Tulburări ale mersului (disfazie)

La om, mersul „biped” regulat este actul motor cel mai complex organizat, care, alături de capacitatea de vorbire, distinge oamenii de predecesorii lor. Mersul se realizează optim numai în condițiile funcționării normale a unui număr mare de sisteme fiziologice. Mersul, ca act motor voluntar, necesită trecerea nestingherită a impulsurilor motorii prin sistemul piramidal, precum și participarea activă a sistemelor de control extrapiramidal și cerebelos, care realizează coordonarea fină a mișcărilor. Măduva spinării și nervii periferici asigură trecerea acestui impuls către mușchii corespunzători. Feedback-ul senzorial de la periferie și orientarea în spațiu prin intermediul sistemelor vizual și vestibular sunt, de asemenea, necesare pentru mersul normal, la fel ca și conservarea structurii mecanice a oaselor, articulațiilor și mușchilor.

Întrucât multe niveluri ale sistemului nervos sunt implicate în realizarea mersului normal, există, în consecință, un număr mare de cauze care pot perturba actul normal al mersului. Unele boli și leziuni ale sistemului nervos sunt însoțite de tulburări de mers caracteristice și chiar patognomonice. Modelul patologic de mers impus de boală șterge diferențele normale de gen și determină unul sau altul tip de disbazie. Prin urmare, observarea atentă a mersului este adesea foarte valoroasă pentru diagnosticul diferențial și trebuie efectuată la începutul examenului neurologic.

În timpul studiului clinic al mersului, pacientul merge cu ochii deschiși și închiși; merge cu fața înainte și înapoi; demonstrează un mers pe flanc și în jurul unui scaun; se examinează mersul pe vârfuri și călcâie; de-a lungul unui pasaj îngust și de-a lungul unei linii; mers lent și rapid; alergare; întoarceri în timpul mersului; urcarea scărilor.

Nu există o clasificare unificată general acceptată a tipurilor de disbazie. În plus, uneori mersul unui pacient este complex, deoarece mai multe dintre tipurile de disbazie enumerate mai jos sunt prezente în același timp. Medicul trebuie să vadă toate componentele care alcătuiesc disbazia și să le descrie separat. Multe tipuri de disbazie sunt însoțite de simptome de afectare a anumitor niveluri ale sistemului nervos, a căror recunoaștere este, de asemenea, importantă pentru diagnostic. Trebuie menționat că mulți pacienți cu o mare varietate de tulburări de mers se plâng de „amețeli”.

Tulburările de mers sunt un sindrom frecvent în rândul populației, în special în rândul persoanelor în vârstă. Până la 15% dintre persoanele de peste 60 de ani prezintă o formă de tulburări de mers și căderi ocazionale. În rândul persoanelor în vârstă, acest procent este chiar mai mare.

Mersul în bolile sistemului musculo-scheletic

Consecințele spondilitei anchilozante și ale altor forme de spondilită, artroza articulațiilor mari, retracțiile tendoanelor la nivelul piciorului, anomaliile congenitale etc. pot duce la diverse tulburări de mers, ale căror cauze nu sunt întotdeauna asociate cu durerea (picior strâmb, deformări precum halux valgus etc.). Diagnosticul necesită consultarea unui ortoped.

Principalele tipuri de tulburări de mers (disbazie)

1. Mers ataxic:
   1. cerebelos;
   2. ștampilare („tabetic”);
   3. cu complex de simptome vestibulare.
2. „Hemiparetic” (tip „înclinat” sau „scurtare triplă”).
3. Paraspastic.
4. Spastico-ataxic.
5. Hipokinetic.
6. Apraxia mersului.
7. Disbazie senilă idiopatică.
8. „Disbazie de îngheț progresivă” idiopatică.
9. Mersul patinatorului în hipotensiunea ortostatică idiopatică.
10. Mersul „peroneal” - pasaj unilateral sau bilateral.
11. Mersul cu hiperextensie a articulației genunchiului.
12. Mersul de „rață”.
13. Mersul cu o lordoză pronunțată în regiunea lombară.
14. Mersul în afecțiunile sistemului musculo-scheletic (anchiloză, artroză, retracții ale tendoanelor etc.).
15. Mers hiperkinetic.
16. Disbazia în retardul mintal.
17. Mersul (și alte abilități psihomotorii) în demența severă.
18. Tulburări psihogene de mers de diferite tipuri.
19. Disbazie de origine mixtă: disbazie complexă sub formă de tulburări de mers pe fondul anumitor combinații de sindroame neurologice: ataxie, sindrom piramidal, apraxie, demență etc.
20. Disbazie iatrogenă (mers instabil sau „beat”) cauzată de intoxicația medicamentoasă.
21. Disbazie cauzată de durere (antalgică).
22. Tulburări paroxistice de mers în epilepsie și diskinezii paroxistice.

Mers ataxic

Mișcările în ataxia cerebeloasă sunt slab proporționale cu caracteristicile suprafeței pe care merge pacientul. Echilibrul este perturbat într-o măsură mai mare sau mai mică, ceea ce duce la mișcări corective care dau mersului un caracter dezordonat-haotic. Caracteristic, în special pentru leziunile vermisului cerebelos, este mersul pe o bază largă ca urmare a instabilității și a clătinării.

Pacientul se clătină adesea nu numai la mers, ci și în picioare sau așezat. Uneori se detectează titubație - un tremor cerebelos caracteristic al jumătății superioare a corpului și al capului. Ca semne însoțitoare, se detectează dismetrie, adiadochokinezie, tremor intențional, instabilitate posturală. Pot fi detectate și alte semne caracteristice (vorbire scanată, nistagmus, hipotonie musculară etc.).

Cauze principale: ataxia cerebeloasă însoțește un număr mare de boli ereditare și dobândite care apar cu afectarea cerebelului și a conexiunilor sale (degenerescențe spinocerebeloase, sindrom de malabsorbție, degenerarea alcoolică a cerebelului, atrofie multisistemică, atrofie cerebeloasă tardivă, ataxii ereditare, APOCA, tumori, degenerarea paraneoplazică a cerebelului și multe alte boli).

Când conductorii simțului muscular profund sunt afectați (cel mai adesea la nivelul coloanelor posterioare), se dezvoltă ataxia senzorială. Este deosebit de pronunțată la mers și se manifestă prin mișcări caracteristice ale picioarelor, care sunt adesea definite ca un mers „de ștanțare” (piciorul este coborât cu forța cu întreaga talpă pe podea); în cazuri extreme, mersul este în general imposibil din cauza pierderii sensibilității profunde, care este ușor de detectat la examinarea simțului musculo-articular. O trăsătură caracteristică a ataxiei senzoriale este corectarea acesteia prin vedere. Aceasta este baza testului Romberg: când ochii sunt închiși, ataxia senzorială crește brusc. Uneori, cu ochii închiși, se detectează pseudoatetoză la brațele întinse înainte.

Principalele motive: ataxia senzorială este caracteristică nu numai leziunilor coloanelor posterioare, ci și altor niveluri de sensibilitate profundă (nerv periferic, rădăcină posterioară, trunchi cerebral etc.). Prin urmare, ataxia senzorială se observă în tabloul unor boli precum polineuropatia („pseudotabes periferic”), mieloza funiculară, tabes dorsal, complicații ale tratamentului cu vincristină; paraproteinemia; sindromul paraneoplazic etc.)

În tulburările vestibulare, ataxia este mai puțin pronunțată și este mai evidentă la nivelul picioarelor (șovăieli la mers și în picioare), în special la amurg. Afectarea severă a sistemului vestibular este însoțită de o imagine detaliată a complexului de simptome vestibulare (amețeli sistemice, nistagmus spontan, ataxie vestibulară, tulburări autonome). Tulburările vestibulare ușoare (vestibulopatie) se manifestă doar prin intoleranță la încărcăturile vestibulare, care însoțește adesea tulburările nevrotice. În cazul ataxiei vestibulare, nu există semne cerebeloase și tulburări ale simțului musculo-articular.

Cauze principale: complexul de simptome vestibulare este tipic pentru afectarea conductorilor vestibulari la orice nivel (dopuri de cerumen în canalul auditiv extern, labirintită, boala Meniere, neurom acustic, scleroză multiplă, leziuni degenerative ale trunchiului cerebral, siringobulbie, boli vasculare, intoxicații, inclusiv cele induse de medicamente, traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie etc.). O vestibulopatie particulară însoțește de obicei afecțiunile nevrotice cronice psihogene. Pentru diagnostic, este important să se analizeze plângerile de amețeli și manifestările neurologice însoțitoare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mersul „hemiparetic”

Mersul hemiparetic se manifestă prin extensia și circumducția piciorului (brațul este îndoit la cot) sub forma unui mers „înclinat”. Piciorul paretic este expus greutății corpului în timpul mersului pentru o perioadă mai scurtă decât piciorul sănătos. Se observă circumducția (mișcarea circulară a piciorului): piciorul este extins la articulația genunchiului cu o ușoară flexie plantară a piciorului și efectuează o mișcare circulară spre exterior, în timp ce corpul deviază ușor în direcția opusă; brațul homolateral își pierde o parte din funcții: este îndoit la toate articulațiile și apăsat pe corp. Dacă se folosește un baston în timpul mersului, acesta este folosit pe partea sănătoasă a corpului (pentru care pacientul se apleacă și își transferă greutatea pe acesta). Cu fiecare pas, pacientul ridică pelvisul pentru a ridica piciorul îndreptat de pe podea și îl deplasează cu dificultate înainte. Mai rar, mersul este perturbat de tipul „triplă scurtare” (flexie în trei articulații ale piciorului) cu o ridicare și coborâre caracteristică a pelvisului pe partea paralizată cu fiecare pas. Simptome asociate: slăbiciune la nivelul membrelor afectate, hiperreflexie, semne patologice ale piciorului.

Principalele motive: mersul hemiparetic apare în cadrul diferitelor leziuni organice ale creierului și măduvei spinării, cum ar fi accidentele vasculare cerebrale de diverse origini, encefalita, abcesele cerebrale, traumatismele (inclusiv traumatismele la naștere), procesele toxice, demielinizante și degenerative-atrofice (inclusiv ereditare), tumorile, paraziții creierului și măduvei spinării, ceea ce duce la hemipareză spastică.

Mersul paraspastic

Picioarele sunt de obicei îndreptate la genunchi și glezne. Mersul este lent, picioarele se „foarfecă” pe podea (tălpile pantofilor se uzează corespunzător), uneori se mișcă ca o foarfecă odată cu încrucișarea lor (datorită tonusului crescut al mușchilor adductori ai coapsei), pe degete și cu o ușoară răsucire a degetelor (degete „de porumbel”). Acest tip de tulburare de mers este de obicei cauzat de leziuni bilaterale mai mult sau mai puțin simetrice ale tracturilor piramidale la orice nivel.

Cauze principale: Mersul paraspastic este cel mai adesea observat în următoarele circumstanțe:

• Scleroză multiplă (mers spastico-ataxic caracteristic)
• Stare lacunară (la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială sau alți factori de risc pentru boli vasculare; adesea precedată de episoade de accidente vasculare cerebrale ischemice minore, însoțite de simptome pseudobulbare cu tulburări de vorbire și reflexe pronunțate de automatism oral, mers cu pași mici, semne piramidale).
• După leziuni ale măduvei spinării (istoric, nivelul tulburărilor senzoriale, tulburări urinare). Boala Little (o formă specială de paralizie cerebrală; simptomele bolii sunt prezente de la naștere, există o întârziere în dezvoltarea motorie, dar dezvoltare intelectuală normală; adesea doar afectarea selectivă a membrelor, în special a celor inferioare, cu mișcări de tip foarfecă cu încrucișare a picioarelor în timpul mersului). Paralizie spinală spastică familială (boală ereditară lent progresivă, simptomele apar adesea în a treia decadă de viață). În mielopatia cervicală la vârstnici, compresia mecanică și insuficiența vasculară a măduvei spinării cervicale provoacă adesea un mers paraspastic (sau spastico-ataxic).

Ca urmare a unor afecțiuni rare, parțial reversibile, cum ar fi hipertiroidismul, anastomoza portocavă, latirismul, boala coloanei posterioare (în deficitul de vitamina B12 sau ca sindrom paraneoplazic), adrenoleucodistrofia.

Mersul paraspastic intermitent este rar observat în tabloul „claudicației intermitente a măduvei spinării”.

Mersul paraspastic este uneori imitat de distonia extremităților inferioare (în special în așa-numita distonie dopa-responsivă), ceea ce necesită un diagnostic diferențial sindromic.

Mersul spastico-ataxic

În această tulburare de mers, mersului paraspastic caracteristic i se adaugă o componentă ataxică evidentă: mișcări corporale dezechilibrate, ușoară hiperextensie în articulația genunchiului, instabilitate. Această imagine este caracteristică, aproape patognomonică, pentru scleroza multiplă.

Cauze principale: poate fi observată și în degenerarea combinată subacută a măduvei spinării (mieloză funiculară), boala Friedreich și alte boli care implică tractul cerebelos și piramidal.

Mersul hipokinetic

Acest tip de mers se caracterizează prin mișcări lente, constrânse ale picioarelor, cu o scădere sau absență a mișcărilor asociate ale brațelor și o postură tensionată; dificultăți la inițierea mersului, scurtarea pasului, „târâre”, întoarceri dificile, bătăi de picior pe loc înainte de a începe mișcarea și, uneori, fenomene de „pulsație”.

Cei mai frecvenți factori etiologici pentru acest tip de mers includ:

1. Sindroame extrapiramidale hipokinetico-hipertonice, în special sindromul parkinsonian (în care se observă o ușoară postură flexoare; nu există mișcări coordonate ale brațelor în timpul mersului; se observă, de asemenea, rigiditate, o față asemănătoare unei măști, vorbire monotonă liniștită și alte manifestări de hipokinezie, tremor de repaus, fenomenul roții dințate; mersul este lent, „șchiopătant”, rigid, cu un pas scurtat; fenomenele „pulsive” sunt posibile în timpul mersului).
2. Alte sindroame hipokinetice extrapiramidale și mixte includ paralizia supranucleară progresivă, atrofia olivo-ponto-cerebeloasă, sindromul Shy-Drager, degenerarea stria-nigrală (sindroame Parkinsonism-plus), boala Binswanger și parkinsonismul vascular al părții inferioare a corpului. În starea lacunară, poate exista și un mers „marș a mic” (pași mici, scurți, neregulați) pe fondul paraliziei pseudobulbare cu tulburări de deglutiție, tulburări de vorbire și motilitate asemănătoare bolii Parkinson. „Marș a mic” poate fi observat și în imaginea hidrocefaliei normotensive.
3. Sindromul akinetico-rigid și mersul corespunzător sunt posibile în cazul bolii Pick, degenerescenței corticobazale, bolii Creutzfeldt-Jakob, hidrocefaliei, tumorii lobului frontal, bolii Huntington juvenile, bolii Wilson-Konovalov, encefalopatiei posthipoxice, neurosifilisului și altor boli mai rare.

La pacienții tineri, distonia de torsiune poate debuta uneori cu un mers neobișnuit de tensionat și constrâns din cauza hipertonicității distonice a membrelor inferioare.

Sindromul activității musculare constante (sindromul Isaac) este cel mai adesea observat la pacienții tineri. Tensiunea neobișnuită a tuturor mușchilor (în principal distali), inclusiv ai antagoniștilor, blochează mersul, precum și toate celelalte mișcări (mersul armadillo)

Depresia și catatonia pot fi însoțite de mers hipokinetic.

Apraxia mersului

Apraxia mersului este caracterizată prin pierderea sau reducerea capacității de a utiliza corect picioarele în actul mersului, în absența manifestărilor senzoriale, cerebeloase și paretice. Acest tip de mers apare la pacienții cu leziuni cerebrale extinse, în special la nivelul lobilor frontali. Pacientul nu poate imita unele mișcări ale picioarelor, deși anumite mișcări automate sunt păstrate. Capacitatea de a compune constant mișcări în timpul mersului „biped” este redusă. Acest tip de mers este adesea însoțit de perseveranțe, hipokinezie, rigiditate și, uneori, slăbiciune, precum și demență sau incontinență urinară.

O variantă a apraxiei de mers este așa-numita apraxie axială în boala Parkinson și parkinsonismul vascular; disbazia în hidrocefalia normotensivă și alte boli care implică conexiunile fronto-subcorticale. De asemenea, a fost descris un sindrom de apraxie izolată a mersului.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Disbazie senilă idiopatică

Această formă de disbazie („mersul vârstnic”, „mersul senil”) se manifestă printr-un pas lent ușor scurtat, instabilitate posturală ușoară, o scădere a mișcărilor asociate ale brațelor în absența oricăror alte tulburări neurologice la persoanele în vârstă și în vârstă. Această disbazie are la bază un complex de factori: deficite senzoriale multiple, modificări legate de vârstă ale articulațiilor și coloanei vertebrale, deteriorarea funcțiilor vestibulare și posturale etc.

„Disbazie de îngheț” idiopatică progresivă

„Disbazia de îngheț” se observă de obicei în tabloul bolii Parkinson; mai rar apare în afecțiuni cu infarct multiplu (lacunar), atrofie multisistemică și hidrocefalie normotensivă. Cu toate acestea, au fost descriși pacienți vârstnici la care „disbazia de îngheț” este singura manifestare neurologică. Gradul de „îngheț” variază de la blocaje motorii bruște în timpul mersului până la incapacitatea totală de a începe mersul. Analizele biochimice ale sângelui și lichidului cefalorahidian, precum și tomografia computerizată și rezonanța magnetică (CT) prezintă un tablou normal, cu excepția unei atrofii corticale ușoare în unele cazuri.

Mersul patinatorului în hipotensiunea ortostatică idiopatică

Acest mers este observat și în sindromul Shy-Drager, în care insuficiența autonomă periferică (în principal hipotensiune ortostatică) devine una dintre principalele manifestări clinice. Combinația dintre simptomele parkinsonismului, semnele piramidale și cerebeloase afectează caracteristicile mersului acestor pacienți. În absența ataxiei cerebeloase și a parkinsonismului pronunțat, pacienții încearcă să își adapteze mersul și postura corporală la modificările ortostatice ale hemodinamicii. Se mișcă cu pași largi, ușor laterali, rapizi, pe genunchii ușor îndoiți, înclinându-și trunchiul înainte și coborând capul („poziția patinatorului”).

Mersul „peroneal”

Mersul peronier este un mers în step unilateral (mai frecvent) sau bilateral. Mersul în step se dezvoltă odată cu așa-numitul picior căzut și este cauzat de slăbiciunea sau paralizia dorsiflexiei (dorsiflexiei) piciorului și/sau degetelor de la picioare. Pacientul fie a „târât” piciorul în timp ce mergea, fie, încercând să compenseze piciorul căzut, l-a ridicat cât mai sus posibil pentru a-l ridica de pe podea. Astfel, există o flexie crescută a articulațiilor șoldului și genunchiului; piciorul este aruncat înainte și coborât pe călcâi sau pe întregul picior cu un sunet caracteristic de plesnire. Faza de susținere a mersului este scurtată. Pacientul nu poate sta pe călcâie, dar poate sta în picioare și merge pe degetele de la picioare.

Cea mai frecventă cauză a parezei unilaterale a extensorilor piciorului este disfuncția nervului peronier (neuropatie de compresie), plexopatia lombară și, rareori, afectarea rădăcinilor L4 și în special L5, ca în cazul herniei de disc intervertebral („paralizie vertebrală peronieră”). Pareza bilaterală a extensorilor piciorului cu „stepage” bilateral este adesea observată în polineuropatie (se observă parestezii, tulburări senzoriale de tip ciorap, absența sau scăderea reflexelor achiliene), în atrofia musculară peroneală Charcot-Marie-Tooth - o boală ereditară de trei tipuri (arcul înalt al piciorului, atrofia mușchilor gambei („picioare de barză”), absența reflexelor achiliene, tulburări senzoriale minore sau absente), în atrofia musculară spinală - (în care pareza este însoțită de atrofia altor mușchi, progresie lentă, fasciculații, absența tulburărilor senzoriale) și în unele miopatii distale (sindroame scapuloperoneale), în special în miotonia distrofică Steinert-strong atten-Gibb.

O imagine similară a tulburărilor de mers se dezvoltă atunci când ambele ramuri distale ale nervului sciatic sunt afectate („picior căzător”).

Mersul cu hiperextensie a articulației genunchiului

Mersul cu hiperextensie unilaterală sau bilaterală a articulației genunchiului se observă cu paralizia extensorilor genunchiului. Paralizia extensorilor genunchiului (cvadriceps femural) duce la hiperextensie la plasarea greutății pe picior. Când slăbiciunea este bilaterală, ambele picioare sunt hiperextinse la nivelul articulațiilor genunchiului în timpul mersului; în caz contrar, schimbarea greutății de pe un picior pe altul poate provoca modificări ale articulațiilor genunchiului. Coborârea scărilor începe cu piciorul paretic.

Cauzele parezei unilaterale includ leziunile nervului femural (pierderea reflexului genunchiului, tulburări senzoriale în zona de inervație a mușchiului safen) și leziunile plexului lombar (simptome similare cu cele ale leziunii nervului femural, dar sunt implicați și mușchii abductor și iliopsoas). Cea mai frecventă cauză a parezei bilaterale este miopatia, în special distrofia musculară Duchenne progresivă la băieți și polimiozita.

Mersul de „rață”

Pareza (sau insuficiența mecanică) a abductorilor șoldului, adică ai abductorilor șoldului (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) are ca rezultat incapacitatea de a menține pelvisul orizontal față de piciorul care susține greutatea. Dacă insuficiența este doar parțială, atunci hiperextensia trunchiului spre piciorul de susținere poate fi suficientă pentru a deplasa centrul de greutate și a preveni înclinarea pelviană. Aceasta este așa-numita șchiopătare Duchenne, iar atunci când există tulburări bilaterale, aceasta are ca rezultat un mers „clătinat” neobișnuit (pacientul pare să se clătine de pe un picior pe altul, un mers „de rață”). Cu paralizia completă a abductorilor șoldului, deplasarea centrului de greutate descrisă mai sus nu mai este suficientă, ceea ce are ca rezultat înclinarea pelviană cu fiecare pas în direcția mișcării piciorului - așa-numita șchiopătare Trendelenburg.

Pareza sau insuficiența unilaterală a abductorilor șoldului poate fi cauzată de deteriorarea nervului fesier superior, uneori ca urmare a unei injecții intramusculare. Chiar și în poziție de decubit ventral, se constată o forță insuficientă pentru abducția externă a piciorului afectat, dar nu există tulburări senzoriale. O astfel de insuficiență se întâlnește în luxația unilaterală congenitală sau posttraumatică de șold sau în leziunile postoperatorii (protetice) ale abductorilor șoldului. Pareza (sau insuficiența) bilaterală este de obicei o consecință a miopatiei, în special a distrofiei musculare progresive sau a luxației congenitale bilaterale de șold.

[ 10 ], [ 11 ]

Mersul cu o lordoză pronunțată în regiunea lombară

Dacă sunt implicați extensorii șoldului, în special m. gluteus maximus, atunci urcatul scărilor devine posibil numai dacă se începe cu piciorul sănătos, dar la coborârea scărilor, piciorul afectat este primul. Mersul pe o suprafață plană este de obicei afectat doar de slăbiciunea bilaterală a m. gluteus maximus; acești pacienți merg cu pelvisul înclinat ventral și cu lordoză lombară crescută. În cazul parezei unilaterale a m. gluteus maximus, abducția piciorului afectat înapoi este imposibilă, chiar și în poziția de pronație.

Cauza este întotdeauna (rareori) o leziune a nervului fesier inferior, de exemplu din cauza unei injecții intramusculare. Pareza bilaterală a m. gluteus maximus se întâlnește cel mai adesea în forma progresivă de distrofie musculară a centurii pelvine și în forma Duchenne.

Ocazional, în literatura de specialitate este menționat așa-numitul sindrom de rigiditate femuro-lombară în extensie, care se manifestă prin tulburări reflexe ale tonusului muscular la nivelul extensorilor spatelui și picioarelor. În poziție verticală, pacientul prezintă o lordoză fixă, ușoară, uneori cu curbură laterală. Principalul simptom este „scândura” sau „scutul”: în decubit dorsal, cu ridicarea pasivă a ambelor picioare întinse, pacientul nu se flexează în articulațiile șoldului. Mersul, care este de natură sacadată, este însoțit de cifoză toracică compensatorie și o înclinare înainte a capului în prezența rigidității mușchilor extensori cervicali. Sindromul durerii nu este principalul în tabloul clinic și este adesea vag și avortat. O cauză frecventă a sindromului este fixarea sacului dural și a filetului terminal printr-un proces cicatricial-adeziv în combinație cu osteocondroză pe fondul displaziei coloanei lombare sau cu o tumoră spinală la nivel cervical, toracic sau lombar. Regresia simptomelor apare după mobilizarea chirurgicală a sacului dural.

Mersul hiperkinetic

Mersul hiperkinetic se observă în diferite tipuri de hiperkinezie. Acestea includ boli precum coreea Sydenham, coreea Huntington, distonia generalizată de torsiune (mersul de cămilă), sindroamele distonice axiale, distonia pseudoexpresivă și distonia piciorului. Cauzele mai puțin frecvente ale tulburărilor de mers includ mioclonia, tremorul trunchial, tremorul ortostatic, sindromul Tourette și diskinezia tardivă. În aceste afecțiuni, mișcările necesare pentru mersul normal sunt întrerupte brusc de mișcări involuntare, dezordonate. Se dezvoltă un mers ciudat sau „dansant”. (Un astfel de mers în coreea Huntington arată uneori atât de ciudat încât poate semăna cu disbazia psihogenă). Pacienții trebuie să lupte constant cu aceste tulburări pentru a se mișca cu un scop.

Tulburări de mers în retardul mintal

Acest tip de disbazie este o problemă care nu a fost încă suficient studiată. Statul în picioare stângaci cu capul excesiv îndoit sau îndreptat, o poziție ciudată a brațelor sau picioarelor, mișcări stângace sau ciudate - toate acestea se întâlnesc adesea la copiii cu retard mintal. În același timp, nu există tulburări de propriocepție, precum și simptome cerebeloase, piramidale și extrapiramidale. Multe abilități motorii care se dezvoltă în copilărie sunt dependente de vârstă. Se pare că abilitățile motorii neobișnuite, inclusiv mersul la copiii cu retard mintal, sunt asociate cu o întârziere în maturarea sferei psihomotorii. Este necesar să se excludă afecțiunile comorbide cu retard mintal: paralizie cerebrală, autism, epilepsie etc.

Mersul (și alte abilități psihomotorii) în demența severă

Disbazia în demență reflectă colapsul total al capacității de acțiune organizată, cu scop și adecvată. Acești pacienți încep să atragă atenția asupra lor prin abilitățile lor motorii dezorganizate: pacientul stă într-o poziție incomodă, bate din picioare, se învârte, fiind incapabil să meargă intenționat, să se așeze și să gesticuleze adecvat (prăbușirea „limbajului corpului”). Mișcările agitate, haotice ies în evidență; pacientul pare neajutorat și confuz.

Mersul se poate modifica semnificativ în psihoze, în special în schizofrenie (abilități motorii de tip „transport”, mișcări circulare, bătăi de picior și alte stereotipuri la nivelul picioarelor și brațelor în timpul mersului) și în tulburările obsesiv-compulsive (ritualuri în timpul mersului).

Tulburări psihogene de mers de diferite tipuri

Există tulburări de mers, adesea asemănătoare cu cele descrise mai sus, dar care se dezvoltă (cel mai adesea) în absența unor leziuni organice actuale ale sistemului nervos. Tulburările de mers psihogene încep adesea acut și sunt provocate de o situație emoțională. Sunt variabile în manifestările lor. Pot fi însoțite de agorafobie. Prevalența la femei este caracteristică.

Acest mers pare adesea ciudat și este dificil de descris. Cu toate acestea, o analiză atentă nu ne permite să-l clasificăm drept un exemplu cunoscut al tipurilor de disbazie menționate mai sus. Adesea, mersul este foarte pitoresc, expresiv sau extrem de neobișnuit. Uneori este dominat de imaginea căderii (astazie-abazie). Întregul corp al pacientului reflectă un apel dramatic de ajutor. În timpul acestor mișcări grotești, necoordonate, se pare că pacienții își pierd periodic echilibrul. Cu toate acestea, sunt întotdeauna capabili să se mențină și să evite căderea din orice poziție incomodă. Când pacientul se află în public, mersul său poate chiar să capete trăsături acrobatice. Există, de asemenea, elemente destul de caracteristice disbaziei psihogene. De exemplu, pacientul, demonstrând ataxie, merge adesea, „împletind o împletitură” cu picioarele sau, prezentând pareze, „trăgând” piciorul, „trăgându-l” de-a lungul podelei (uneori atingând podeaua cu dosul degetului mare și al labei piciorului). Dar mersul psihogen poate uneori să semene exterior cu mersul în hemipareză, parapareză, boli cerebeloase și chiar parkinsonism.

De regulă, există și alte manifestări de conversie, extrem de importante pentru diagnostic, și semne neurologice false (hiperreflexie, simptom pseudo-Babinski, pseudo-ataxie etc.). Simptomele clinice trebuie evaluate cuprinzător; este foarte important să se discute în detaliu, în fiecare astfel de caz, probabilitatea unor tulburări distonice, cerebeloase sau vestibulare reale de mers. Toate acestea pot provoca uneori modificări haotice ale mersului, fără semne suficient de clare ale unei boli organice. Tulburările distonice de mers pot semăna mai des cu tulburările psihogene. Sunt cunoscute multe tipuri de disbazie psihogenă și chiar au fost propuse clasificări ale acestora. Diagnosticul tulburărilor de mișcare psihogene trebuie întotdeauna supus regulii diagnosticului lor pozitiv și excluderii unei boli organice. Este util să se implice teste speciale (testul Hoover, slăbiciunea mușchiului sternocleidomastoidian etc.). Diagnosticul este confirmat prin efectul placebo sau prin psihoterapie. Diagnosticul clinic al acestui tip de disbazie necesită adesea o experiență clinică specială.

Tulburările psihogene de mers sunt rareori observate la copii și vârstnici.

Disbazie de origine mixtă

Se întâlnesc adesea cazuri de disbazie complexă pe fondul anumitor combinații de sindroame neurologice (ataxie, sindrom piramidal, apraxie, demență etc.). Printre astfel de boli se numără paralizia cerebrală, atrofia multisistemică, boala Wilson-Konovalov, paralizia supranucleară progresivă, encefalopatiile toxice, unele degenerescențe spinocerebeloase și altele. La acești pacienți, mersul prezintă caracteristici ale mai multor sindroame neurologice în același timp și este necesară o analiză clinică atentă în fiecare caz individual pentru a evalua contribuția fiecăruia dintre ele la manifestările disbaziei.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Disbazie iatrogenă

Disbazia iatrogenă se observă în timpul intoxicației medicamentoase și este adesea de natură ataxică („beată”), în principal din cauza tulburărilor vestibulare sau (mai rar) cerebeloase.

Uneori, o astfel de disbazie este însoțită de amețeli și nistagmus. Cel mai adesea (dar nu exclusiv) disbazia este cauzată de medicamente psihotrope și anticonvulsivante (în special difenină).

Disbazie cauzată de durere (antalgică)

Când durerea apare în timpul mersului, pacientul încearcă să o evite modificând sau scurtând faza cea mai dureroasă a mersului. Când durerea este unilaterală, piciorul afectat suportă greutatea pentru o perioadă mai scurtă. Durerea poate apărea într-un anumit punct al fiecărui pas, dar poate fi prezentă pe tot parcursul mersului sau poate scădea treptat odată cu continuarea mersului. Tulburările de mers cauzate de durerea de picior se manifestă cel mai adesea extern ca o „claudicație”.

Claudicația intermitentă este un termen folosit pentru a descrie durerea care apare doar la mersul pe o anumită distanță. În acest caz, durerea se datorează insuficienței arteriale. Această durere apare regulat la mersul pe jos după o anumită distanță, crește treptat în intensitate și apare pe distanțe mai scurte în timp; apare mai devreme dacă pacientul urcă un deal sau merge repede. Durerea obligă pacientul să se oprească, dar dispare după o scurtă perioadă de repaus dacă pacientul rămâne în picioare. Durerea este cel mai adesea localizată la nivelul gambei. Cauza tipică este stenoza sau ocluzia vaselor de sânge din coapsa superioară (istoric tipic, factori de risc vascular, puls absent la picior, sufluri peste vasele de sânge proximale, nicio altă cauză de durere, uneori tulburări senzoriale, cum ar fi purtarea de șosete). În astfel de circumstanțe, se poate observa suplimentar durere la nivelul perineului sau coapsei, cauzată de ocluzia arterelor pelvine; o astfel de durere trebuie diferențiată de sciatică sau de un proces care afectează cauda equina.

Claudicația intermitentă cu leziuni ale caudae equina (caudogenă) este un termen folosit pentru a descrie durerea cauzată de compresia rădăcinilor observată după mersul pe diferite distanțe, în special la coborârea unei pante. Durerea este o consecință a compresiei rădăcinilor caudae equina în canalul spinal îngust la nivel lombar, când adăugarea modificărilor spondilotice provoacă o îngustare și mai mare a canalului (stenoza canalului). Prin urmare, acest tip de durere este cel mai adesea întâlnit la pacienții vârstnici, în special la bărbați, dar poate apărea și la tineri. Pe baza patogenezei acestui tip de durere, afecțiunile observate sunt de obicei bilaterale, de natură radiculară, predominant în perineul posterior, coapsa superioară și gamba inferioară. Pacienții se plâng, de asemenea, de dureri de spate și dureri la strănut (simptom Naffziger). Durerea în timpul mersului obligă pacientul să se oprească, dar de obicei nu dispare complet dacă pacientul stă în picioare. Ameliorarea apare la schimbarea poziției coloanei vertebrale, de exemplu, când se așează, se apleacă brusc înainte sau chiar se ghemuiește. Natura radiculară a afecțiunii devine deosebit de evidentă dacă există o durere puțânătoare. În acest caz, nu există boli vasculare; radiografia relevă o scădere a dimensiunii sagitale a canalului spinal în regiunea lombară; mielografia arată o încălcare a trecerii contrastului la mai multe niveluri. Diagnosticul diferențial este de obicei posibil, ținând cont de localizarea caracteristică a durerii și de alte caracteristici.

Durerea în regiunea lombară la mers poate fi o manifestare a spondilozei sau a bolii discului intervertebral (istoric de dureri dorsale acute care iradiază de-a lungul nervului sciatic, uneori absența reflexelor achiliene și pareze ale mușchilor inervați de acest nerv). Durerea poate fi o consecință a spondilolistezei (luxație parțială și „alunecare” a segmentelor lombosacrale). Poate fi cauzată de spondilita anchilozantă (boala Bechterew) etc. Examinarea cu raze X a coloanei lombare sau RMN-ul clarifică adesea diagnosticul. Durerea datorată spondilozei și bolii discului intervertebral crește adesea odată cu statul prelungit pe scaun sau o poziție inconfortabilă, dar poate scădea sau chiar dispărea odată cu mersul pe jos.

Durerea în zona șoldului și a inghinală este de obicei rezultatul artrozei șoldului. Primii pași provoacă o creștere bruscă a durerii, care scade treptat odată cu mersul continuu. Rareori, apare iradierea pseudoradiculară a durerii de-a lungul piciorului, o încălcare a rotației interne a șoldului, provocând durere, o senzație de presiune profundă în triunghiul femural. Când se folosește un baston în timpul mersului, acesta este plasat pe partea opusă durerii pentru a transfera greutatea corpului pe partea sănătoasă.

Uneori, în timpul mersului sau după o stat în picioare prelungită, se poate observa durere în zona inghinală, asociată cu deteriorarea nervului ilioinghinal. Aceasta din urmă este rareori spontană și este mai des asociată cu intervenții chirurgicale (lumbotomie, apendicectomie), în care trunchiul nervos este lezat sau iritat prin compresie. Această cauză este confirmată de antecedentele manipulărilor chirurgicale, ameliorarea la flexia șoldului, durerea cea mai severă în zona la două lățimi de degete medial de spina iliacă antero-superioară, tulburări senzoriale în regiunea iliacă și în zona scrotului sau a labiilor mari.

O durere arzătoare de-a lungul suprafeței exterioare a coapsei este caracteristică meralgiei parestetice, care rareori duce la o modificare a mersului.

Durerea locală în zona oaselor tubulare lungi, care apare la mers, ar trebui să ridice suspiciunea unei tumori locale, a osteoporozei, a bolii Paget, a fracturilor patologice etc. Majoritatea acestor afecțiuni, care pot fi detectate prin palpare (durere la palpare) sau radiografie, sunt caracterizate și prin dureri de spate. Durerea de-a lungul suprafeței anterioare a tibiei poate apărea în timpul sau după mersul prelungit sau alte tensiuni excesive în mușchii tibiei, precum și după ocluzia acută a vaselor piciorului, după intervenții chirurgicale la membrul inferior. Durerea este o manifestare a insuficienței arteriale a mușchilor regiunii anterioare a gambei, cunoscută sub numele de sindrom arteriopatic tibial anterior (umflare dureroasă crescândă pronunțată; durere din compresia părților anterioare ale gambei; dispariția pulsației în artera dorsală a piciorului; lipsa sensibilității pe dosul piciorului în zona de inervație a ramurii profunde a nervului peronier; pareza mușchilor extensori ai degetelor și a extensorului scurt al degetului mare de la picior), care este o variantă a sindromului patului muscular.

Durerea la nivelul piciorului și al degetelor de la picioare este deosebit de frecventă. Majoritatea cazurilor sunt cauzate de deformări ale piciorului, cum ar fi picioarele plate sau late. Astfel de dureri apar de obicei după mers, după statul în picioare în pantofi cu talpă tare sau după transportul de obiecte grele. Chiar și după un mers scurt, un pinten calcaneu poate provoca dureri la călcâi și o sensibilitate crescută la presiunea pe suprafața plantară a călcâiului. Tendinita achiliană cronică se manifestă, pe lângă durerea locală, printr-o îngroșare palpabilă a tendonului. Durerea în partea din față a piciorului se observă în metatarsalgia Morton. Cauza este un pseudoneurom al nervului interdigital. La început, durerea apare numai după mers lung, dar ulterior poate apărea după episoade scurte de mers și chiar în repaus (durerea este localizată distal între capetele oaselor metatarsiene III-IV sau IV-V; apare și la compresia sau deplasarea capetelor oaselor metatarsiene unul față de celălalt; lipsa sensibilității pe suprafețele de contact ale degetelor de la picioare; dispariția durerii după anestezia locală în spațiul intertarsian proximal).

O durere destul de intensă pe suprafața plantară a piciorului, care obligă la oprirea mersului, poate fi observată în cazul sindromului de tunel tarsian (de obicei, cu o luxație sau fractură a gleznei, durerea apare în spatele maleolei mediale, parestezii sau pierderea sensibilității pe suprafața plantară a piciorului, piele uscată și subțire, lipsa transpirației la nivelul tălpii, incapacitatea de abducere a degetelor de la picioare în comparație cu celălalt picior). Durerea viscerală bruscă (angină pectorală, durere cu urolitiază etc.) poate afecta mersul, îl poate modifica semnificativ și chiar poate provoca oprirea mersului.

[ 15 ]

Tulburări paroxistice de mers

Disbazia periodică poate fi observată în epilepsie, diskinezie paroxistică, ataxie periodică, precum și în pseudo-convulsii, hiperekplexie și hiperventilație psihogenă.

Unele automatisme epileptice includ nu doar gesticulația și anumite acțiuni, ci și mersul pe jos. Mai mult, există și forme de crize epileptice care sunt provocate doar de mers. Aceste crize seamănă uneori cu diskinezia paroxistică sau apraxia de mers.

Diskineziile paroxistice care încep în timpul mersului pot provoca disbazie, oprire, căderea pacientului sau mișcări suplimentare (forțate și compensatorii) pe fondul mersului continuu.

Ataxia periodică provoacă disbazie cerebeloasă periodică.

Hiperventilația psihogenă adesea nu numai că provoacă stări lipotimice și leșin, dar provoacă și convulsii tetanice sau tulburări de mișcare demonstrative, inclusiv disbazie psihogenă periodică.

Hiperekplexia poate provoca tulburări de mers și, în cazuri severe, căderi.

Miastenia gravis este uneori cauza slăbiciunii periodice a picioarelor și a disbaziei.

Teste de diagnostic pentru tulburările de mers

Un număr mare de boli care pot duce la disbazie necesită o gamă largă de teste diagnostice, în care examenul neurologic clinic este de importanță primordială. Acestea utilizează CT și RMN; mielografie; potențiale evocate de diferite modalități, inclusiv potențial motor evocat, stabilografie, EMG; biopsie musculară și a nervilor periferici; examinare a lichidului cefalorahidian; screening pentru tulburări metabolice și identificarea toxinelor și otrăvurilor; examen psihologic; uneori este importantă consultarea cu un oftalmolog, otorinolaringolog sau endocrinolog. Alte teste diverse sunt, de asemenea, utilizate după indicații, inclusiv metode speciale pentru studierea mersului.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]