Hipertensiunea portală - Tratament

Tratamentul hipertensiunii portale implică identificarea și eliminarea cauzei bolii. Aceasta poate fi mai gravă decât hipertensiunea portală. De exemplu, carcinomul hepatocelular care invadează vena portă este o contraindicație pentru terapia activă a varicelor esofagiene sângerânde. Dacă sângerarea din varice se datorează trombozei venei porte în eritremie, înainte de orice tratament chirurgical, numărul de trombocite este redus prin prelevare de sânge sau administrarea de citostatice; pot fi necesare anticoagulante.

Tratamentul preventiv al varicelor nu este indicat. Ruptura acestor vene poate să nu aibă loc, deoarece în timp se dezvoltă vene colaterale.

În tromboza acută a venei porte, trombul are de obicei timp să se organizeze până la începerea tratamentului, așadar terapia anticoagulantă este inadecvată. Cu un diagnostic la timp, prescrierea de anticoagulante poate preveni continuarea trombozei.

Cu un tratament adecvat, inclusiv transfuzii de sânge, copiii supraviețuiesc de obicei sângerărilor. Trebuie luate măsuri de precauție pentru a se asigura că sângele transfuzat este compatibil și, dacă este posibil, venele periferice trebuie conservate. Aspirina trebuie evitată. Infecția tractului respirator superior trebuie tratată riguros, deoarece aceasta contribuie la sângerare.

Poate fi necesară administrarea de somatostatină și uneori utilizarea unui cateter Sengstaken-Blakemore.

Scleroterapia endoscopică este principala metodă de terapie de urgență.

În caz de sângerare semnificativă sau recurentă, scleroterapia poate fi utilizată ca măsură întârziată. Din păcate, nu este aplicabilă varicelor mari ale fundului de stomac, astfel încât gastropatia congestivă persistă la acești pacienți.

Intervenția chirurgicală pentru reducerea presiunii în vena portă nu este de obicei posibilă deoarece nu există vene potrivite pentru bypass. Chiar și venele care apar normale pe venografii sunt nepotrivite, în principal din cauza trombozei. La copii, venele sunt foarte mici și dificil de anastomizat. Prezența multor colaterale mici complică, de asemenea, operația.

Rezultatele tuturor tipurilor de intervenții chirurgicale sunt extrem de nesatisfăcătoare. Cea mai puțin reușită este splenectomia, după care se observă cel mai mare procent de complicații. Cele mai favorabile rezultate se obțin prin șuntare (portocavă, mezentericocavă, splenorenal), dar de obicei nu este posibilă efectuarea acesteia.

Dacă, în ciuda transfuziilor masive de sânge, pierderea de sânge progresează, poate fi necesară transecția esofagului și apoi restaurarea acestuia cu un stapler. Această metodă nu oprește sângerarea din varicele gastrice. În plus, incidența complicațiilor postoperatorii este semnificativă. TIPS nu este de obicei posibilă.

Sângerare din varice esofagiene

Prezicerea decalajului

În decurs de 2 ani de la detectarea cirozei hepatice, sângerarea din varicele esofagiene apare la 35% dintre pacienți; 50% dintre pacienți decedează în timpul primului episod de sângerare.

Există o corelație clară între dimensiunea varicelor vizibile în timpul endoscopiei și probabilitatea sângerării. Presiunea din interiorul varicelor nu este atât de importantă, deși se știe că pentru ca varicele să se formeze și să apară sângerări, presiunea din vena portă trebuie să fie mai mare de 12 mm Hg.

Un factor important care indică o probabilitate ridicată de sângerare sunt petele roșii care pot fi observate în timpul endoscopiei.

Pentru a evalua funcția hepatocitelor în ciroză, se utilizează sistemul de criterii Child, care include 3 grupe - A, B, C. În funcție de gradul de disfuncție hepatocitară, pacienții sunt repartizați într-unul dintre grupuri. Grupa Child este cel mai important indicator pentru evaluarea probabilității de sângerare. În plus, această grupă se corelează cu dimensiunea varicelor, prezența petelor roșii în timpul endoscopiei și eficacitatea tratamentului.

Trei parametri - dimensiunea varicelor, prezența petelor roșii și funcția celulelor hepatice - permit cea mai fiabilă predicție a sângerării.

În ciroza alcoolică, riscul de sângerare este cel mai mare.

Probabilitatea sângerării poate fi prezisă folosind ecografia Doppler. În acest caz, se evaluează viteza fluxului sanguin în vena portă, diametrul acesteia, dimensiunea splinei și prezența colateralelor. Cu valori ridicate ale indicelui de congestie (raportul dintre aria venei porte și cantitatea de flux sanguin din aceasta), probabilitatea sângerării precoce este mare.

Prevenirea sângerărilor

Este necesar să se încerce îmbunătățirea funcției hepatice, de exemplu prin abținerea de la consumul de alcool. Aspirina și AINS trebuie evitate. Restricțiile alimentare, cum ar fi eliminarea condimentelor, precum și administrarea de blocante H2 cu acțiune prelungită, nu împiedică dezvoltarea comei.

Propranololul este un beta-blocant neselectiv care reduce presiunea portală prin constricția vaselor organelor interne și, într-o măsură mai mică, prin reducerea debitului cardiac. De asemenea, reduce fluxul sanguin în artera hepatică. Medicamentul este prescris într-o doză care reduce pulsul în repaus cu 25% la 12 ore după administrare. Gradul de reducere a presiunii portală variază în funcție de pacient. Chiar și dozele mari nu produc efectul scontat în 20-50% din cazuri, în special în ciroza avansată. Presiunea portală trebuie menținută la un nivel de cel mult 12 mm Hg. Este de dorit monitorizarea presiunii venoase hepatice și a presiunii portală determinate endoscopic.

Clasificarea funcției celulelor hepatice în ciroză conform Child

Indicator	Grup de copii
	O	ÎN	CU
Nivelul bilirubinei serice, µmol/l	Sub 34,2	34,2-51,3	Peste 51,3
Nivelul albuminei serice, g%	Peste 3,5	3,0-3,5	Sub 3,0
Ascita	Nu	Ușor de tratat	Dificil de tratat
Tulburări neurologice	Nu	Minim	Precomă, comă
Nutriţie	Bun	Redus	Epuizare
Mortalitate spitalicească, %	5	18 ani	68
Rata de supraviețuire la un an, %	70	70	30

Propranololul nu trebuie prescris în cazul bolilor pulmonare obstructive. Poate complica măsurile de resuscitare în caz de sângerare. În plus, contribuie la dezvoltarea encefalopatiei. Propranololul are un efect semnificativ de prim pasaj hepatic, așadar în ciroza avansată, în care eliminarea medicamentului de către ficat este lentă, sunt posibile reacții imprevizibile.

În special, propranololul suprimă oarecum activitatea mentală.

O meta-analiză a 6 studii sugerează o reducere semnificativă a sângerărilor, dar nu și a mortalității. O meta-analiză ulterioară a 9 studii randomizate a constatat o reducere semnificativă a sângerărilor cu propranolol. Selectarea pacienților pentru care este indicat acest tratament este dificilă, deoarece 70% dintre pacienții cu varice esofagiene nu sângerează. Propranololul este recomandat pentru varice mari și pentru petele roșii observate la endoscopie. Dacă gradientul de presiune venoasă este mai mare de 12 mmHg, pacienții trebuie tratați indiferent de gradul de dilatare venoasă. Rezultate similare au fost obținute cu nadolol. Rate similare de supraviețuire și de prevenire a primului episod de sângerare au fost obținute cu izosorbid-5-mononitrat. Acest medicament poate afecta funcția hepatică și nu trebuie utilizat în ciroza avansată cu ascită.

O meta-analiză a studiilor privind scleroterapia profilactică a constatat rezultate în general nesatisfăcătoare. Nu au existat dovezi că scleroterapia a fost eficientă în prevenirea primului episod de sângerare sau în îmbunătățirea supraviețuirii. Scleroterapia profilactică nu este recomandată.

Diagnosticul sângerării

În tabloul clinic al sângerării din varicele esofagiene, pe lângă simptomele observate în cazul altor surse de sângerare gastrointestinală, se observă și simptome de hipertensiune portală.

Sângerarea poate fi ușoară și se poate manifesta mai degrabă ca melenă decât hematemeză. Intestinele se pot umple cu sânge înainte ca sângerarea să fie recunoscută, chiar și după câteva zile.

Sângerarea din varice în ciroză afectează negativ hepatocitele. Aceasta se poate datora scăderii aportului de oxigen din cauza anemiei sau creșterii nevoilor metabolice din cauza descompunerii proteinelor după sângerare. O scădere a tensiunii arteriale reduce fluxul sanguin în artera hepatică, care furnizează sânge ganglionilor regenerativi, ceea ce poate duce la necroza acestora. Absorbția crescută de azot din intestin duce adesea la dezvoltarea comei hepatice. Deteriorarea funcției hepatocitelor poate provoca icter sau ascită.

Sângerările care nu sunt asociate cu varice sunt, de asemenea, adesea observate: din cauza unui ulcer duodenal, a eroziunilor gastrice sau a sindromului Mallory-Weiss.

În toate cazurile, trebuie efectuat un examen endoscopic pentru a identifica sursa sângerării. De asemenea, este necesară o ecografie pentru a determina lumenul venelor porte și hepatice și pentru a exclude o formațiune volumetrică, cum ar fi carcinomul hepatocelular.

Pe baza unui test biochimic de sânge, este imposibil să se diferențieze sângerarea cauzată de varice de sângerarea ulcerativă.

Prognoză

În ciroză, mortalitatea prin sângerări variceale este de aproximativ 40% pentru fiecare episod. La 60% dintre pacienți, sângerarea reapare înainte de externarea din spital; mortalitatea în decurs de 2 ani este de 60%.

Prognosticul este determinat de severitatea insuficienței hepatocelulare. Triada de semne nefavorabile - icter, ascită și encefalopatie - este însoțită de o mortalitate de 80%. Rata de supraviețuire la un an la pacienții cu risc scăzut (grupurile Child A și B) este de aproximativ 70%, iar la cei cu risc ridicat (grupul Child C) - de aproximativ 30%. Determinarea supraviețuirii se bazează pe prezența encefalopatiei, timpul de protrombină și numărul de unități de sânge transfuzate în ultimele 72 de ore. Prognosticul este mai grav în cazul bolii hepatice alcoolice, deoarece în aceasta afectarea funcției hepatocitelor este mai pronunțată. Abstinența de la alcool îmbunătățește semnificativ prognosticul. Dacă hepatita cronică rămâne activă, prognosticul este, de asemenea, nefavorabil. În ciroza biliară primară (CBP), sângerarea este relativ bine tolerată.

Supraviețuirea este mai proastă cu o viteză scăzută a fluxului venei porte, determinată prin ecografie Doppler.

Importanța funcției hepatocitelor este subliniată de faptul că atunci când aceasta este relativ prezervată, de exemplu în schistosomiază, hipertensiune portală non-cirotică în India și Japonia și în tromboza venei porte, prognosticul pentru sângerare este relativ favorabil.

Măsuri generale de tratament medical

În cazul spitalizării pentru sângerări din varice esofagiene, toți pacienții sunt supuși evaluării funcției hepatice Child. Sângerarea poate continua, așadar este necesară o monitorizare atentă. Dacă este posibil, aceasta trebuie efectuată într-o unitate de terapie intensivă de către personal special instruit, cu cunoștințe aprofundate de hepatologie. Pacientul trebuie monitorizat de la bun început de către un terapeut și un chirurg, care ar trebui să convină asupra tacticilor de tratament.

Clasificarea Child-Pugh și mortalitatea spitalicească cauzată de hemoragii

Grup	Numărul de pacienți	Mortalitatea spitalicească
O	65	3 (5%)
ÎN	68	12 (18%)
CU	53	35 (68%)
Total	186	50 (27%)

Pot fi necesare transfuzii masive de sânge. În medie, se transfuzează 4 unități în primele 24 de ore și până la 10 unități pe întreaga durată a spitalizării. Soluțiile saline trebuie evitate. Volumul excesiv de sânge circulant favorizează reapariția sângerărilor. Studiile pe animale au arătat că acest lucru se datorează creșterii presiunii venei porte cauzate de creșterea rezistenței în vasele colaterale după sângerare.

Există riscul de deficit al factorului de coagulare, așadar, ori de câte ori este posibil, trebuie transfuzate sânge proaspăt preparat, globule roșii proaspăt preparate sau plasmă proaspăt congelată. Pot fi necesare transfuzii de trombocite. Vitamina K trebuie administrată intramuscular.

Se prescriu cimetidina sau ranitidina. Deși eficacitatea lor la pacienții cu insuficiență hepatocelulară severă nu a fost dovedită în studii controlate, acestea dezvoltă adesea ulcere acute induse de stres. În cazul sângerărilor gastrointestinale în contextul cirozei, există un risc ridicat de infecție, așa că trebuie prescrise antibiotice precum norfloxacina pentru a suprima microflora intestinală.

Se recomandă evitarea sedativelor și, dacă este necesar, se recomandă oxazepamul (nozepam, tazepam). La alcoolicii cu risc de delir, clordiazepoxidul (clozepidă, eleniu) sau hemineurina (clometiazol) pot fi eficiente. Dacă hipertensiunea portală este cauzată de bloc presinusoidal și funcția hepatică este intactă, probabilitatea encefalopatiei hepatice este scăzută și sedativele pot fi prescrise fără probleme.

Pentru a preveni encefalopatia hepatică în ciroză, este imperativ să se limiteze aportul de proteine din alimente, să se prescrie lactuloză, neomicină 4 g/zi, să se aspire conținutul stomacului și să se administreze clisme cu fosfat.

În caz de ascite tensionată, paracenteza atentă și administrarea de spironolactonă sunt acceptabile pentru a reduce presiunea intraabdominală.

Numeroase metode sau combinații de metode sunt utilizate pentru tratarea varicelor sângerânde. Acestea includ scleroterapia venelor esofagiene („standardul de aur”), medicamentele vasoactive, cateterele Sengstaken-Blakemore, TIPS și chirurgia de urgență. Studiile controlate nu au reușit să demonstreze un avantaj semnificativ pentru nicio metodă, deși toate pot opri sângerarea din varicele esofagiene. Rezultatele scleroterapiei venelor variceale și ale medicamentelor vasoactive sunt surprinzător de similare.

Medicamente vasoactive

Medicamentele vasoactive sunt utilizate în sângerările acute din varice pentru a reduce presiunea portală atât înainte, cât și în plus față de scleroterapie.

Vasopresină. Mecanismul de acțiune al vasopresinei este de a contracta arteriolele organelor interne, ceea ce determină o creștere a rezistenței la fluxul sanguin către intestin. Aceasta ajută la reducerea sângerării din varice prin reducerea presiunii în vena portă.

Se administrează intravenos 20 UI de vasopresină în 100 ml de soluție de glucoză 5%, timp de 10 minute. Presiunea din vena portă scade timp de 45-60 de minute. De asemenea, este posibilă prescrierea de vasopresină sub formă de perfuzii intravenoase prelungite (0,4 UI/ml) timp de maximum 2 ore.

Vasopresina provoacă contracția vaselor coronariene. Înainte de administrare, trebuie efectuată o electrocardiogramă. În timpul perfuziei, pot apărea dureri abdominale de tip colic, însoțite de scaun și paloare a feței.

O scădere temporară a fluxului sanguin în vena portă și a presiunii arteriale promovează formarea unui cheag în vena afectată și oprește sângerarea. O scădere a alimentării cu sânge arterial a ficatului în ciroză este nedorită.

Cu utilizarea repetată, eficacitatea medicamentului scade. Vasopresina poate opri sângerarea, dar trebuie utilizată doar ca tratament preliminar înainte de a începe alte metode. Dacă sângerarea este cauzată de tulburări de coagulare, vasopresina este mai puțin eficientă.

Nitroglicerina este un vasodilatator venos puternic și un vasodilatator arterial moderat activ. Utilizarea sa în combinație cu vasopresina reduce numărul de transfuzii de sânge și frecvența tamponadei esofagiene, dar incidența efectelor secundare și a mortalității spitalicești sunt aceleași ca în cazul vasopresinei. În tratamentul sângerărilor din varicele esofagiene, nitroglicerina se administrează intravenos (40 mg/min) sau transdermic în combinație cu vasopresină, la o doză de 0,4 UI/ml. Dacă este necesar, doza se crește pentru a asigura o tensiune arterială sistolică mai mare de 100 mm Hg.

Terlipresina este o substanță mai stabilă și cu acțiune mai lungă decât vasopresina. Se administrează intravenos prin jet stream în doză de 2 mg, apoi 1 mg la fiecare 4 ore timp de 24 de ore. Presiunea din varicele esofagiene scade, ceea ce ajută la oprirea sângerării.

Somatostatina afectează mușchii netezi și crește rezistența arterelor organelor interne, reducând astfel presiunea din vena portă. În plus, inhibă acțiunea unui număr de peptide vasodilatatoare, inclusiv glucagonul. Provoacă un număr mic de efecte secundare grave.

Într-un studiu controlat, rata sângerărilor recurente a fost redusă la jumătate comparativ cu grupul de control placebo, iar rata transfuziilor de sânge și a tamponadei esofagiene a fost redusă la jumătate. La pacienții cu grupa C a sindromului Child, medicamentul a fost ineficient. Într-un studiu, somatostatina a fost mai eficientă decât vasopresina în oprirea sângerării, în timp ce în altul, rezultatele au fost contradictorii. Per total, tratamentul cu somatostatină este sigur și la fel de eficient ca scleroterapia.

Perfuzia intravenoasă a medicamentului afectează negativ circulația sângelui în rinichi și metabolismul apei și sărurilor în tubuli, așa că trebuie administrat cu precauție în cazul ascitei.

Octreotida este un analog sintetic al somatostatinei, având în comun aceiași 4 aminoacizi. T1/2-ul său este semnificativ mai lung (1-2 ore). Octreotida s-a dovedit a fi la fel de sigură și eficientă ca scleroterapia în tratamentul sângerărilor acute din varicele esofagiene, dar nu reduce frecvența recurenței precoce a sângerării.

Scleroterapia planificată a venelor esofagiene

Scleroterapia planificată a varicelor esofagiene este mai puțin eficientă decât scleroterapia de urgență efectuată pentru oprirea sângerării. Injecțiile se administrează la intervale de o săptămână până când toate varicele sunt trombozate. Frecvența sângerărilor recurente este redusă.

Între 30 și 40% din varice se redilată în fiecare an după scleroterapie. Procedurile repetate duc la esofagită fibroasă, în care varicele sunt obliterate, dar varicele stomacale se măresc și pot sângera constant.

Ligatura endoscopică a varicelor

Metoda utilizată nu este diferită de ligatura venelor hemoroidale. Venele sunt legate cu mici inele elastice. Un gastroscop obișnuit cu vedere frontală este introdus în partea inferioară a esofagului și, sub controlul acestuia, se introduce o sondă suplimentară. Gastroscopul este apoi scos și un dispozitiv de ligatură este fixat la capătul său. După aceasta, gastroscopul este reintrodus în secțiunea distală a esofagului, vena varicoasă este identificată și aspirată în lumenul dispozitivului de ligatură. Apoi, apăsând pe maneta de sârmă atașată la aceasta, se pune un inel elastic pe venă. Procesul se repetă până când toate venele varicoase sunt ligaturate. Pe fiecare dintre ele se aplică de la 1 la 3 inele.

Scleroterapia varicelor

Preventiv	Urgență	Planificat
Eficacitatea nu a fost dovedită	Experiență necesară Oprește sângerarea Impact asupra supraviețuirii (?)	Mortalitatea prin sângerare este redusă Numeroase complicații Angajamentul pacientului față de tratament este important Supraviețuirea nu se schimbă

Metoda este simplă și are mai puține complicații decât scleroterapia, deși sunt necesare mai multe ședințe pentru ligatura varicelor. Cea mai frecventă complicație este disfagia tranzitorie; a fost descrisă și dezvoltarea bacteriemiei. O sondă suplimentară poate provoca perforarea esofagului. Ulterior, se pot dezvolta ulcere la locurile în care sunt aplicate inelele. Uneori, inelele alunecă, provocând sângerări masive.

Ligatura inelară nu este mai puțin eficientă decât scleroterapia în oprirea sângerării acute din varicele esofagiene, dar este mai dificil de efectuat în condiții de sângerare continuă. Previne episoadele repetate de sângerare, dar nu afectează supraviețuirea. Această metodă poate înlocui scleroterapia endoscopică, în general mai accesibilă, doar în centre specializate. Nu poate fi combinată cu scleroterapia.

Intervenții chirurgicale de urgență

Odată cu introducerea scleroterapiei, a medicamentelor vasoactive, a tamponadei cu balon și în special a TIPS, intervențiile chirurgicale sunt utilizate mult mai rar. Indicația pentru acestea este în principal ineficacitatea tuturor metodelor de tratament enumerate. Sângerarea poate fi oprită eficient prin șunt portocav de urgență. Mortalitatea, precum și incidența encefalopatiei în perioada postoperatorie, sunt semnificative la pacienții din grupul C. Dacă sângerarea este masivă și recidivează după 2 proceduri de scleroterapie, TIPS este metoda de elecție. Metodele alternative de tratament sunt formarea de urgență a unei anastomoze mezenterico-cave sau impunerea unui șunt portocav îngust (8 mm) sau transecția esofagului.

Transecție esofagiană de urgență cu ajutorul unui stapler

Sub anestezie generală, se efectuează o gastrotomie anterioară și dispozitivul este introdus în treimea inferioară a esofagului (Fig. 10-59). Direct deasupra cardiei se aplică o ligatură, care trage peretele esofagian între capul și corpul dispozitivului. Apoi, peretele esofagian este suturat și transectat. Dispozitivul cu peretele esofagian excizat este îndepărtat. Se suturează rana stomacului și a peretelui abdominal anterior. Transecția esofagului cu dispozitivul face întotdeauna posibilă oprirea sângerării. Cu toate acestea, o treime dintre pacienți decedează în timpul spitalizării din cauza insuficienței hepatice. Transecția esofagului cu un dispozitiv de sutură a devenit o metodă recunoscută de tratare a sângerării din varicele esofagiene. Timpul operator este scurt, rata mortalității este scăzută, iar complicațiile sunt puține. Operația nu este indicată în scopuri profilactice sau planificate. În decurs de 2 ani de la operație, varicele recidivează de obicei și sunt adesea complicate de sângerare.

Prevenirea sângerărilor recurente

Sângerarea variceală recurentă se dezvoltă în decurs de 1 an la 25% dintre pacienții din grupul A, 50% în grupul B și 75% în grupul C. O posibilă metodă de prevenire a recăderilor este administrarea de propranolol. Primul studiu controlat efectuat pe un grup de pacienți cu ciroză hepatică alcoolică, varice mari și o stare generală satisfăcătoare, a evidențiat o scădere semnificativă a ratei de recăderi. Datele din alte studii au fost contradictorii, ceea ce se datorează probabil tipului de ciroză și numărului de pacienți alcoolici incluși în studiu. Terapia cu propranolol este ineficientă în ciroza decompensată. Cu cât tratamentul este început mai târziu, cu atât rezultatele sunt mai bune, deoarece pacienții din grupul cu cel mai mare risc au decedat deja până la acest moment. La pacienții cu risc scăzut, eficacitatea propranololului nu este diferită de cea a scleroterapiei. Utilizarea propranololului reduce riscul de sângerare recurentă, dar probabil are un efect redus asupra supraviețuirii și este justificată în gastropatia portală. Combinația de nadolol și mononitrat de izosorbid este mai eficientă decât scleroterapia în reducerea riscului de sângerare recurentă.

Scleroterapia de rutină a varicelor esofagiene se efectuează la intervale săptămânale până la ocluzia tuturor venelor. De obicei, sunt necesare trei până la cinci proceduri, care pot fi efectuate în regim ambulatoriu. Monitorizarea endoscopică frecventă și injecțiile repetate de medicamente nu sunt indicate după scleroterapie, deoarece nu cresc supraviețuirea. Scleroterapia trebuie efectuată numai dacă sângerarea reapare. Scleroterapia de rutină a venelor esofagiene reduce incidența recurenței sângerării și necesitatea transfuziilor de sânge, dar nu afectează supraviețuirea pe termen lung.

Dacă scleroterapia este ineficientă, șuntarea este utilizată ca măsură de urgență - formarea unui șunt portocaval sau splenorenal sau TIPS.

Șunt portosistemic

Șuntarea portosistemică se efectuează pentru a reduce presiunea din vena portă, a menține fluxul sanguin hepatic general și, în special, portal și, cel mai important, pentru a reduce riscul de encefalopatie hepatică, care complică hipertensiunea portală. Niciuna dintre metodele de șuntare existente în prezent nu poate atinge pe deplin acest obiectiv. Supraviețuirea pacientului este determinată de rezerva funcțională a ficatului, deoarece după șuntare, funcția celulelor hepatice se deteriorează.

Șuntarea portacavală

În 1877, Eck a efectuat primul șunt portocaval la câini; în prezent, este cea mai eficientă metodă de reducere a hipertensiunii portale.

Vena portă este conectată la vena cavă inferioară fie la capătul lateral prin ligatura venei porte, fie lateral, fără a-i perturba continuitatea. Presiunea din vena portă și cea hepatică scade, iar fluxul sanguin în artera hepatică crește.

Conexiunea cap-laterală oferă probabil o reducere mai mare a presiunii portale de aproximativ 10 mmHg. Din punct de vedere tehnic, această procedură este mai ușor de efectuat.

În prezent, șunturile portocave sunt rareori aplicate deoarece sunt adesea complicate de encefalopatie. Fluxul sanguin hepatic redus agravează funcția hepatică. Acest lucru complică transplantul ulterior al acestui organ. Șunturile portocave sunt încă utilizate după oprirea sângerării, cu o rezervă funcțională bună a ficatului, atunci când nu este posibilă monitorizarea pacientului într-un centru specializat sau dacă există riscul de sângerare din varicele stomacale. De asemenea, sunt indicate în stadiile incipiente ale cirozei biliare primare, în fibroza hepatică congenitală cu funcție hepatocitară prezervată și obstrucția venei porte în regiunea venei porte hepatice.

După șuntarea portocavă, probabilitatea apariției ascitei, peritonitei bacteriene spontane și sindromului hepatorenal scade.

La evaluarea indicațiilor pentru chirurgia de bypass, sunt importante următoarele: antecedente de sângerare din varice esofagiene, hipertensiune portală, conservarea venei porte, vârsta sub 50 de ani, absența antecedentelor de encefalopatie hepatică și grupa Child A sau B. La pacienții cu vârsta peste 40 de ani, supraviețuirea după intervenția chirurgicală este mai mică, iar incidența encefalopatiei este de două ori mai mare.

Șunt mezentericocaval

În șuntul mezenteric-cav, un șunt realizat dintr-o proteză din Dacron este cusut între vena cavă mezenterică superioară și cea inferioară.

Tehnica operației este simplă. Lumenul venei porte nu este închis, dar fluxul sanguin prin aceasta devine nesemnificativ. În timp, șuntul se ocludează adesea, după care este posibilă sângerarea recurentă. Șuntul mezentericocaval nu complică transplantul hepatic în viitor.

Șunt splenorenal selectiv „distal”

În bypass-ul splenorenal selectiv, venele varicoase de la joncțiunea gastroesofagiană sunt secționate, iar sângele este direcționat prin venele gastrosplenice scurte în vena splenică, care este anastomozată cu vena renală stângă. Se presupunea că fluxul sanguin în vena portă va fi păstrat, dar acest lucru nu pare a fi cazul.

Rezultatele preliminare ale operației au fost satisfăcătoare; mortalitatea a fost de 4,1%, rata encefalopatiei a fost de 12%, iar supraviețuirea la 5 ani a fost de 49%. Un studiu randomizat ulterior, mai amplu, efectuat la pacienți cu ciroză hepatică alcoolică, a constatat că mortalitatea și rata encefalopatiei nu diferă de indicatorii similari în cazul șuntării splenorenale neselective. Rezultate mai favorabile au fost obținute în ciroza non-alcoolică, în special în cazurile în care varicele stomacale au fost principala problemă. În plus, utilizarea acestei metode este justificată în cazul sângerărilor din varice în schistosomioză, hipertensiune portală non-cirotică cu venă splenică dilatată. Operația nu interferează cu transplantul hepatic ulterior.

Tehnica bypass-ului splenorenal distal este complexă și există puțini chirurgi care o pot efectua.

Rezultate generale ale șuntării portosistemice

În grupul cu risc scăzut, rata mortalității operatorii este de aproximativ 5%. În grupul cu risc ridicat, aceasta ajunge la 50%.

În timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul unei vene porte afectate de un proces patologic, șuntul se închide adesea; această complicație se termină adesea cu deces, a cărui cauză este adesea insuficiența hepatică.

Cu funcționarea normală a anastomozei portocave termino-laterale, se poate preveni sângerarea din varicele esofagiene și stomacale.

După bypass, colateralele venoase ale peretelui abdominal anterior dispar, iar dimensiunea splinei scade. Endoscopia după 6-12 luni nu evidențiază varice.

Dacă șuntul este neselectiv, atât presiunea portală, cât și fluxul sanguin hepatic sunt reduse. Drept urmare, funcția hepatică se deteriorează.

În perioada postoperatorie, icterul se dezvoltă adesea din cauza hemolizei și deteriorării funcției hepatice.

Scăderea presiunii portale, însoțită de niveluri persistent scăzute de albumină, provoacă edem la nivelul gleznei. Creșterea debitului cardiac asociată cu insuficiența cardiacă poate, de asemenea, juca un rol în dezvoltarea acesteia.

Permeabilitatea șuntului este monitorizată prin ecografie, CT, RMN, ecografie Doppler sau angiografie.

Encefalopatia hepatică poate fi tranzitorie. În 20-40% din cazuri, se dezvoltă modificări cronice, iar în aproximativ o treime din cazuri, modificări de personalitate. Frecvența lor este cu atât mai mare cu cât diametrul șuntului este mai mare. Cel mai probabil se dezvoltă odată cu progresia bolii hepatice. Encefalopatia este mai frecventă la pacienții vârstnici.

În plus, operația de bypass poate fi complicată de paraplegie cauzată de mielopatie, parkinsonism și simptome de afectare cerebeloasă.

Șunt portosistemic intrahepatic transjugular

Încercările inițiale de a crea șunturi portosistemice intrahepatice la câini și oameni au fost nereușite deoarece comunicarea creată între vena hepatică și cea portă prin intermediul unui balon s-a închis rapid. Menținerea permeabilității șuntului a fost posibilă folosind un stent Palmaz expansiv, care este instalat între ramura intrahepatică a venei porte și ramura venei hepatice.

De obicei, TVPS se efectuează pentru a opri sângerarea din varicele esofagiene sau stomacale. Cu toate acestea, înainte de a recurge la această metodă de tratament, este necesar să se asigure că alte metode, în special scleroterapia și introducerea de medicamente vasoactive, au eșuat. Dacă sângerarea continuă, rezultatele sunt nefavorabile. Procedura se efectuează sub anestezie locală după premedicație cu sedative. Sub control ecografic, se identifică bifurcația venei porte. Vena hepatică medie este cateterizată prin vena jugulară, iar un ac este trecut prin acest cateter într-o ramură a venei porte. Prin ac se instalează un fir ghid și se introduce cateterul prin acesta. Acul este scos și se determină gradientul de presiune în vena portă. Canalul de puncție este dilatat cu un balon, după care se efectuează angiografia. Apoi se introduce un stent metalic expansiv cu balon Palmaz sau un stent metalic autoexpansiv Wallstent cu un diametru de 8-12 mm. Diametrul stentului este selectat astfel încât gradientul de presiune portală să fie sub 12 mm Hg. Dacă hipertensiunea portală persistă, se poate instala un al doilea stent în paralel cu primul. Întreaga procedură se efectuează sub control ecografic. Durează 1-2 ore. TIPS nu interferează cu transplantul hepatic ulterior.

TIPS este o intervenție complexă din punct de vedere tehnic. Cu suficientă experiență din partea personalului, aceasta poate fi efectuată în 95% din cazuri. Cu toate acestea, conform unui studiu, dificultățile tehnice, recurența precoce a sângerării, stenoza și tromboza șuntului au necesitat TIPS repetate în timpul unei singure spitalizări a pacientului în 30% din cazuri. În 8% din cazuri, chiar și după intervenții repetate, nu a fost posibilă oprirea sângerării.

Rata mortalității la instalarea unui stent este mai mică de 1%, iar rata mortalității în decurs de 30 de zile este de la 3% la 13%. Intervenția poate fi complicată de sângerări - intraabdominale, biliare sau subcapsula hepatică. Deplasarea stentului este posibilă, iar Wallstentul trebuie îndreptat la starea anterioară folosind o buclă.

Infecția se dezvoltă adesea, ceea ce poate duce la deces. Antibioticele trebuie administrate profilactic. Insuficiența renală se poate dezvolta dacă funcția renală este afectată și după administrarea intravenoasă a unei cantități mari de substanță de contrast. Plasa de oțel a stentului poate deteriora globulele roșii și poate provoca hemoliză intravasculară. Dacă stentul este plasat din greșeală în artera hepatică dreaptă, se dezvoltă infarct hepatic. Hipersplenismul persistă după bypass.

Stenoza și ocluzia stentului. Gradientul scăzut de presiune dintre vena portă și cea hepatică contribuie la dezvoltarea ocluziei. Cel mai important motiv pentru închiderea stentului este fluxul sanguin scăzut prin acesta. Este important să se monitorizeze dinamic permeabilitatea stentului. Acest lucru se poate face prin portografie convențională sau ecografie Doppler și duplex, care oferă o evaluare semicantitativă a stării funcționale a șuntului. Ocluzia șuntului duce adesea la sângerări recurente din varice.

Ocluzia precoce a stentului apare în 12% din cazuri, este de obicei cauzată de tromboză și este asociată cu dificultăți tehnice în timpul instalării acestuia. Ocluziile și stenoza tardivă sunt asociate cu modificări excesive ale intimei secțiunii venei hepatice conectate la stent. Acestea sunt mai frecvente la pacienții din grupul Child C. Stenoza și ocluzia stentului se dezvoltă la o treime dintre pacienți în decurs de 1 an și la două treimi în decurs de 2 ani. Frecvența acestor complicații depinde de eficacitatea diagnosticului. În cazul ocluziei stentului, revizia acestuia se efectuează sub anestezie locală. Lumenul stentului poate fi extins prin cateterizare percutanată sau se poate instala un alt stent.

Oprirea sângerării.TIPS are ca rezultat o scădere a presiunii portale cu aproximativ 50%. Dacă sângerarea este cauzată de hipertensiunea portală, aceasta se oprește indiferent dacă vena care sângerează este localizată în esofag, stomac sau intestin. Acest lucru este important în special pentru sângerarea care nu se oprește după scleroterapie și apare pe fondul scăderii funcției hepatice. TIPS este mai eficient în reducerea ratei de recurență a sângerării decât scleroterapia, dar efectul său asupra supraviețuirii este nesemnificativ. Rata de recurență a sângerării după 6 luni variază de la 5% la 19%, iar după 1 an - 18%.

Encefalopatie după TIPS.Plasarea unui șunt portosistemic sidero-lateral neselectiv determină o scădere a aportului de sânge portal către ficat, astfel încât funcția hepatică se deteriorează după TIPS. Nu este surprinzător faptul că incidența encefalopatiei după această procedură este aproape aceeași (25-30%) ca și după șuntul portocaval chirurgical. La 9 din 30 de pacienți cu stent, s-au observat 24 de episoade de encefalopatie hepatică, iar la 12% acestea au dezvoltat de novo. Riscul de a dezvolta encefalopatie hepatică depinde de vârsta pacientului, grupa Child și dimensiunea șuntului. Encefalopatia este cel mai pronunțată în prima lună după intervenția chirurgicală. Scade odată cu închiderea spontană a stentului. Poate fi redusă prin plasarea unui alt stent mai mic într-un stent intrahepatic funcțional. Encefalopatia rezistentă este o indicație pentru transplant hepatic.

Tipul hiperdinamic de circulație sanguină, caracteristic cirozei, se agravează după TIPS. Debitul cardiac și volumul sanguin circulant cresc. Este posibilă stagnarea sângelui în organele interne. Dacă pacientul suferă de boli cardiace concomitente, se poate dezvolta insuficiență cardiacă.

Alte indicații: Un stent intrahepatic plasat în TIPS, care este un șunt portosistemic plasat terminal, poate reduce ascita la pacienții cu Child B. Cu toate acestea, în studiile controlate, nu a fost mai eficient decât tratamentele convenționale și nu a îmbunătățit supraviețuirea.

În sindromul hepatorenal, TIPS îmbunătățește starea pacienților și crește șansele acestora de a primi un transplant de ficat.

TIPS este eficient în ascită și sindromul Budd-Chiari cronic.

Concluzii. TVPS este o metodă eficientă pentru oprirea sângerărilor acute din varicele esofagiene și gastrice atunci când scleroterapia și medicamentele vasoactive sunt ineficiente. Utilizarea sa în sângerările recurente din varicele esofagiene ar trebui probabil limitată la cazurile de insuficiență hepatocelulară în care este planificat transplantul hepatic.

Metoda este complexă din punct de vedere tehnic și necesită o anumită experiență. Complicații precum ocluzia stentului și dezvoltarea encefalopatiei hepatice împiedică un efect terapeutic de durată. TIPS este o metodă de tratament mai simplă și provoacă mai puține complicații decât aplicarea chirurgicală a unui șunt portosistemic. Este de așteptat ca complicațiile în perioada îndepărtată de după plasarea stentului să fie similare cu cele observate la aplicarea chirurgicală a șunturilor.

Transplant hepatic

În ciroza hepatică și sângerările variceale, cauza decesului poate să nu fie pierderea de sânge în sine, ci insuficiența hepatocelulară. În aceste cazuri, singura soluție este transplantul de ficat. Supraviețuirea după transplant nu depinde de dacă s-a efectuat anterior scleroterapie sau șunt portosistemic. Supraviețuirea după scleroterapie urmată de transplant hepatic este mai mare decât după scleroterapie singură. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că pacienții cu un risc mai mic au fost trimiși la centre de transplant. Sângerarea nestingheribilă din varice și boala hepatică terminală sunt indicații pentru transplantul de organe.

Un șunt portocaval plasat anterior complică din punct de vedere tehnic transplantul, mai ales dacă s-au efectuat manipulări la nivelul hilului hepatic. Șunturile splenorenale și mezenteric-cave, precum și TIPS, nu reprezintă o contraindicație pentru transplantul hepatic.

După transplant, majoritatea modificărilor hemodinamice și umorale cauzate de ciroză regresează. Fluxul sanguin în vena azygos se normalizează lent, indicând o închidere lentă a colateralelor venei porte.

Efecte farmacologice asupra fluxului sanguin în vena portă

Sindromul de hipertensiune portală este una dintre manifestările circulației sanguine de tip hiperdinamic, cu debit cardiac crescut și rezistență periferică scăzută. În acest sindrom, activitatea sistemului nervos autonom se modifică semnificativ. Implicarea multor factori hormonali indică posibilitatea unei acțiuni farmacologice asupra anumitor manifestări ale hipertensiunii portale. Teoretic, presiunea (și fluxul sanguin) din vena portă poate fi redusă prin reducerea debitului cardiac, reducerea fluxului sanguin prin vasoconstricția organelor interne, dilatarea venelor organelor interne, reducerea rezistenței vasculare intrahepatice sau, în final, prin șuntarea portocavă chirurgicală. Este necesar să se depună eforturi pentru a menține alimentarea cu sânge a ficatului și funcția acestuia, prin urmare, metodele de reducere a presiunii prin reducerea rezistenței vasculare sunt mai preferabile decât prin reducerea fluxului sanguin.

Scăderea debitului cardiac

Debitul cardiac poate fi redus prin blocarea receptorilor beta1-adrenergici miocardici. Propranololul are o parte din acest efect. Metoprololul și atenololul, blocante cardioselective, reduc presiunea venei porte mai puțin eficient decât propranololul.

Scăderea fluxului sanguin prin vena portă

Utilizarea vasopresinei, terlipresinei, somatostatinei și propranololului, care provoacă vasoconstricție în organele interne, a fost deja discutată.

Vasodilatatoare portale și intrahepatice

Mușchii netezi ai venei porte conțin receptori beta _1- adrenergici. Probabil, colateralele portosistemice sunt deja dilatate la maximum, stratul muscular din ele fiind slab dezvoltat. Acestea reacționează la stimulii vasodilatatori mai puțin puternic decât venele mari. Serotonina provoacă o contracție semnificativă a vaselor sistemului portal, acționând prin intermediul receptorilor S2. Sensibilitatea colateralelor la serotonină poate fi crescută. Inhibitorul de serotonină ketanserină provoacă o scădere a presiunii portale în ciroză. Utilizarea sa pe scară largă ca medicament antihipertensiv este îngreunată de efecte secundare, inclusiv encefalopatie.

În ciroza hepatică, tonusul mușchilor peretelui venos poate fi, de asemenea, afectat. În ficatul perfuzat izolat, s-a demonstrat că creșterea rezistenței vasculare în vena portă poate fi redusă de vasodilatatoare, inclusiv prostaglandina E1 _și izoprenalină. Se pare că acțiunea lor este îndreptată asupra miofibroblastelor contractile. O scădere a presiunii portale este posibilă cu nitroglicerină, dinitrat de 5-izosorbid sau mononitrat și se datorează probabil vasodilatației sistemice. În plus, aceste medicamente determină o ușoară scădere a rezistenței intrahepatice în ficatul izolat și în ciroză.

Verapamilul, un blocant al canalelor de calciu, s-a dovedit a reduce gradientul de presiune al venei porte și rezistența intrahepatică. Cu toate acestea, acest efect nu a putut fi demonstrat atunci când este administrat la pacienții cu ciroză hepatică. În ciroza alcoolică, sistemul nervos simpatic este hiperactiv. Administrarea intravenoasă de clonidină, un agonist al receptorilor alfa-adrenergici cu acțiune centrală, la pacienții cu ciroză hepatică alcoolică a dus la o scădere a rezistenței vasculare postsinusoidale. O scădere a presiunii arteriale sistemice limitează utilizarea acestui medicament.

Concluzie: control farmacologic

Relațiile dintre debitul cardiac, rezistența sistemică și fluxul, precum și dintre rezistența portală și flux nu sunt ușor de evaluat. Există o relație reciprocă între fluxul arterial hepatic și fluxul portal - o creștere a unuia determină o scădere a celuilalt.

În viitor, ne putem aștepta la medicamente mai potrivite pentru tratamentul hipertensiunii portale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]