Scleroterapie endoscopică

Această metodă este considerată „standardul de aur” al tratamentului de urgență al sângerărilor din varicele esofagiene. În mâini pricepute, poate opri sângerarea, dar de obicei se efectuează tamponadă și se prescrie somatostatină pentru a îmbunătăți vizibilitatea. Tromboza varicelor se realizează prin introducerea unei soluții sclerozante în acestea prin intermediul unui endoscop. Datele privind eficacitatea scleroterapiei planificate pentru varicele esofagiene sunt contradictorii.

Metodologie

Procedura se efectuează în condiții aseptice folosind ace sterile, cavitatea bucală este spălată și igiena acesteia este monitorizată. Cel mai adesea se utilizează un fibrogastroscop convențional, se administrează anestezie locală și premedicație cu sedative. Acul #23 trebuie să iasă cu 3-4 mm dincolo de cateter. Un endoscop mare (diametrul canalului 3,7 mm) sau cu lumen dublu oferă o vizibilitate suficientă și o administrare mai sigură a medicamentului. Acest lucru este deosebit de important în tratamentul sângerărilor acute.

Agentul sclerozant poate fi o soluție 1% de tetradecil sulfat de sodiu sau o soluție 5% de oleat de etanolamină pentru injectare în varice, precum și polidocanol pentru injectare în țesuturile înconjurătoare. Injecția se face direct deasupra joncțiunii gastroesofagiene într-un volum care nu depășește 4 ml per 1 nodul varicos. Medicamentele pot fi, de asemenea, injectate în varicele stomacului situate la mai puțin de 3 cm de joncțiunea gastroesofagiană.

Agentul sclerozant poate fi injectat fie direct în vena varicoasă pentru a-i oblitera lumenul, fie în lamina propria pentru a provoca inflamație și fibroză ulterioară. Injecția intraluminală s-a dovedit a fi mai eficientă în oprirea sângerărilor acute și este mai puțin probabil să ducă la recidive. Când se injectează albastru de metilen împreună cu agentul sclerozant, devine clar că, în majoritatea cazurilor, medicamentul pătrunde nu numai în lumenul venei varicoase, ci și în țesuturile înconjurătoare.

În scleroterapia de urgență, poate fi necesară o a doua procedură. Dacă trebuie repetată de trei ori, nu se recomandă încercări suplimentare și trebuie luate în considerare alte tratamente.

Algoritm pentru efectuarea scleroterapiei adoptat la Spitalul Regal al Marii Britanii

• Premedicație cu sedative (diazepam intravenos)
• Anestezia locală a faringelui
• Introducerea unui endoscop cu optică oblică (Olympus K 10)
• Introducerea a 1-4 ml de soluție de etanolamină 5% sau soluție de morruat 5% în fiecare nod
• Cantitatea totală maximă de agent sclerozant administrată per procedură este de 15 ml.
• Omeprazol pentru ulcere cronice ale zonei sclerotice
• Varicele stomacale situate distal de regiunea cardiacă sunt mai dificil de tratat.

Rezultate

În 71-88% din cazuri, sângerarea poate fi oprită; rata de recurență este redusă semnificativ. Tratamentul este ineficient în 6% din cazuri. Supraviețuirea nu se îmbunătățește la pacienții din grupul C. Scleroterapia este mai eficientă decât tamponada cu sondă și administrarea de nitroglicerină și vasopresină, deși rata de recurență și supraviețuirea pot fi aceleași. Cu cât operatorul este mai experimentat, cu atât rezultatele sunt mai bune. În cazurile de experiență insuficientă, scleroterapia endoscopică nu trebuie efectuată.

Rezultatele scleroterapiei sunt mai proaste la pacienții cu colaterale venoase perisofagiene mari, detectate prin CT.

Complicații

Complicațiile sunt mai susceptibile de a se dezvolta în cazul injecțiilor în țesuturile care înconjoară vena varicoasă decât în vena în sine. În plus, cantitatea de agent sclerozant injectat și clasificarea Child a cirozei sunt importante. Complicațiile sunt mai susceptibile de a se dezvolta în cazul scleroterapiei repetate planificate decât în cazul scleroterapiei de urgență efectuate pentru a opri sângerarea.

Aproape toți pacienții dezvoltă febră, disfagie și dureri în piept, care de obicei se rezolvă rapid.

Sângerarea apare adesea nu de la locul puncției, ci din varicele rămase sau din ulcerele profunde care pătrund în venele plexului submucosal. În aproximativ 30% din cazuri, resângerarea apare înainte ca venele să fie obliterate. Dacă sângerarea apare din varice, este indicată scleroterapia repetată; dacă este din ulcere, omeprazolul este medicamentul de elecție.

Formarea stricturilor este asociată cu esofagita chimică, ulcerații și reflux acid; problemele de înghițire sunt, de asemenea, importante. Dilatarea esofagiană este de obicei eficientă, deși intervenția chirurgicală poate fi necesară în unele cazuri.

Perforația (apare în 0,5% din cazurile de scleroterapie) este de obicei diagnosticată după 5-7 zile și este probabil asociată cu progresia ulcerului.

Complicațiile pulmonare includ durerea toracică, pneumonia de aspirație și mediastinita. Revărsatul pleural apare în 50% din cazuri. Insuficiența respiratorie restrictivă se dezvoltă la 1 zi după scleroterapie, probabil din cauza embolizării plămânilor cu agentul sclerozant. Febra este frecventă, iar manifestările clinice ale bacteriemiei se dezvoltă în 13% din procedurile endoscopice de urgență.

Tromboza venei porte apare în 36% din cazurile de scleroterapie. Această complicație poate complica șuntarea portocavă ulterioară sau transplantul hepatic.

După scleroterapie, varicele stomacului, regiunii anorectale și peretelui abdominal progresează.

Au fost descrise și alte complicații: tamponadă cardiacă, pericardită |69|, abces cerebral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]