Hepatita B: diagnostic

Diagnosticul hepatitei B se bazează pe analiza datelor clinice și de laborator combinate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul clinic al hepatitei B

Dintre simptomele clinice, următoarele sunt semnificative: debutul treptat al bolii cu temperatură corporală normală sau subfebrilă, prevalența asteniei infecțioase sub formă de letargie generală, slăbiciune, dureri musculare sau articulare, apariția erupțiilor cutanate. Sunt semnificative o perioadă preicterică relativ lungă și lipsa de ameliorare a stării de bine sau chiar deteriorarea stării de bine cu apariția icterului. Toate aceste simptome clinice pot fi clasificate ca sugestive, deoarece prezența lor nu este necesară pentru hepatita B și, în plus, este posibilă și în cazul altor hepatite virale. Semnele diagnostice suplimentare includ apariția sindromului hepatosplenic pronunțat la pacient, stabilirea faptului icterului treptat progresiv. Numai în cazul hepatitei B există o creștere a colorației gălbui a pielii și a mucoaselor vizibile timp de 5-7 zile sau mai mult. După aceasta, se poate observa de obicei așa-numitul „platou icteresc”, când acesta rămâne intens fără tendința de a scădea rapid timp de încă 1-2 săptămâni. O dinamică similară a dimensiunii ficatului poate fi observată, mai rar - splina. Intensitatea colorării urinei și decolorării fecalelor repetă strict curba severității icterului și este în corelație directă cu nivelul fracției de bilirubină conjugată din sânge.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosticul epidemiologic al hepatitei B

Dintre datele epidemiologice pentru diagnosticarea hepatitei B, sunt importante indicațiile unor intervenții chirurgicale anterioare, prezența transfuziilor de sânge, injecțiilor și a altor manipulări asociate cu o încălcare a integrității pielii sau a membranelor mucoase cu 3-6 luni înainte de boală, precum și contactul strâns cu un pacient cu hepatită cronică B sau purtător de VHB.

Observând importanța deosebită a datelor anamnestice privind prezența manipulărilor parenterale pentru diagnosticarea hepatitei B, este necesar să avertizăm împotriva supraestimării acestora. Conform clinicii noastre, la aproximativ un sfert dintre pacienții observați cu hepatită B, nu se pot observa în anamneză manipulări parenterale. În aceste cazuri, infecția apare în timpul contactului strâns cu purtătorul de virus prin microtraumatisme ascunse. Această cale de transmitere a virusului hepatitei B este deosebit de frecventă în familii sau instituții închise pentru copii, putând fi observată focalizarea bolilor hepatitei B. Examinate superficial, acestea sunt adesea interpretate ca focare de hepatită A, iar numai rezultatele studiului spectrului markerilor ne permit să punem un diagnostic corect.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Criterii biochimice pentru diagnosticul hepatitei B

Natura modificărilor biochimice din sânge reflectă, în general, dinamica specifică a cursului clinic al bolii, care se manifestă prin hiperbilirubinemie pronunțată și prelungită datorată creșterii conținutului de bilirubină predominant conjugată în serul sanguin, o creștere persistentă a activității enzimelor hepatocelulare (ALT, AST, F-1-FA etc.), disproteinemie datorată scăderii albuminelor și creșterii fracțiunilor de globuline, o scădere a conținutului factorilor de coagulare a sângelui (protrombină, fibrinogen, proconvertină etc.). Dar acești indicatori nu sunt strict specifici. Indicatori biochimici similari în serul sanguin pot fi prezenți și în alte forme etiologice de hepatită virală. Particularitatea lor în hepatita B constă doar în faptul că sunt exprimați brusc și, cel mai important, sunt detectați pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce nu este tipic pentru hepatita A. Excepție face doar testul la timol, ai cărui indicatori în hepatita B sunt aproape întotdeauna scăzuți, în timp ce în alte hepatite virale sunt de 3-4 ori mai mari decât în mod normal. În consecință, indicatorii biochimici trebuie considerați semne sugestive la diagnosticarea hepatitei B, aceștia fiind importanți pentru caracteristicile de grup ale hepatitei B și neputând fi utilizați pentru stabilirea unui diagnostic etiologic.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Criterii specifice de diagnostic pentru hepatita B

Pe baza determinării antigenelor virusului hepatitei B (HBsAg, HBeAg) și a anticorpilor împotriva acestora (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) în serul sanguin.

Antigenul de suprafață al virusului hepatitei B (HBsAg) este principalul marker al hepatitei B. Acesta este înregistrat în sânge cu mult înainte de apariția semnelor clinice ale bolii și este detectat constant în perioadele preicterică și icterică. În cursul acut al bolii, HBsAg dispare din sânge până la sfârșitul primei luni de la debutul icterului. O detectare mai lungă a HBsAg în serul sanguin indică o evoluție prelungită sau cronică a bolii. Concentrația de HBsAg în sânge este supusă unor fluctuații mari, dar se relevă totuși o relație inversă cu severitatea bolii, adică cu cât procesul patologic este mai sever, cu atât concentrația acestui antigen în sânge este mai mică.

HBeAg (antigenul asociat cu antigenul nuclear, de bază) este de obicei detectat folosind metode extrem de sensibile - radioimunoanaliză și ELISA. Acesta începe să fie detectat în serul sanguin aproape simultan cu antigenul de suprafață la mijlocul perioadei de incubație. Concentrația maximă este determinată până la sfârșitul perioadei de incubație și în perioada preicterică. Odată cu apariția icterului, concentrația de HBeAg în sânge scade rapid, iar la majoritatea pacienților nu mai poate fi detectat în circulație liberă în a 2-a-3-a săptămână de la debutul bolii și, de regulă, cu 1-3 săptămâni înainte de dispariția HBsAg. Detectarea HBeAg în circulație liberă indică întotdeauna replicarea activă a virusului hepatitei B (faza replicativă a procesului infecțios) și poate fi interpretată ca o dovadă a infecțiozității ridicate a sângelui. S-a stabilit că riscul de infecție prin produse sanguine care conțin HBeAg este de multe ori mai mare decât în cazul în care a avut loc seroconversia și a apărut anti-HBe, indiferent de persistența unei concentrații mari de HBsAg. De asemenea, se știe că transmiterea transplacentară a virusului hepatitei B are loc aproape exclusiv în prezența HBeAg în sângele mamei. Detectarea pe termen lung a HBeAg în serul sanguin indică dezvoltarea hepatitei B prelungite sau cronice.

Anticorpii anti-HBe sunt detectați în serul sanguin în hepatita B acută în aproape 100% din cazuri. De obicei, anticorpii apar la 1-2 săptămâni după dispariția HBeAg. Conform cercetărilor, în prima săptămână a bolii apar în 73% din cazuri, după 30-50 de zile - în 100% din cazuri. După hepatita B, anticorpii anti-HBe sunt detectați în sânge în titruri scăzute pentru o perioadă lungă de timp.

HBcAg din sângele aflat în circulație liberă nu este detectat prin metode de înaltă sensibilitate, ceea ce se explică prin apariția extrem de rapidă a anticorpilor împotriva antigenului nuclear în sânge datorită imunogenității sale ridicate.

HBcAg este detectat în nucleii hepatocitelor în timpul examinării morfologice a biopsiilor hepatice și la autopsie folosind tehnici metodologice speciale (imunofluorescență etc.).

Anticorpii anti-HBc sunt detectați în sângele tuturor pacienților cu hepatită B acută, dar cea mai mare valoare diagnostică este detectarea anticorpilor IgM. IgM anti-HBcAg sunt detectați în perioada preicterică și pe tot parcursul acesteia, precum și în perioada de recuperare. Titrul IgM anti-HBc începe să scadă pe măsură ce replicarea activă a virusului este completă. Dispariția completă a IgM anti-HBcAg din circulație are loc de obicei la câteva luni după finalizarea fazei acute a bolii, indicând o recuperare clinică completă.

Conform datelor cercetărilor, detectarea anti-HBc ar trebui considerată cel mai constant și fiabil semn de laborator al hepatitei B acute. Titruri ridicate de IgM anti-HBc se observă la toți pacienții, indiferent de severitatea bolii, în stadiile incipiente și pe tot parcursul fazei acute, inclusiv în cazurile în care HBsAg nu a fost detectat din cauza scăderii concentrației sale, de exemplu, în hepatita fulminantă sau în spitalizarea tardivă a pacientului. Detectarea IgM anti-HBc în aceste cazuri a fost practic singurul test informativ care a confirmat hepatita B. Pe de altă parte, absența IgM anti-HBc la pacienții cu semne clinice de hepatită acută exclude în mod fiabil etiologia virală HB a bolii.

Determinarea IgM anti-HBc este deosebit de informativă în cazurile de hepatită mixtă sau suprapunere de hepatită A, hepatită D peste purtătorul cronic de VHB. Detectarea HBsAg în aceste cazuri ar părea să confirme prezența hepatitei B, dar rezultatele negative ale analizei pentru anti-HBc permit interpretarea fără echivoc a acestor cazuri ca suprapunere a unei alte hepatite virale peste purtătorul cronic de HB și invers, detectarea IgM anti-HBc, indiferent de prezența HBsAg, indică hepatită B activă.

Determinarea anti-HBc sau a anti-HBc total nu adaugă semnificativ informațiile de diagnostic, dar având în vedere că IgG anti-HBc după hepatita B persistă aparent toată viața, determinarea lor poate fi utilizată ca un test fiabil pentru diagnosticul retrospectiv al hepatitei B sau pentru detectarea stratului imunologic, inclusiv a imunității colective.

ADN-ul viral din serul sanguin este detectat prin PCR. Avantajul acestui studiu este că permite detectarea genomului viral în sine în sânge, mai degrabă decât a antigenelor sale private, și prin urmare această metodă a devenit larg răspândită. ADN-ul viral poate fi detectat în 100% din cazuri în perioada incipientă a hepatitei B, ceea ce permite recomandarea acestei metode pentru diagnosticarea hepatitei B acute și în special pentru evaluarea eficacității terapiei antivirale.

Detectarea polimerazei DIC virale indică replicarea activă a virusului hepatitei B, dar aceasta circulă în sânge pentru o perioadă scurtă de timp, chiar înainte de apariția primelor semne ale bolii și, prin urmare, acest test nu poate fi recomandat pentru diagnosticarea hepatitei B.

În concluzie, se poate spune că în prezent cele mai informative metode de diagnostic specific al hepatitei B acute sunt determinarea HBsAg, IgM anti-HBc și ADN-ului VHB în serul sanguin. Determinarea altor antigeni și anticorpi virali este de o importanță secundară.

Spectrele markerilor cei mai caracteristice în hepatita B acută sunt prezentate în tabel.

Hepatită ciclică acută

Marker serologic	Perioada de boală
	Vârf (2-4 săptămâni)	Convalescență timpurie (1-3 luni)	Convalescență târzie (3-6 luni)
HBsAg	+	+/-	-
IgM anti-HBc	+	+	-
IgG anti-HBc	-/+	+	+
Anticorpi anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

După cum se poate observa din datele prezentate, fiecare perioadă a hepatitei B acute este caracterizată de propriul spectru de markeri serologici, pe baza căruia este posibilă diagnosticarea cu precizie a acestei boli, determinarea fazei procesului patologic și prezicerea rezultatului.

Diagnosticul diferențial al hepatitei B

Hepatita acută B trebuie mai întâi diferențiată de alte hepatite virale: A, C, E, D.

Criteriile clinice pentru hepatita virală prezentate în tabel ar trebui considerate orientative, deoarece pe baza lor este posibilă identificarea caracteristicilor hepatitei virale doar prin analiza de grup, în timp ce un diagnostic etiologic final poate fi pus doar prin determinarea markerilor specifici din serul sanguin.

Dificultăți obiective apar adesea în diagnosticul diferențial al hepatitei B cu alte boli, a căror listă este determinată de vârsta pacientului, severitatea și faza procesului patologic. De exemplu, în perioada preicterică, hepatita B trebuie cel mai adesea diferențiată de bolile virale respiratorii acute, leziunile tractului biliar, intoxicațiile alimentare, infecțiile intestinale acute, diverse patologii chirurgicale ale organelor abdominale etc. În general, criteriile de diagnostic diferențial în aceste cazuri nu sunt mult diferite de cele pentru hepatita A. Același lucru se poate spune despre diagnosticul diferențial al hepatitei B în perioada icterică. Cercul principal de boli cu care hepatita B trebuie cel mai adesea diferențiată în punctul culminant al bolii este aproape același ca în cazul hepatitei A. Printre așa-numitele ictere suprahepatice, acestea includ diverse forme prelungite de anemii hemolitice ereditare și dobândite care apar cu sindromul de colestază; Printre icterele hepatice sau parenchimatoase - un grup mare de hepatoze pigmentare ereditare (sindroame Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor); diverse boli infecțioase însoțite de afectarea parenchimului hepatic (mononucleoză infecțioasă, forme icterice de leptospiroză, yersinioză intestinală și pseudotuberculoză, forme viscerale de infecție herpetică, opistorhiază etc.), precum și leziuni hepatice induse de toxicitate și medicamente etc. Dificultăți mari în efectuarea diagnosticului diferențial pot apărea și atunci când se distinge hepatita B de icterul subhepatic cauzat de blocarea canalului biliar comun de către o tumoră, chist sau calcul în colelitiază. Principiile generale ale diagnosticului diferențial în toate aceste cazuri sunt, de asemenea, descrise pe deplin mai sus.

Observând similaritatea criteriilor de diagnostic diferențial pentru hepatita A și B, este totuși necesar să se acorde atenție unicității lor, reflectând în principal caracteristicile evoluției procesului patologic în aceste hepatite. Esența diferențelor constă în faptul că hepatita A este întotdeauna o infecție benignă acută, cu apariție ciclică, iar în cazul acestei hepatite nu este nevoie să se efectueze diagnostic diferențial cu numeroase boli hepatice cronice. În cazul hepatitei B, datorită faptului că procesul patologic are adesea o evoluție lungă, este necesar să se excludă alte boli hepatice pe termen lung (opisthorchiasis, boli ale sângelui, anomalii metabolice congenitale ereditare, hepatită indusă de medicamente etc.).

Baza diagnosticului diferențial în astfel de cazuri ar trebui să fie rezultatele metodelor de cercetare de laborator și o analiză atentă a simptomelor generale caracteristice acestor boli. Cu toate acestea, într-o serie de cazuri este posibil să se identifice caracteristici clinice și biochimice destul de caracteristice ale afectării hepatice în forme nozologice individuale.

De exemplu, în bolile sistemului sanguin (leucemie acută, limfogranulomatoză), afectarea hepatică datorată infiltrației leucemice se manifestă în principal printr-o mărire semnificativă a organului (marginea inferioară a ficatului iese cu 3-5 cm sub arcul costal), o creștere inconstantă a activității enzimelor celulelor hepatice (ALT, AST etc.) și a conținutului de bilirubină conjugată în serul sanguin. Testul pentru timol este de obicei în limite normale sau ușor crescut, conținutul de colesterol, beta-lipoproteine și gama globuline crește moderat. Spre deosebire de hepatita B, afectarea hepatică în bolile sistemului sanguin apare adesea pe fondul unei creșteri persistente a temperaturii corporale și este însoțită de o mărire bruscă a splinei, o creștere a ganglionilor limfatici periferici, anemie cu progresie rapidă și modificări hematologice caracteristice. De asemenea, este important de menționat că afectarea hepatică specifică în bolile sistemului sanguin este aparent extrem de rară. În orice caz, conform clinicii noastre, dintre cei 233 de copii cu hemoblastoze (inclusiv leucemie acută - 78, limfogranulomatoză - 101, limfosarcom - 54), s-au observat leziuni hepatice la 84, iar la toți s-a documentat hepatită B sau C. În niciun caz nu s-au observat leziuni hepatice izolate datorate infiltrației leucemoide sau hepatitei toxice în legătură cu tratamentul cu citostatice.

Pot apărea dificultăți mari în diferențierea hepatitei acute B de o exacerbare a hepatitei cronice sau a cirozei hepatice, mai ales dacă acestea din urmă au fost latente și nu au fost diagnosticate în timp util. Studiile efectuate în departamentul nostru au arătat că aproape toate așa-numitele exacerbări icterice ale hepatitei cronice nu sunt altceva decât rezultatul suprapunerii hepatitei acute A sau D peste hepatita cronică B. În aceste cazuri, boala se manifestă de obicei prin creșterea temperaturii corporale, apariția simptomelor de intoxicație, icter, hepatomegalie, creșterea nivelului de bilirubină conjugată în serul sanguin și activitatea enzimelor hepatocelulare, ceea ce ar părea să ofere motive pentru diagnosticarea hepatitei acute B. Cu toate acestea, observând dinamic acești pacienți, se constată că, după dispariția simptomelor clinice ale fazei acute a bolii, copilul prezintă sindrom hepatosplenic, hiperfermentemie persistentă minoră și se detectează HBcAg, în timp ce anticorpii împotriva antigenului de comă bovină din clasa IgM nu sunt detectați sau sunt într-un titru scăzut, fără fluctuații semnificative. De o importanță decisivă pentru diagnostic este detectarea anticorpilor IgM specifici împotriva virusului hepatitei A sau D în serul sanguin, ceea ce permite diagnosticarea hepatitei virale A sau D în aceste cazuri la un pacient cu infecție cronică cu VHB.

Leziunile hepatice care apar la pacienții cu anomalii metabolice congenitale (tirozinoză, glicogenoză, hemocromatoză, lipoidoză etc.) trebuie adesea diferențiate de hepatita B cronică, dacă nu chiar acută.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Afectarea ficatului cauzată de invazii helmintice

În opistorhiază și alte invazii helmintice, afectarea hepatică poate semăna doar vag cu hepatita B acută. Simptomele comune ale acestor boli pot include icter, mărirea ficatului, artralgie, creșterea temperaturii corporale și simptome dispeptice. Cu toate acestea, spre deosebire de hepatita B, în opistorhiază, de exemplu, temperatura corporală și simptomele de intoxicație persistă mult timp, atingând severitatea lor maximă nu în perioada preicterică inițială, așa cum este de obicei cazul hepatitei virale, ci în perioada icterică. În acest caz, durerea hepatică severă la palpare este foarte caracteristică; activitatea enzimatică din serul sanguin rămâne adesea în limite normale sau este ușor crescută. Tabloul sângelui periferic are o semnificație importantă pentru diagnosticul diferențial. Leucocitoza, eozinofilia și o creștere moderată a VSH se observă de obicei în opistorhiază.

La copiii aflați în primul an de viață, hepatita acută B trebuie diferențiată de afectarea hepatică septică, atrezia biliară, hepatita congenitală cauzată de cigomegalovirus, listeria, precum și de icterul fiziologic prelungit, icterul carotenic, hepatita toxică, fibroza hepatică congenitală, deficitul de alfa-1-antitripeină și multe alte boli hepatice metabolice congenitale.

Afectarea ficatului în sepsis

În sepsis, afectarea hepatică apare de obicei secundar, pe fondul unui proces septic pronunțat și al unei stări generale severe a pacientului. Analiza biochimică relevă o discrepanță între conținutul ridicat de bilirubină conjugată și activitatea scăzută a enzimelor hepatocelulare. Tabloul sanguin periferic este de o importanță decisivă pentru diagnostic: leucocitoză cu deplasare neutrofilică, VSH crescut în cazul hepatitei septice și tablou normal în hepatita B.

Atrezia căilor biliare extrahepatice

Principalele simptome ale atreziei ductului extrahepatic sunt scaunul decolorat, urina închisă la culoare și icterul, care apar imediat după naștere (atrezie completă) sau în prima lună de viață (atrezie parțială). Indiferent de momentul apariției, icterul se agravează treptat, iar în cele din urmă pielea capătă o culoare șofran, iar mai târziu - o culoare verzui-murdară datorită transformării bilirubinei din piele în biliverdină, fecalele sunt constant acolice, stercobilina nu se detectează în ea, urina este intens colorată datorită creșterii pigmentului biliar, în timp ce reacția la urobilină este întotdeauna negativă. Ficatul crește treptat în dimensiune, consistența sa moale se menține în primele 1-2 luni, apoi se detectează o compactare treptată a organului, iar la vârsta de 4-6 luni ficatul devine dens și chiar dur din cauza cirozei biliare în curs de dezvoltare. Splina nu este de obicei mărită în primele săptămâni de viață, dar pe măsură ce se dezvoltă ciroza hepatică și se formează hipertensiunea portală, apare splenomegalia. Starea generală a copiilor nu are de suferit în primele luni de viață. Cu toate acestea, mai târziu (de obicei în a 3-a-4-a lună de viață), copiii devin letargici, se îngrașă slab, simptomele hipertensiunii portale se intensifică (varice pe peretele abdominal anterior, ascită), volumul abdomenului crește din cauza hepatosplenomegaliei și flatulenței. În faza terminală a bolii, sindromul hemoragic apare sub formă de hemoragii la nivelul pielii și mucoaselor, sunt posibile vărsături cu sânge și scaune cu sânge. Fără intervenție chirurgicală, copiii mor în a 7-a-9-a lună de viață din cauza insuficienței hepatice progresive cauzate de ciroza biliară secundară a ficatului.

În serul sanguin al pacienților cu atrezie biliară extrahepatică, se atrage atenția asupra conținutului ridicat de bilirubină conjugată, colesterol total, activitate semnificativ crescută a fosfatazei alcaline, y-glutamil transpeptidazei, 5-nucleotidazei și a altor enzime excretate de ficat, în timp ce activitatea enzimelor hepatocelulare (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamat dehidrogenază, urocaninază etc.) rămâne în limite normale în primele luni de viață și este moderat crescută în stadiile finale ale bolii. În cazul atreziei biliare, indicatorii testului de timol și conținutul de protrombină rămân normale, nu există distirotinemie.

Alte metode de examinare pentru diagnosticarea atreziei căilor biliare extrahepatice și intrahepatice includ colangiopancreatografia retrogradă, care permite umplerea căilor biliare cu o substanță radioopacică și astfel determinarea permeabilității acestora; examinarea scintigrafică cu roz Bengal, care permite stabilirea absenței complete a trecerii bilei în duoden cu obstrucție completă sau absența căilor biliare extrahepatice; laparoscopia directă, care permite vizualizarea vezicii biliare și a căilor biliare extrahepatice, precum și evaluarea aspectului ficatului. Informații suplimentare privind starea căilor biliare pot fi obținute prin ecografie și tomografie computerizată a ficatului.

Pentru a exclude atrezia căilor biliare intrahepatice, examinarea histologică a țesutului hepatic obținut prin puncție sau biopsie chirurgicală este de o importanță decisivă, permițând să se evidențieze o diminuare sau absență a căilor biliare interlobulare, precum și prezența fibrozei portale de diferite grade de severitate sau infiltrarea inflamatorie a spațiilor portale și a celulelor gigante din parenchim.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Sindromul de îngroșare a bilei

Sindromul icterului mecanic poate apărea din cauza îngroșării bilei la copiii cu icter fiziologic prelungit sau icter hemolitic, precum și din cauza compresiei canalului biliar comun de către ganglionii limfatici măriți, o tumoră sau un chist al canalului biliar comun. În toate aceste cazuri, apar simptome clinice asociate cu o scădere sau încetare completă a fluxului biliar: icter progresiv din cauza creșterii bilirubinei conjugate, decolorarea fecalelor, urină închisă la culoare, mâncărime a pielii, creșterea nivelului sanguin de colesterol, acizi biliari, beta-lipoproteine, activitate ridicată a fosfatazei alcaline cu activitate scăzută a enzimelor celulelor hepatice etc. Ecografia, precum și tomografia computerizată și rezultatele negative ale determinării markerilor infecției cu VHB pot avea o importanță decisivă pentru diagnostic.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Leziuni hepatice toxice

În cazul utilizării diferitelor medicamente [clorpromazină (clorpromazină), atofan, metatestosteron, halotan (fluorotan) etc.], pot apărea simptome clinice și modificări biochimice ale serului, ca în hepatita B acută. Cu toate acestea, apariția icterului pe fondul tratamentului cu medicamente hepatotoxice, absența unei perioade preicterizate, o evoluție torpidă a colestezei de tip icter (tip) fără hiperenzimemie pronunțată, disproteinemia și dispariția icterului după întreruperea administrării medicamentului sugerează leziuni hepatice induse de medicament. În aceste cazuri, un studiu morfologic al țesutului hepatic obținut prin biopsie intravitală relevă o imagine de hepatoză grasă.

Hepatită congenitală sau neonatală

Citomegalovirusul, listereloza și alte hepatite se manifestă de obicei imediat după nașterea copilului. În aceste cazuri nu există o perioadă preicterică. Starea copiilor este severă: hipotrofie, piele pătată, cianoză generală; icterul este moderat, fecalele sunt parțial decolorate, urina este saturată. Temperatura corpului este de obicei crescută, dar poate fi normală. Sindromul hepatosplenic pronunțat, manifestările hemoragice sub formă de erupții cutanate, hemoragii subcutanate, sângerări gastrice sunt caracteristice. Evoluția bolii este lungă, torpidă. Copiii rămân letargici mult timp, se îngrașă slab; icterul se observă mai mult de o lună. Ficatul și splina rămân mărite timp de mai multe luni. Studiile biochimice au o importanță secundară pentru diagnosticul diferențial al hepatitei B cu hepatita congenitală.

Hepatita congenitală este indicată de un istoric obstetrical nefavorabil al mamei, precum și de o combinație de simptome de afectare hepatică cu alte manifestări ale infecției intrauterine (malformații ale sistemului nervos central, inimii, rinichilor, leziuni pulmonare, tractului gastrointestinal etc.). Metodele specifice de cercetare pot avea o importanță decisivă pentru stabilirea diagnosticului de hepatită congenitală: detectarea ADN-ului și ARN-ului agenților patogeni prin PCR, detectarea anticorpilor IgM împotriva citomegalovirusului, agenților patogeni ai listerelozei prin imunotest enzimatic sau detectarea unei creșteri a titrului de anticorpi totali în reacția de fixare a complementului (RCF), PH, GA etc.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Deficit de α1-antitripsină

Boala se manifestă de obicei în primele 2 luni de viață cu icter, fecale decolorate, urină închisă la culoare și un ficat mărit. Nu există simptome de intoxicație, iar icterul este congestiv, ceea ce sugerează atrezia căilor biliare extrahepatice, dar nu și hepatita B. În serul sanguin cu deficit de α1-antitripsină, conținutul de bilirubină conjugată exclusiv și colesterol total este crescut, activitatea fosfatazei alcaline și a altor enzime excretate de ficat poate fi ridicată, în timp ce activitatea enzimelor hepatocelulare rămâne în limite normale pentru o lungă perioadă de timp. Examinarea histologică a puncției hepatice relevă adesea o imagine de hipoplazie ductală, uneori colestază neonatală prelungită sau ciroză hepatică. Foarte caracteristică este detectarea corpilor SHI K-pozitivi localizați în interiorul multor hepatocite, care sunt acumulări de α1-antitripsină. În cazul unui proces cirotic, se detectează fibroză portală și regenerare nodulară fină în combinație cu hipoplazie ductală.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Fibroză hepatică congenitală

Aceasta este o boală congenitală severă, caracterizată prin proliferarea țesutului conjunctiv de-a lungul tracturilor portale, prezența multiplelor microchisturi biliare și hipoplazia ramurilor intrahepatice ale venei porte. Clinic, boala se manifestă printr-o creștere a volumului abdomenului, o creștere a modelului rețelei venoase pe pereții abdominali și toracici, o creștere și compactare bruscă a ficatului, splinei, sângerări din varicele esofagiene și stomacale. Copiii rămân în urmă în dezvoltarea fizică. În același timp, testele hepatice funcționale rămân aproape normale. La contrastarea căilor biliare, se poate observa o creștere a calibrului acestora. Diagnosticul este simplificat semnificativ dacă se detectează boala renală polichistică concomitentă. Rezultatele unei biopsii punctuale a ficatului sunt de o importanță decisivă pentru ziua diagnosticării fibrozei hepatice congenitale. Examinarea histologică relevă o expansiune bruscă a tracturilor portale, conținând straturi puternice de țesut conjunctiv matur cu multe căi biliare mici, dilatate chistic, și semne de hipoplazie a ramurilor venei porte.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Icterul carotenic

Apare ca urmare a consumului excesiv de suc de morcovi, mandarine și alte fructe și legume de culoare portocalie. Spre deosebire de hepatita B, icterul carotenic se caracterizează prin colorarea neuniformă a pielii: mai intensă pe palme, picioare, urechi, în jurul gurii, în apropierea nasului și absența completă a îngălbenirii scleroticei. Starea generală a copiilor nu este perturbată, testele funcționale hepatice nu sunt modificate.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Sindromul Reye

Hepatita B malignă cu evoluție fulminantă trebuie uneori diferențiată de sindromul Reye, în care apare o stare comatoasă din cauza steatozei hepatice, ceea ce duce la tulburări severe ale metabolismului amoniacului. Spre deosebire de hepatita B, sindromul Reye se caracterizează prin icter slab sau absent, simptomele principale fiind hepatomegalia, manifestările hemoragice, vărsăturile repetate, convulsiile, pierderea conștienței și coma. Dintre modificările biochimice, cele mai caracteristice sunt hiperamonemia, hipertransaminazemia, hipoglicemia, uneori crește conținutul de bilirubină conjugată, se detectează adesea acidoza metabolică sau alcaloza respiratorie, iar tulburările sistemului hemostatic sunt caracteristice. Examinarea histologică a țesutului hepatic relevă o imagine de hepatoză grasă masivă fără semne de infiltrare inflamatorie și fără fenomene de necroză a parenchimului hepatic.