Hemotorax: ce este și cum se manifestă

Hemotoraxul este o acumulare de sânge în cavitatea pleurală. Este confirmat clasic prin hematocritul din lichidul pleural: ≥50% din hematocritul periferic concomitent; cu „diluție” prin revărsat pleural în faza subacută, sunt posibile valori de 25-50%, ceea ce nu exclude diagnosticul și necesită verificare clinică și instrumentală. Hemotoraxul apare cel mai adesea după traumatisme toracice contondente sau penetrante, dar poate fi și iatrogen (cateterism venos central, proceduri toracice) sau spontan din cauza unei tumori, coagulopatiei sau endometriozei. [1]

Semnificația clinică a hemotoraxului este dublă: 1) afectează ventilația din cauza compresiei pulmonare și a deplasării mediastinului și 2) poate fi un marker al sângerării continue cu risc de șoc hemoragic. Prin urmare, identificarea precoce și drenajul adecvat sunt vitale; în cazurile de sângerare masivă, este indicată toracotomia de urgență. [2]

Diagnosticul se bazează pe o combinație de ecografie la patul pacientului utilizând protocolul eFAST, radiografie și tomografie computerizată. eFAST este superior radiografiei în ceea ce privește sensibilitatea pentru hemotorax în contextul acut, iar CT rămâne „standardul de aur” pentru determinarea volumului și a sursei sângerării la pacienții stabili. [3]

Strategia de tratament include: toracostomie tubară imediată pentru evacuarea sângelui și monitorizarea pierderilor de sânge; videotoracoscopie precoce pentru hemotoraxul „congestiv” în primele 48-72 de ore; luarea în considerare a fibrinoliticelor intrapleurale ca opțiune de rezervă dacă intervenția chirurgicală nu este disponibilă sau este contraindicată. Criteriile pentru hemotoraxul masiv și volumele „alarmante” ale pierderilor de drenaj servesc drept factori declanșatori pentru intervenția chirurgicală de urgență. [4]

Epidemiologie

Traumatismele toracice rămân o cauză principală de deces și spitalizare; studiile estimează că sute de mii de cazuri de hemotorax sunt raportate anual numai în Statele Unite, adesea asociate cu leziuni multiple. O proporție semnificativă dintre victime prezintă hemotorax asociat cu fracturi costale și contuzii pulmonare, ceea ce agravează insuficiența respiratorie.

Majoritatea hemotoracelor sunt traumatice (traumatisme contondente și penetrante, accidente rutiere, căderi, plăgi prin înjunghiere). Al doilea grup ca frecvență îl reprezintă leziunile iatrogene (cateterizarea venei subclaviculare/jugulare, biopsii, chirurgie toracică). Cauzele non-traumatice (tumori, tulburări de coagulare, hemotorax catamenial) sunt mai puțin frecvente, dar sunt importante pentru diagnosticul diferențial la pacienții non-traumatici. [6]

La copii, hemotoraxul este mai des asociat cu traumatisme contondente severe, inclusiv accidente rutiere; la vârstnici, este asociat cu căderi, terapie anticoagulantă și evenimente iatrogene. Aceste diferențe de vârstă se reflectă în riscul de complicații și în alegerea tacticilor (de exemplu, un prag mai scăzut pentru CT precoce în timpul anticoagulării la vârstnici). [7]

În ciuda îmbunătățirilor în diagnosticarea precoce, hemotoraxul „stagnant” sau „reținut” (cheaguri/straturi de sânge reziduale după drenaj) rămâne frecvent și crește riscul de empiem și fibrotorax, în special în cazul debridării întârziate. Videotoracoscopia precoce reduce această povară. [8]

Motive

Sursele traumatice de sângerare includ leziunile arterelor mamare intercostale și interne, parenchimului pulmonar, ramurilor pleurale, vaselor cardiace și mari, diafragmei și peretelui toracic. Traumatismele penetrante prezintă un risc mai mare de hemotorax masiv. [9]

Cauze iatrogene: puncții venoase centrale și cateterizări, intervenții chirurgicale toracice, biopsii pulmonare și pleurale și drenaj toracic efectuat cu o tehnică necorespunzătoare. Hemotoraxul după proceduri se poate dezvolta fie imediat, fie întârziat. [10]

Cauze non-traumatice: tumori (invazie pleurală și vasculară), coagulopatii și terapie anticoagulantă, endometrioză (hemotorax catamenial), anevrism aortic disecant și malformații arteriovenoase rupte. Sunt necesare imagistici ample și evaluare de laborator a hemostazei pentru a evalua etiologiile non-traumatice. [11]

Un scenariu special este pneumotoraxul și hemotoraxul simultane din cauza fracturilor costale cu afectarea parenchimului pulmonar și a vaselor de sânge. În acest caz, prioritatea este decompresia rapidă și drenajul adecvat. [12]

Factori de risc

Riscul de hemotorax este crescut de: traumatisme cu energie mare, fracturi multiple de coaste, terapie anticoagulantă/antiplachetară, coagulopatii (inclusiv CID), caracteristici anatomice ale vaselor peretelui toracic și erori tehnice în timpul procedurilor invazive. [13]

La pacienții cu leziuni multiple, hipotermia, acidoza și coagulopatia legată de traumatism - „triada letală” clasică - se adaugă în ecuație, agravând pierderea de sânge și afectând drenajul cheagurilor. Acest lucru dictează aplicarea timpurie a principiilor de resuscitare bazate pe controlul daunelor. [14]

La pacienții vârstnici care primesc anticoagulante, hemotoraxul se poate dezvolta chiar și după un traumatism contondent „ușor”; la pacienții cu cancer, acesta poate apărea însoțit de leziuni tumorale ale pleurei și vaselor de sânge. În ambele cazuri, riscul de sângerare continuă și pragul scăzut pentru scanarea CT sunt evaluate cu atenție. [15]

Leziunea iatrogenă a arterei intercostale în timpul puncției/drenajului este o cauză importantă, dar subestimată. Navigația ecografică și cunoașterea anatomiei variabile reduc riscul. [16]

Patogeneză

Sângele care intră în cavitatea pleurală comprimă mecanic plămânul, reducându-i volumul și perturbând relațiile ventilație-perfuzie. Simultan, pierderea volumului sanguin circulant duce la tahicardie, vasoconstricție periferică și risc de șoc. Fiecare hemitorax poate acumula peste 1.500 ml de sânge - un sfert din volumul circulant al unui adult.

În primele ore, sângele lichid se coagulează parțial, formând cheaguri și straturi. Dacă evacuarea este incompletă, se dezvoltă un hemotorax „reținut” - un mediu propice pentru bacterii și baza unui viitor fibrotorax cu un „plămân capturat”. Debridarea mecanică precoce previne acest lucru. [18]

Hemotoraxul masiv duce la compresie mediastinală, scăderea returului venos și reducerea volumului-bătaie; adăugarea contuziei pulmonare crește hipoxemia și riscul de SDRA. Aceasta explică necesitatea unei abordări combinate: drenaj pleural, chirurgie hemostatică/angioembolizare și resuscitare. [19]

În faza subacută, pleura secretă o componentă seroasă, „diluând” sângele; prin urmare, hematocritul lichidului poate scădea sub 50% în câteva zile, deși, în esență, rămâne un hemotorax. Acest fenomen trebuie luat în considerare la interpretarea analizei. [20]

Simptome

Printre simptomele tipice se numără dificultăți de respirație bruște/în creștere, dureri în piept pe partea afectată, tuse seacă sau slabă, slăbiciune și amețeli. În cazul hemotoraxului masiv, semnele de hipovolemie includ tahicardie, frig, piele umedă, scăderea tensiunii arteriale și anxietate.

Obiectiv: respirație slăbită și senzație de oboseală la percuție pe partea cu revărsat, deplasarea traheei/umbrei cardiace în volume mari, scăderea excursiei toracice. La victimele ventilate artificial, un „indiciu” va fi o deteriorare bruscă a oxigenării și o creștere a necesarului de oxigen. [22]

La copii, simptomele sunt adesea mascate de traumatisme generale: tahipnee, retracții intercostale și agitație. La adulții în vârstă, este posibilă durerea mai puțin pronunțată, dar insuficiența respiratorie este mai pronunțată din cauza rezervelor scăzute. [23]

În cazul contuziei pulmonare concomitente - hemoptizie, crepitație, respirație șuierătoare difuză; combinația dintre contuzie și hemotorax crește riscul de complicații respiratorii. [24]

Forme și etape

Cauză: traumatică (în majoritatea cazurilor), iatrogenă, netraumatică. Această grupare ghidează căutarea sursei sângerării și planul de intervenție. [25]

După volum: mic (strat/nivel subțire), mediu (compresie lobi), mare; o categorie separată este hemotoraxul masiv (definit de obicei ca ≥1500 ml prin drenaj imediat după plasare sau sângerare continuă >200 ml pe oră timp de 3 ore), care necesită control chirurgical. [26]

După evoluție: acută (sânge lichid), subacută („stratificată”, parțial îngroșată), reținută (cheaguri/locule organizate). Aceasta din urmă este un predictor cheie al empiemului și fibrotoraxului în cazul unei igienizări întârziate. [27]

Asociat cu: hemotorax izolat, hemopneumotorax, hemotorax cu contuzie/ruptură pulmonară sau leziuni ale vaselor peretelui toracic. Acest aspect este important pentru dirijare (chirurgicală vs. angiografie). [28]

Complicații și consecințe

Evacuarea incompletă a sângelui duce la retenție și complicații infecțioase, cum ar fi empiemul pleural, care cresc mortalitatea și prelungesc spitalizarea. Sanitizarea VATS precoce reduce semnificativ aceste riscuri și necesitatea toracotomiei deschise. [29]

Fibrotoraxul și „plămânul blocat” se formează din cauza organizării cheagurilor și fibrinei pe pleură; acest lucru limitează expansiunea pulmonară, reduce capacitatea vitală și poate necesita decorticare. [30]

În hemotoraxul masiv, șocul hemoragic și insuficiența respiratorie sunt periculoase; întârzierea controlului chirurgical al sursei de sângerare agravează supraviețuirea. [31]

Hemotoraxul iatrogen în timpul puncțiilor/drenajelor este marcat de intervenții repetate și spitalizare prelungită; prevenția este obligatorie prin navigare ecografică și respectarea tehnicii sigure. [32]

Diagnosticare

Într-o situație de urgență pentru pacienți instabili, se recomandă ecografia la patul pacientului utilizând protocolul eFAST: este mai sensibilă la hemotorax decât radiografia toracică în decubit ventral. La pacienții stabili, o tomografie computerizată toracică clarificatoare determină extinderea, localizarea, leziunile asociate și planul de intervenție. [33]

O radiografie în ortostatism arată nivelurile de lichide; în cazul traumatismelor, se folosește adesea poziția ventrală, unde sensibilitatea este mai mică. Orice îndoială la pacienții stabili este un motiv pentru o tomografie computerizată. [34]

Toracenteza cu analiza lichidului pleural (dacă nu există indicații clare pentru drenaj imediat) permite confirmarea hemotoraxului pe baza hematocritului. Atenție la „diluție” în faza subacută: o valoare de 25-50% este posibilă chiar și în cazul hemotoraxului real. [35]

Pachetul de laborator include hemoleucogramă completă, coagulogramă, grupe Rh, test încrucișat, lactat; în paralel, se decide problema transfuziei masive și corectarea coagulopatiei. [36]

Tabelul 1. Criterii și instrumente de diagnostic

Parametru	Detaliu cheie	Beneficii practice
Hematocritul pleural	≥50% din periferic - „clasic”; 25-50% este posibil cu diluție	Confirmarea hemotoraxului, în special în cazurile non-traumatice. [37]
eFAST-ecografie	Sensibilitate mai mare decât radiografia în traumatisme	Verificare rapidă la patul pacientului pentru utilizatori instabili. [38]
Tomografie computerizată a toracelui	Volumul exact și sursa sângerării, patologia asociată	Planificarea drenajului, VATS, angioembolizării. [39]
„Masivitatea” drenajului	Începeți cu ≥1500 ml sau >200 ml/oră timp de 3 ore la rând	Indicație pentru toracotomie de urgență. [40]

Diagnostic diferențial

Revărsatul sanguin nu este întotdeauna hemotorax: în cazul revărsatelor maligne, emboliei pulmonare și pneumoniei, lichidul poate fi hemoragic, dar hematocritul este sub valorile prag. Prin urmare, analiza fluidului este obligatorie, cu excepția cazului în care tabloul clinic este traumatic și nu există indicație pentru toracostomie imediată. [41]

Distingeți hemotoraxul de chilotorax și empiem: biochimia și aspectul sunt utile, dar în cazul traumatismelor, bazați-vă pe ecografia de la patul pacientului și pe datele de drenaj. Combinația cu pneumotoraxul necesită drenaj imediat pentru indicații vitale. [42]

Dacă nivelurile de lichide sunt „plate” și este prezentă hipotensiune arterială, nu ratați o ruptură a arterei mamare intercostale/interne sau o leziune a vaselor principale - aceste situații necesită adesea intervenție chirurgicală sau angiografie. [43]

La pacienții cu cancer și la cei care iau anticoagulante, extindeți căutarea pentru a include: CT cu substanță de contrast, evaluarea coagulării, revizuirea medicației. [44]

Tratament

Măsuri imediate. Stabiliți o cale respiratorie, oxigen, două vene mari și evaluați conform protocolului de traumatologie. Dacă se suspectează un hemotorax masiv, efectuați o toracostomie tubară imediată pentru evacuare și măsurarea pierderii de sânge. Indicații pentru toracotomie de urgență: drenaj inițial ≥1500 ml sau sângerare continuă >200 ml/oră timp de 3 ore consecutive (unele centre utilizează un prag de 200-300 ml/oră). Concomitent, efectuați resuscitarea pentru controlul daunelor și corectați coagulopatia. [45]

Dimensiunea drenului. În mod tradițional, s-au recomandat drenuri mari (28-40 Fr), dar datele actuale permit utilizarea drenurilor mici (≤14 Fr) la pacienți stabili selectați cu hemotorax non-masiv, fără a compromite eficacitatea pentru o serie de rezultate (ținând cont de selecția și riscurile posibile). Selectarea dimensiunii este individualizată în funcție de stabilitate, vâscozitatea fluidului și resursele pentru VATS precoce. [46]

Hemotorax reținut. Dacă după drenaj rămâne un strat/cheaguri de sânge, nu trebuie utilizat un „al doilea tub”. Videotoracoscopia precoce, în primele 2-3 zile, îmbunătățește rezultatele, scurtează spitalizarea și reduce riscul de empiem comparativ cu drenajul repetat. Dacă VATS nu este posibilă, fibrinoliticele intrapleurale (activator tisular al plasminogenului, cu sau fără DNază) pot fi luate în considerare ca o „punte” sau alternativă la pacienți atent selectați. [47]

Controlul sursei de sângerare. Dacă se suspectează o sângerare arterială a peretelui toracic sau a parenchimului, se poate efectua angiografie cu embolizare ca adjuvant sau alternativă la toracotomie la pacienții stabili. În caz de afectare a inimii/vaselor mari, se recomandă intervenția chirurgicală imediată. [48]

Management postoperator. Ameliorarea adecvată a durerii, fizioterapie respiratorie precoce, tromboprofilaxie, monitorizarea drenajului. Repetarea imagisticii (ecografie/CT) dacă se suspectează clinic prezența cheagurilor reziduale. Prevenirea empiemului implică debridarea la timp, mai degrabă decât administrarea neindicată de „antibiotice profilactice”. [49]

Tabelul 2. Când și ce trebuie făcut în cazul hemotoraxului

Scenariu	Tactici de primă linie	Escalare	Ţintă
Hemotorax masiv suspicios, instabilitate	Toracostomie tubară imediată, pregătire pentru MTR	Toracotomie de urgență bazată pe volumul/rata sângerării	Salvează o viață, controlează sursa. [50]
Fără instabilitate, strat de sânge la ecografie/CT	Drenaj toracostomie 1 (selecție individuală a dimensiunii)	VATS timpuriu ≤72 ore cu retenție	Evacuare completă, prevenirea empiemului. [51]
Hemotorax reținut, VATS nu este disponibil	Luați în considerare tPA +/- DNază intrapleural	TVA transferată/amânată în caz de ineficiență	Lichefierea/evacuarea cheagurilor. [52]
Sursă arterială suspectată a peretelui toracic	Angiotomografie computerizată, angioembolizare	Chirurgie în caz de eșec	Opriți sângerarea minim invaziv. [53]

Prevenirea

Prevenirea primară a hemotoraxului iatrogen include navigarea cu ultrasunete în timpul puncțiilor și drenajului, selectarea spațiilor sigure, luarea în considerare a variațiilor arterelor intercostale și instruirea personalului. În unitățile de traumatologie, standardizarea protocoalelor eFAST, scanarea CT efectuată la timp la pacienții stabili și implicarea timpurie a chirurgilor toracici reduc incidența retenției „avansate”. [54]

Prevenirea secundară a complicațiilor după hemotorax include monitorizarea funcției de drenaj, vizualizarea repetată dacă se suspectează material rezidual, VATS precoce dacă există retenție, reabilitare respiratorie completă și ameliorarea durerii pentru a restabili ventilația și a preveni infecția. [55]

Prognoză

Cu evacuarea la timp și controlul sursei de sângerare, prognosticul este favorabil: plămânul se extinde, funcția respiratorie este restabilită, iar riscul de infecție este minim. VATS precoce în cazurile de retenție îmbunătățește și mai mult rezultatele și scurtează spitalizarea. [56]

Factori nefavorabili: evacuare întârziată, sângerare inițială masivă, leziuni asociate (contuzie pulmonară, fracturi multiple de coaste), coagulopatie și vârstă înaintată. Acești pacienți prezintă un risc mai mare de empiem, fibrotorax și insuficiență respiratorie prelungită. [57]

FAQ

• Cum se confirmă „formal” hemotoraxul folosind analiza fluidelor?

Un hematocrit în lichidul pleural de ≥50% din valoarea periferică este pragul clasic. În „diluția” subacută, este posibilă o valoare de 25-50%; în astfel de cazuri, diagnosticul este confirmat clinic și instrumental (traumatisme, sânge stratificat la ecografie/CT). [58]

• Când este necesară toracotomia de urgență?

Dacă imediat după plasare au curs ≥1500 ml din dren sau sângerarea >200 ml/oră persistă timp de 3 ore (se utilizează adesea un interval de 200-300 ml/oră, conform protocolului local). [59]

• Este suficient drenajul „subțire” pentru hemotoraxul traumatic?

La pacienți stabili selectați cu hemotorax non-masiv, drenajele mici ≤14 Fr prezintă rezultate comparabile în mai multe studii, dar alegerea dimensiunii este individualizată; în cazurile de cheaguri dense, retenție sau instabilitate, se preferă drenajele mai mari și VATS precoce.[60]

• Ce este mai bine pentru hemotoraxul retenționat: un al doilea tub sau VATS?

Se recomandă VATS precoce în primele 2-3 zile, mai degrabă decât reintroducerea sondei: mai puține empiemuri și o spitalizare mai scurtă. Fibrinoliticele intrapleurale sunt rezervate dacă intervenția chirurgicală nu este disponibilă. [61]