Hemoragie accident vascular cerebral

Accident vascular cerebral hemoragic - orice hemoragie spontană (netraumatică) în cavitatea craniului. Cu toate acestea, termenul „accident vascular cerebral hemoragic“, în practica clinică este folosit în general pentru a se referi la hemoragie intracerebrală cauzate de bolile cerebrovasculare cele mai frecvente: hipertensiunea, ateroscleroza și angiopatia amiloidă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Epidemiologia accidentului vascular cerebral hemoragic

Accidentul hemoragic este de 8-15% din toate accidentele vasculare cerebrale.

Etiologia Poli de accident vascular cerebral hemoragic face posibilitatea dezvoltării sale la orice vârstă, inclusiv copii, cu toate acestea, dacă luăm în considerare factorii etiologici cele mai frecvente, cele mai frecvente hemoragii cerebrale transferate in varsta de 50-70 de ani.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Cauze hemoragie accident vascular cerebral

Cauzele de accident vascular cerebral hemoragic

Cauza de accident vascular cerebral hemoragic este eliberarea sângelui dincolo de patul vascular în substanța creierului, ventriculii sau sub membranele creierului. Cresterea hemoragica reprezinta pana la 15% din numarul tuturor afectiunilor circulatiei cerebrale.

Cauza accident vascular cerebral hemoragic pot fi variate boli și stări patologice: hipertensiune de origine diferită, angiopatie amiloidă, malformații vasculare si anevrisme ale SNC, boli de sânge (erythremia, trombofilie), vasculite, boli ale țesutului conjunctiv sistemice. Hemoragiile pot să apară în timpul tratamentului cu anticoagulante și agenți fibrinolitici, precum abuzul de alte medicamente (de exemplu, amfetamine, cocaină).

Cele mai frecvente cauze ale accidentului vascular cerebral hemoragic sunt hipertensiunea și angiopatia amiloidă. Patogeneza hemoragie in aceste boli asociate cu modificări patologice ale arterelor și arteriolelor ale parenchimul cerebral, deci cel mai tipic dintre ele, cu formarea de hemoragie intracerebrală hematoame intracerebrale.

Cauzele accident vascular cerebral hemoragic sunt următoarele:

• La 60-70% dintre pacienți, cauza este hipertensiunea arterială.
• În 20% dintre cazuri - anevrism arterial sau malformație arteriovenoasă.
• Aproximativ 8-10% - diferite leziuni vasculare pe fundalul aterosclerozei.
• Spontan sângerare în spațiul subarahnoidian în 70-80% din cazuri, din cauza rupturilor arteriale anevrism (AA), 5-10% - malformații arteriovenoase (DML).
• Spargerea sistemului de coagulare a sângelui și administrarea de anticoagulante sunt foarte rar cauza hemoragiei subarahnoide (SAH).
• În 15% din cazuri, sursa de sângerare rămâne neschimbată.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Simptome hemoragie accident vascular cerebral

Simptome de accident vascular cerebral hemoragic

Imaginea clinică a unei hemoragii intracerebrale este destul de tipică. Accident vascular cerebral hemoragic are un debut brusc brusc, adesea pe fondul tensiunii arteriale crescute. Caracteristică a durerii de cap severe, amețeli, greață și vărsături, dezvoltarea rapidă a simptomelor focale, urmată de o scădere progresivă a nivelului de veghe - de la moderată la stomac până la comă. Oprirea conștiinței poate fi precedată de o perioadă scurtă de agitație psihomotorie. Hemoragiile hemoragice pot începe cu o criză epileptiformă.

Simptomele neurologice focale ale accidentului hemoragic depind de localizarea hematomului. Simptomele focale tipice, luând în considerare cea mai frecventă localizare a hematoamelor intracerebrale, sunt hemipareza, tulburări de vorbire și sensibilitate, simptome frontale sub formă de tulburări de memorie, critici, comportament.

Severitatea stării pacientului imediat după hemoragie, iar în zilele următoare depinde în primul rând de gravitatea creierului si dislocare simptome, la rândul său, din cauza volumului de hematom intracerebral și localizarea acestuia. Cu hemoragii și hemoragii extinse de localizare profundă, un simptom clinic secundar apare destul de rapid în tabloul clinic, datorită dislocării creierului. Pentru hemoragiile din tulpina cerebrală și hematoamele extinse ale cerebelului, este caracteristică o perturbare rapidă a conștiinței și a funcțiilor vitale. Cel mai sever sângerare survine cu un progres în sistemul ventricular. Acestea se caracterizează prin apariția convulsiilor hormonale, hipertermiei, simptomelor meningeale, suprimării rapide a conștiinței, dezvoltării simptomelor stem.

Severitatea simptomelor focale în hemoragiile parenchimatoase depinde în principal de localizarea hematomului. Hematomul mic în zona capsulei interioare poate duce la un sindrom focal mult mai gros decât hematoamele mai mari situate în părțile funcționale mai puțin semnificative ale creierului.

Cursul accidentului hemoragic

Cea mai severă perioadă de hemoragie, în special cu hematoame extensive, este primele 2-3 săptămâni de boală. Severitatea stării pacientului în această etapă, datorită atât hematomului, și crescând în primele zile de umflare a bolii creierului, care se manifestă în dezvoltarea și progresia creierului și dislocare simptome. Edemul și dislocarea creierului devin cauza principală a decesului pacienților în perioada acută a bolii. În această perioadă, sunt, de asemenea, tipice adăugarea sau decompensarea complicațiilor somatice existente anterior (pneumonie, disfuncție hepatică și rinichi, diabet zaharat etc.). În legătură cu imobilitatea pacientului, embolismul pulmonar este un pericol major în această etapă a bolii. Până la sfârșitul săptămânii 2-3 a bolii, reapariția simptomelor cerebrale începe la pacienții supraviețuitori, iar consecințele leziunilor focale ale creierului ajung în prim plan, care determină ulterior gradul de dizabilitate al pacientului.

Formulare

Clasificarea accidentului vascular cerebral hemoragic

Hemoragie intracraniană, în funcție de localizarea sângelui extravazată este împărțit în intracerebral (parenchimatos), subarahnoidiană, ventriculare și mixte (parenchimatos-ventricular, subarahnoidiană-parenchimatoasă, subarahnoidiană-parenchimatoasă-ventricular și colab.). Tipul de hemoragie depinde în mare măsură de factorul etiologic.

Hematoame intracerererale

Codurile ICD-10:

I61.0-I61.9. Hemoragie intracerebrală.

Hematoamele hemostatice, în afară de etiologie, sunt subdivizate în funcție de localizare și volum. În marea majoritate a cazurilor (până la 90%), hematoamele sunt localizate în regiunile supratentoriale ale creierului. Există hematoame intracerebrale lobare, laterale, medii și mixtă.

• Loviturile hemoragice sunt hemoragii în care sângele nu depășește cortexul și materia albă a lobului sau lobilor corespunzători ai creierului.
• Hemoragiile din nucleul subcortic (în afara capsulei interioare) sunt denumite în mod obișnuit un accident vascular cerebral lateral, iar hemoragia în talamus este un accident vascular cerebral medial (în interiorul capsulei interioare).
• În practică, hematoamele intracerebrale mixte se întâlnesc cel mai frecvent atunci când sângele se răspândește în mai multe structuri anatomice.

Hematomii fosei craniene posterioare reprezintă aproximativ 10% din totalul hematoamelor intracerebrale. Cel mai adesea ele se află în cerebel, mai puțin adesea - în tulpina creierului, unde localizarea lor "preferată" este podul.

Hemoragiile din părțile mediane ale emisferelor cerebrale, precum și vânătăile din fosa craniană posterioară, reprezintă aproximativ 30% din cazurile însoțite de o descoperire a sângelui în sistemul ventricular.

Volumul hematomului intracerebral cu accident vascular cerebral hemoragic poate varia în limite foarte largi - de la câteva mililitri până la 100 ml sau mai mult. Există moduri diferite de determinare a volumului hematomului. Cea mai simplă dintre acestea este metoda de calcul a volumului din datele CT utilizând următoarea formulă: înălțimea maximă x lungimea maximă x lățimea maximă: 2. Distribuția hematoamelor în funcție de volum este foarte condiționată. Se acceptă divizarea în hematoame mici (până la 20 ml), medii (20-50 ml) și mari (> 50 ml). Hematoamele mici, medii și mari apar aproximativ la aceeași frecvență.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnostice hemoragie accident vascular cerebral

Diagnosticul accidentului vascular cerebral hemoragic

Principala metodă de diagnostic pentru depistarea acută a circulației cerebrale este CT sau RMN. Aceste metode ne permit să se diferențieze tipul de accident vascular cerebral, pentru a determina localizarea și volumul hematomului intracerebral, umflare și gradul concomitentă de dislocare a creierului, prezenta si prevalenta hemoragiei ventriculare. Cercetarea trebuie efectuată cât mai curând posibil, deoarece rezultatele sale determină în mare măsură tactica managementului și a tratamentului pacientului. Studiile CT repetate sunt, de asemenea, necesare pentru a urmări evoluția hematomului și starea țesutului cerebral în dinamică. Acesta din urmă este deosebit de important pentru corectarea în timp util a terapiei medicamentoase. Evaluarea datelor CT, de regulă, nu prezintă dificultăți, indiferent de perioada care a trecut de la debutul bolii. Interpretarea datelor RMN pare să fie mai complicată, datorită modificării semnalului MP în funcție de evoluția hematomului. Cel mai frecvent diagnostic greșit este "umflarea intracerebrală cu hemoragie".

[34], [35], [36]

Diagnosticul diferențial al accidentului hemoragic

Accident vascular cerebral hemoragic ar trebui să fie diferențiate în primul rând pe ischemica, constituind 80-85% din toate accident vascular cerebral. Pentru a face un diagnostic precis, este necesar să începeți tratamentul adecvat cât mai curând posibil. Diagnosticul diferențial al datelor clinice nu este întotdeauna posibil, de aceea este de preferat să se interneaza pacienți cu un diagnostic de „accident vascular cerebral“, în spitale, echipate cu CT sau echipament RMN. Pentru un accident vascular cerebral ischemic este caracterizat printr-o creștere mai lentă a simptomelor cerebrale, absența simptomelor meningeale, în unele cazuri - prezența precursorilor sub forma unor atacuri ischemice tranzitorii, tulburările de ritm cardiac în istorie. Lichior luate prin puncție lombară, accidentul vascular cerebral ischemic are o compoziție normală în hemoragic - poate conține un amestec de sânge. Trebuie subliniat faptul că starea generală gravă a puncție lombară pacientul este mai bine să nu facă sau să efectueze cu mare atenție, deoarece excreția LCR poate duce la dislocarea a creierului. Hematoame intracerebrale origine hipertensiv trebuie diferențiată de hematoame de etiologie diferită, precum și de hemoragie în vatra din ischemie sau tumora. De o mare importanță în acest caz, au o istorie a bolii, vârsta pacientului, localizarea hematomului în materia creierului. Hemoragia de la un anevrism hematoame au localizare tipica - sectiuni mediobasal ale lobului frontal al anevrisme cerebrale anterioare / anterioare comunicând arterei și părțile bazale ale lobilor frontali si temporala, adiacente slit Silviana, anevrisme ale carotidei interne sau a arterei cerebrale medii. RMN-ul poate fi, de asemenea, foarte vazut anevrism sau vase de sânge anormale, malformații arterio-venoase. Dacă suspectați o ruptură de anevrism sau a malformatiilor arteriovenoase, pe care în primul rând, poate indica o vârstă fragedă a pacientului este necesar să se efectueze examinarea angiografic.

[37], [38]

Tratament hemoragie accident vascular cerebral

Tratamentul accident vascular cerebral hemoragic

Tratamentul pacienților cu hematom intracerebral poate fi conservator și chirurgical.

Întrebarea cu privire la tactica tratamentului ar trebui rezolvată pe baza rezultatelor unei evaluări complete clinice și instrumentale a pacientului și a consultării obligatorii a unui neurochirurg.

Medicament pentru accident vascular cerebral hemoragic

Principiile tratamentului conservator al pacienților cu hematoame intracerebrale corespund principiilor generale de tratament a pacienților cu orice fel de accident vascular cerebral. Modalitățile de tratament a unui pacient cu hematoamă intracerebrală suspectată ar trebui să fie inițiate în stadiul pre-sanitar, în care trebuie evaluată în primul rând adecvarea respirației externe și a activității cardiovasculare. Cu semne de insuficiență respiratorie, este necesară intubarea cu conexiunea de ventilație. În corecția stării sistemului cardiovascular, cea mai importantă este normalizarea tensiunii arteriale: de regulă, la pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic este crescut brusc.

În spital ar trebui să continue să se asigure respirația externă adecvată și oxigenarea sângelui, normalizarea funcțiilor sistemului cardiovascular, menținerea echilibrului hidro-electrolitic. Cel mai important eveniment este furnizarea de terapie menită să reducă edemul creierului. Utilizarea recomandată a medicamentelor hemostatice și a medicamentelor care reduc permeabilitatea peretelui vascular. Este necesar să se prevină tromboembolismul. Îngrijirea atentă a pacientului este foarte importantă.

Atunci când se corectează tensiunea arterială, trebuie evitată scăderea ei accentuată și semnificativă, deoarece aceasta poate duce la o scădere a presiunii de perfuzie, în special în condițiile hipertensiunii intracraniene. Se recomandă menținerea unei presiuni arteriale medii la un nivel de 130 mm Hg. Pentru a reduce presiunea intracraniană, se utilizează osmo-diuretice în combinație cu saluretice, cu condiția ca electroliții sanguini să fie monitorizați de cel puțin 2 ori pe zi, barbiturice și soluții coloidale intravenoase. Utilizarea glucocorticoizilor este ineficientă. Terapia medicală trebuie efectuată în condiții de monitorizare a principalilor indicatori care caracterizează starea sistemului cerebrovascular și a funcțiilor vitale. Cantitatea de monitorizare depinde de gravitatea pacientului.

Atunci când se tratează un pacient cu un hematom intracerebral, trebuie luat în considerare faptul că hipertensiunea duce la înfrângerea nu numai a sistemului vascular cerebral, ci și a altor organe și sisteme. Pacienții cu hipertensiune ar avea adesea diverse boli concomitente (diabet, ateroscleroză, obezitate), prin urmare, pacienții cu hematom intracerebral se caracterizează prin atașarea rapidă a diferitelor complicații somatice.

Tratamentul chirurgical al accident vascular cerebral hemoragic

Decizia întrebării privind indicațiile intervenției chirurgicale privind un hematom intracerebral depinde de mulți factori, cei mai importanți dintre ei - volumul, localizarea fluxului de sânge și starea pacientului. În ciuda numeroaselor studii privind oportunitatea tratamentului chirurgical al hematoamelor intracerebrale, nu există un consens în această privință. Studiile randomizate nu au reușit să demonstreze avantajele unei anumite metode. Studiile non-randomizate indică eficacitatea operației în anumite condiții și în anumite grupuri de pacienți.

În fundamentarea operației, scopul principal este salvarea vieții pacientului, astfel încât cele mai multe intervenții sunt efectuate cât mai curând posibil după hemoragie. În unele cazuri, hematoamele pot fi îndepărtate pentru a elimina mai eficient tulburările neurologice focale. Astfel de operațiuni pot fi amânate.

Analiza comparativă a rezultatelor conservatoare si chirurgicale au aratat ca, atunci cand hematoame volum supratentorial până la 30 ml chirurgie nepractică, indiferent de localizarea hematomului, hematom deoarece volum mic rareori provoca tulburari vitale. Cu un hematom de peste 60 ml, rezultatul este, în general, mai rău cu tratamentul conservator. La pacienții cu hematoame de volum mediu (30-60 ml), este foarte dificil să se determine indicațiile chirurgicale și să se aleagă metoda de intervenție chirurgicală. În aceste cazuri, semnificația prognostică a gradului de afectare a conștienței sunt, severitatea simptomelor dislocare, localizarea hematomului, severitatea edem cerebral perifocal, prezența hemoragiei ventriculare concomitente. Contraindicația la operație este considerată o comă, în special cu o încălcare gravă a funcțiilor stem, ca atunci când se încearcă operarea acestor pacienți, letalitatea atinge 100%. Localizarea hematoamelor în structurile profunde este nefavorabilă.

În cazul hematoamelor cerebelului, indicația chirurgicală este mai amplă, deoarece hematoamele acestei localizări pot duce la întreruperea rapidă a funcțiilor vitale.

Astfel, intervențiile chirurgicale care vizează eliminarea hematomului intracerebral sunt indicate în special la pacienții cu hematoame lobare sau laterale cu un volum mai mare de 50 ml, precum și la pacienții cu hematoame cerebeloase.

Alegerea metodei de operare depinde în primul rând de localizarea și mărimea hematomului. Vânătăile lobare și laterale sunt eliminate cel mai bine direct. În ultimii ani, o metodă de puncție-aspirație cu fibrinoliză locală a fost utilizată pe scară largă. Cu mișcări medii și mixtă, se consideră mai scundă eliminarea stereotaxică a hematoamelor. Cu toate acestea, cu îndepărtarea stereotaxică, recurențele de sângerare apar mai des, deoarece în timpul operației este imposibilă efectuarea unei hemostaze.

În plus față de eliminarea hematoamelor cu accident vascular cerebral hemoragic, poate exista o nevoie de drenaj ventricular. Aplicarea drenajului ventricular extern este indicată în cazurile de hemoragie ventriculară masivă, edem ocluzal la pacienții cu hematoame cerebeloase, precum și pentru monitorizarea presiunii intracraniene.

Profilaxie

Cum să preveniți accidentul hemoragic?

Rezultatele negative ale accidentului vascular cerebral hemoragic subliniază din nou importanța crucială a prevenirii bolilor. Activitățile cheie în acest domeniu se află în faptul că, cât mai curând posibil, pentru a identifica și a efectua un tratament medical adecvat sistematică a pacienților care suferă de hipertensiune arterială, ceea ce reduce riscul de accident vascular cerebral cu 40-50%, precum și pentru eliminarea factorilor de risc de hipertensiune arterială și de accident vascular cerebral: fumat, receptie doze mari de alcool, diabet, hipercolesterolemie.

Prognoză

Ce prognostic are accident vascular cerebral hemoragic?

Prognosticul pentru accident vascular cerebral hemoragic este, în general, nefavorabil. Letalitatea totală ajunge la 60-70%, după eliminarea hematoamelor intracerebrală - aproximativ 50%. Principalele cauze ale decesului pacienților operați și neoperați sunt creșterea edemului și dislocarea creierului (30-40%). A doua cauză cea mai frecventă este recurența hemoragiei (10-20%). Aproximativ 2/3 dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral rămân invalizi. Principalii factori care determină rezultatul bolii, în funcție de volumul de sânge hematom breakout de însoțire în ventricule, localizarea hematomului in trunchiul cerebral, înainte de a primi anticoagulante, boli de inima, înainte de vârstă.