Pielonefrită gestațională

Pielonefrita este un proces infecțios și inflamator nespecific, cu o leziune inițială predominantă a țesutului interstițial, a pelvisului renal și a tubulilor, urmată de implicarea glomerulilor și a vaselor renale în procesul patologic.

Procesul inflamator din rinichi care apare în timpul sarcinii se numește „pielonefrită gestațională”.

Epidemiologie

Infecțiile tractului urinar sunt cele mai frecvente boli în timpul sarcinii, inclusiv la femeile aparent sănătoase, cu funcție renală normală și fără modificări structurale ale tractului urinar în perioada prenatală.

La nivel mondial, pielonefrita este una dintre cele mai frecvente manifestări ale infecției în timpul sarcinii. [ 1 ] Pielonefrita complică 1 până la 2% din totalul sarcinilor; [ 2 ] incidența sa depinde de prevalența bacteriuriei asimptomatice în populație. Pielonefrita apare în principal în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, aproximativ 10-20% apărând în primul trimestru. [ 3 ]

Pielonefrita poate duce la naștere prematură la 20-30% dintre femei, iar acești copii prezintă un risc ridicat de mortalitate neonatală.[ 4 ],[ 5 ]

Cauze pielonefrită gestațională

Tipurile de microorganisme care cauzează infecții ale tractului urinar sunt similare la femeile însărcinate și la cele neînsărcinate, confirmând mecanismele comune de penetrare a infecției în tractul urinar.

Etiologia pielonefritei gestaționale este direct legată de microflora intestinală obligatorie și facultativă. Cei mai comuni agenți patogeni sunt bacteriile din familia Enterobacteriaceae, dintre care Escherichia coli reprezintă până la 80-90%. Importanța altor microorganisme: atât bacterii gram-negative (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), cât și gram-pozitive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus și aureus) - crește semnificativ în cazul infecției spitalicești.

Agenții patogeni rari pot include ciuperci din genurile Candida, stronglastomyces și agenți patogeni ai bolilor cu transmitere sexuală (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virusurile nu sunt considerate factori etiologici independenți, dar acestea, acționând în asociere cu bacteriile, pot juca rolul de declanșator al bolii.

Factori de risc

Factori de risc pentru pielonefrita gestațională:

• antecedente de infecții ale tractului urinar;
• malformații ale rinichilor și ale tractului urinar, pietre la rinichi și uretere;
• boli inflamatorii ale organelor genitale feminine;
• diabet zaharat;
• tulburări urodinamice cauzate de sarcină (dilatarea și hipokinezia sistemului intracavitar al rinichilor și ureterelor pe fondul modificărilor metabolice);
• statut socioeconomic scăzut.

Pielonefrita acută de sarcină apare la 20-40% dintre femeile cu bacteriurie asimptomatică netratată, ceea ce ne permite să considerăm acest fenomen și ca un factor de risc pentru dezvoltarea pielonefritei gestaționale.

Multe femei dezvoltă pielonefrită în copilărie, iar boala evoluează de obicei latent până la apariția așa-numitelor „perioade critice”:

• stabilirea funcției menstruale;
• începutul activității sexuale;
• sarcină.

Acest lucru se datorează în principal modificărilor hormonale pronunțate din organism. Pielonefrita este diagnosticată mai des la primipare, ceea ce depinde aparent de insuficiența mecanismelor de adaptare la schimbările (imune, hormonale etc.) inerente organismului femeii în timpul procesului de gestație. Majoritatea femeilor prezintă atacuri de pielonefrită în al doilea trimestru de sarcină (22-28 săptămâni).

Dezvoltarea pielonefritei gestaționale poate duce la întreruperea sarcinii, a nașterii și a perioadei postpartum. Astfel, în cazul pielonefritei, sarcina în 40-70% din cazuri poate fi complicată de gestație, crește frecvența nașterilor premature, se dezvoltă hipotrofie fetală și insuficiență placentară cronică.

Patogeneza

Sarcina predispune femeile la un risc crescut de a dezvolta pielonefrită. Nivelurile ridicate de progesteron determină relaxarea mușchilor netezi și scăderea peristaltismului sistemului colector renal. Scăderea tonusului detrusor al vezicii urinare duce la golirea incompletă și la creșterea capacității vezicii urinare. În plus, presiunea uterului gravid asupra sistemului renal predispune la diferite grade de dilatare a calicelor renale, ceea ce duce la stază urinară și la formarea de focare pentru colonizarea bacteriană. Aceasta este amplificată și mai mult de modificările fiziologice din timpul sarcinii asociate cu creșterea proteinuriei și glucozuriei, care promovează creșterea microorganismelor. [ 6 ]

Formulare

Nu există o clasificare unică a acestei boli. Conform patogenezei, se disting următoarele forme de pielonefrită.

• Primar.
• Secundar:
  • obstructiv, cu anomalii anatomice;
  • în caz de disembriogeneză renală;
  • în nefropatia dismetabolică.

În funcție de natura cursului, se disting următoarele forme de pielonefrită.

• Picant.
• Cronic:
  • formă recurentă manifestă;
  • formă latentă.

În funcție de durata bolii, se disting următoarele forme:

• exacerbare (activă);
• evoluția inversă a simptomelor (remisie parțială);
• remisiune (clinică și de laborator).

Clasificarea pielonefritei în funcție de menținerea funcției renale:

• fără insuficiență renală;
• cu funcție renală afectată.

Complicații și consecințe

Cele două complicații cele mai grave ale pielonefritei în timpul sarcinii sunt sepsisul și insuficiența pulmonară sau SDRA, care apar în 1,9-17% și, respectiv, 0,5-7% din cazuri. [ 7 ], [ 8 ] Recunoașterea timpurie a acestor complicații este esențială pentru a asigura un rezultat favorabil; prin urmare, ar fi util să se identifice imediat care pacienți cu pielonefrită prezintă un risc mai mare pentru aceste complicații potențial devastatoare. [ 9 ] Febra este cel mai frecvent semn sau simptom al sepsisului în timpul sarcinii; cu toate acestea, pot fi prezente semne vitale anormale suplimentare, indicând un caz mai avansat de sepsis. [ 10 ]

Diagnostice pielonefrită gestațională

Diagnosticul de pielonefrită gestațională se pune dacă femeia însărcinată prezintă:

• tablou clinic caracteristic (debut febril acut al bolii, disurie, simptom pozitiv de percuție);
• leucociturie mai mare de 4000 în 1 ml;
• bacteriurie mai mare de 105 ^UFC /ml;
• leucocitoză mai mare de 11× ¹⁰⁹ /l, deplasare a hemoleucogramei spre stânga.

Diagnosticul de pielonefrită se stabilește clinic pe baza simptomelor de febră, durere în flanc și sensibilitate la unghiul costovertebral, însoțite de piurie sau bacteriurie.

Examen fizic în pielonefrita gestațională

Clinic, pielonefrita gestațională apare în formă acută sau cronică. În cazul exacerbării pielonefritei cronice, boala trebuie considerată o inflamație acută. Tabloul clinic al pielonefritei gestaționale în diferite perioade ale sarcinii are propriile caracteristici tipice. Acestea sunt cauzate în principal de gradul de încălcare a trecerii urinei din tractul urinar superior. Dacă în primul trimestru de sarcină pot apărea dureri severe în regiunea lombară cu iradiere la nivelul abdomenului inferior, organelor genitale externe, asemănătoare colicii renale, atunci în al doilea și al treilea trimestru durerea este mai puțin intensă.

Pielonefrita acută la femeile gravide se caracterizează prin simptome de intoxicație generală a corpului, febră cu frisoane și transpirații abundente, artralgie și dureri musculare, care se combină cu plângeri de durere în regiunea lombară, adesea cu radiații în abdomenul superior, zona inghinală și coapsă. De asemenea, se observă disconfort la urinare și disurie. Un examen obiectiv relevă durere la apăsarea în unghiul costovertebral pe partea afectată și un simptom pozitiv de percuție. Prin palparea bimanuală simultană a zonei lombare și a hipocondrului, se observă durere locală în regiunea lombară și tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior.

La unii pacienți, simptomele de intoxicație generală predomină asupra manifestărilor locale și, prin urmare, sunt necesare teste de laborator pentru clarificarea diagnosticului.

Pielonefrita cronică în timpul procesului gestațional poate apărea cu exacerbări (imaginea clinică a pielonefritei acute), precum și sub formă de bacteriurie asimptomatică.

Metode de cercetare de laborator și instrumentale pentru pielonefrita gestațională

• Un test de sânge clinic a evidențiat leucocitoză peste 11x109 ^/ l, o deplasare neutrofilică a formulei leucocitare spre stânga din cauza creșterii neutrofilelor în bandă, anemie hipocromă (hemoglobină sub 100 g/l) și o creștere a VSH-ului.
• Test biochimic de sânge. Nivelul proteinelor totale, colesterolului, azotului rezidual în pielonefrită este de obicei normal; disproteinemia (niveluri crescute de alfa2- și gamma-globuline), niveluri crescute de acizi sialici, mucoproteine și o reacție pozitivă la proteina C reactivă au semnificație diagnostică.
• Analiza urinei. Piuria este prezentă la aproape toți pacienții cu pielonefrită, fiind un simptom precoce de laborator. Leucocituria este mai mare de 4000 în 1 ml (testul Nechiporenko). În timpul microscopiei sedimentului urinar, cilindruria poate fi detectată în paralel cu leucocituria, în principal datorită cilindrilor hialini sau leucocitari (detectarea acestora din urmă pe fondul piuriei confirmă cu un grad ridicat de probabilitate diagnosticul de pielonefrită), proteinurie minoră, uneori microhematurie. O reacție alcalină a urinei este cel mai adesea detectată datorită activității vitale a bacteriilor producătoare de uree.
• Testul Reberg: funcția de filtrare a rinichilor este afectată doar în cazurile severe ale bolii.
• Cercetare microbiologică.

Prezența unei cantități mari de epiteliu descuamat în frotiurile de urină indică contaminarea urinei cu flora vaginală și, prin urmare, analiza trebuie repetată.

• Detectarea a uneia sau mai multor celule bacteriene în câmpul vizual al microscopului indică prezența a 10⁵ ^sau mai multe microorganisme în 1 ml de urină.
• Metoda standard de cercetare microbiologică este urocultura cu determinarea sensibilității agenților infecțioși la medicamentele antibacteriene.

Valoarea diagnostică a examenului bacteriologic al urinei poate fi definită ca fiind ridicată dacă se detectează creșterea agentului patogen într-o cantitate ≥ 10 ⁵ UFC/ml. O condiție necesară pentru fiabilitatea rezultatelor examenului bacteriologic este colectarea corectă a urinei. Urina pentru examenul bacteriologic se recoltează după o toaletă temeinică a organelor genitale externe, excluzând prezența secrețiilor vaginale în urină. Porțiunea mijlocie a urinei se recoltează într-un recipient steril cu capac, în cantitate de 10-15 ml. Urina pentru examenul microbiologic trebuie colectată înainte de începerea terapiei antibacteriene. Dacă pacienta primește medicamente antibacteriene, acestea trebuie întrerupte cu 2-3 zile înainte de examen. Rezultatele bacterioscopiei și ale uroculturii trebuie interpretate ținând cont de datele clinice. În urina a 10% dintre pacienții cu infecții ale tractului urinar pot fi prezente două microorganisme, fiecare dintre acestea putând fi considerat principalul agent cauzal al bolii. Dacă se detectează mai mult de două tipuri de microorganisme, rezultatele sunt evaluate ca suspiciuni de contaminare și necesită testare repetată.

• La 10-20% dintre pacienții cu pielonefrită, agentul infecțios este izolat din sânge. Microorganismul găsit în sânge este de obicei similar cu cel găsit în urină.
• Ecografia renală este o metodă auxiliară de examinare. Semnele indirecte ale pielonefritei acute sunt creșterea în dimensiune a rinichiului, scăderea ecogenității parenchimului ca urmare a edemului. Ecografia renală în pielonefrita cronică este neinformativă.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu următoarele boli și afecțiuni patologice:

• apendicită;
• colecistită acută;
• colică renală pe fondul urolitiazei;
• sarcină ectopică;
• chist ovarian rupt;
• infecții ale tractului respirator (cu febră);
• toxoplasmoză.

Tratament pielonefrită gestațională

Agenții antimicrobieni optimi pentru terapia empirică în primul trimestru de sarcină, pe baza studiilor in vitro și in vivo, sunt aminopenicilinele protejate cu inhibitori. Utilizarea penicilinelor protejate cu inhibitori permite depășirea rezistenței enterobacteriilor producătoare de beta-lactamaze cromozomiale cu spectru larg și extins, precum și a stafilococilor producători de beta-lactamaze plasmidice de clasa A.

În al doilea trimestru de sarcină, penicilinele și cefalosporinele protejate cu inhibitori sunt considerate terapie empirică.

Aminopenicilinele nu sunt recomandate ca medicamente de elecție pentru această patologie din cauza ratelor de rezistență globală și regională ridicate dovedite.

Atunci când se aleg dozele de medicamente antibacteriene, este necesar să se ia în considerare siguranța acestora pentru făt: fluorochinolonele nu pot fi utilizate pe tot parcursul sarcinii; sulfonamidele sunt contraindicate în primul și al treilea trimestru de sarcină, iar aminoglicozidele sunt utilizate doar pentru indicații vitale.

Teratogenitatea dovedită a tetraciclinelor, sensibilitatea selectivă la lincosamide, rifampicine, glicopeptide (care nu sunt eficiente împotriva bacteriilor gram-negative) exclud acești agenți antimicrobieni din lista medicamentelor de elecție.

De asemenea, trebuie luată în considerare capacitatea funcțională totală a rinichilor. În caz de hipostenurie și clearance al creatininei scăzut, dozele de medicamente trebuie reduse de 2-4 ori pentru a evita acumularea și dezvoltarea reacțiilor adverse. Inițial, medicamentele se administrează parenteral, apoi se trece la administrare orală. Durata terapiei este de cel puțin 14 zile. În absența unei dinamici clinice și de laborator pozitive a bolii pe fondul terapiei empirice timp de 3-4 zile, este necesar să se efectueze un studiu microbiologic al urinei și să se corecteze terapia pe baza rezultatelor determinării rezistenței microorganismului izolat.

Terapia antibacteriană efectuată în diferite trimestre de sarcină și în perioada postpartum

În primul trimestru de sarcină, se recomandă utilizarea penicilinelor naturale și semisintetice, datorită posibilului efect nociv al medicamentelor din alte grupuri asupra fătului în timpul organogenezei sale. Datorită rezistenței ridicate a tulpinilor uropatogene de E. coli la penicilinele naturale, se recomandă utilizarea aminopenicilinelor cu inhibitori de beta-lactamază.

În trimestrele II și III de sarcină, pe lângă medicamente, este posibil să se utilizeze cefalosporine de generația a II-a și a III-a, aminoglicozide și macrolide. Cefalosporinele de generația I (cefazolin, cefalexină și cefradină) au o activitate slabă împotriva E. coli.

În perioada postpartum se utilizează carbapeneme, fluorochinolone, co-trimoxazol, nitrofurani, monobactame; cu toate acestea, în perioada terapiei antibacteriene, este necesară întreruperea temporară a alăptării.

Deși pentru tratamentul pielonefritei se acceptă o durată de 10-14 zile,[ 11 ] în special la femeile însărcinate, studii noi au pus sub semnul întrebării durata terapiei.[ 12 ] Opțiunile de tratament pentru pielonefrita la femeile însărcinate sunt limitate. Rezistența antimicrobiană crește într-un ritm alarmant, existând puține opțiuni noi de tratament pentru bacteriile Gram-negative la femeile însărcinate și cele care nu sunt însărcinate.[ 13 ] Creșterea numărului de bacterii producătoare de β-lactamază cu spectru extins (BLSE) agravează problema, deoarece antimicrobienele precum cefalosporinele, care au un profil de siguranță bun la femeile însărcinate, sunt ineficiente. Eficacitatea antimicrobiană a fost evaluată în doar patru studii randomizate controlate la femei însărcinate, care au implicat un total de 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] și 101,[ 17 ] sau 548 de femei. Aceste studii au concluzionat că la pacienții fără bacteriemie, cefalexina administrată oral (500 mg la fiecare 6 ore) nu a prezentat nicio diferență în ceea ce privește eficacitatea sau siguranța față de cefalotina administrată intravenos (IV) (1 g la fiecare 6 ore); ceftriaxona intravenoasă o dată pe zi a fost la fel de eficientă ca dozele multiple de cefazolină administrate zilnic. Nu s-a observat nicio diferență în ceea ce privește răspunsul clinic în cazul administrării intravenoase de ampicilină și gentamicină, cefazolină intravenoasă sau ceftriaxonă intramusculară, în timp ce cefuroxima (750 mg la fiecare 8 ore intravenos) a fost mai eficientă și mai bine tolerată decât cefradina (1 g la fiecare 6 ore intravenos). Un articol de sinteză a raportat că 2 săptămâni de tratament par a fi acceptabile pentru tratamentul pielonefritei acute la femei și nu în special la femeile însărcinate;[ 18 ] cu toate acestea, se recomandă cure de 10 până la 14 zile.[ 19 ],[ 20 ]

Împreună cu terapia antibacteriană, sunt necesare perfuzii, detoxifiere, terapie sedativă, desensibilizantă, metabolică, diuretice pe bază de plante și saluretice. Este necesară monitorizarea atentă a fătului, prevenirea hipoxiei și a malnutriției fetale este obligatorie. Dacă se detectează retard de creștere fetală, se efectuează un tratament adecvat. În cazurile severe, cu dezvoltarea pielonefritei purulentă și tabloul clinic al urosepsiei pe fondul acutității procesului infecțios (complicat în special de insuficiența renală acută), terapia pentru sindromul de coagulare intravasculară diseminată se efectuează: anticoagulante - heparină sodică subcutanat la o doză de 10.000 U / zi, heparine cu greutate moleculară mică, dezagregante (pentoxifilină, ticlopidină), transfuzii (jet la o rată de 10 ml / kg din greutatea pacientului) de plasmă proaspătă congelată. Aceasta din urmă este necesară atunci când apar semne de sindrom hemoragic, se dezvoltă insuficiență renală acută și apare intoxicație severă. Dacă terapia conservatoare nu este eficientă, este indicat tratamentul chirurgical (nefrostomie, decapsulare renală, nefrectomie).

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Urolog:

• afectarea trecerii urinei (cateterizare ureterală);
• în dezvoltarea inflamației purulente-distructive - nefrită apostematoasă, carbuncul și abces renal - pentru tratament chirurgical.

Profilaxie

Prevenirea pielonefritei gestaționale vizează detectarea precoce a bacteriuriei asimptomatice, a tulburărilor urodinamice și a semnelor inițiale ale bolii.

Terapia antibacteriană pentru bacteriuria asimptomatică la femeile gravide reduce semnificativ probabilitatea dezvoltării pielonefritei.

Întrucât bacteriuria asimptomatică și pielonefrita gestațională sunt asociate cu un risc crescut de naștere prematură și ruptură prematură a membranelor, pacientele cu antecedente ale acestor afecțiuni trebuie să fie supuse unor teste microbiologice lunare de urină și unui tratament adecvat.

Eficacitatea medicamentelor pe bază de plante în prevenirea pielonefritei la femeile însărcinate nu a fost confirmată în mod fiabil.

Prognoză

Criteriul de recuperare este absența leucocituriei într-un test de urină triplu. Ulterior, parametrii de laborator sunt monitorizați o dată la 2 săptămâni.

În cazul exacerbărilor frecvente ale pielonefritei în afara sarcinii, abordarea general acceptată este de a prescrie cure profilactice lunare (1-2 săptămâni) de medicamente antibacteriene. Cu toate acestea, în prezent nu există date fiabile care să indice eficacitatea și oportunitatea curelor profilactice cu medicamente antibacteriene în pielonefrită. În plus, utilizarea profilactică a antibioticelor contribuie la selectarea unor tulpini rezistente de microorganisme, ceea ce ne permite să recunoaștem utilizarea profilactică a antibioticelor la femeile gravide ca fiind nejustificată.

Mai justificate sunt măsurile non-medicamentoase pentru prevenirea exacerbărilor pielonefritei, care includ un regim adecvat de băut - 1,2-1,5 litri, terapia pozițională (poziția genunchi-cot pentru a îmbunătăți fluxul urinar) și utilizarea medicamentelor pe bază de plante.