Hemotorax

Hemoragia în cavitatea pleurală este o complicație frecventă a traumatismelor toracice închise sau deschise. Cel mai adesea, hemotoraxul apare din cauza rupturilor vaselor peretelui toracic sau pulmonar. Volumul hemoragiei poate ajunge la doi litri sau mai mult.

În cazul hemotoraxului extins, integritatea arterelor intercostale este cel mai adesea înregistrată ca fiind compromisă, mai rar – aorta sau alte vase mari ale toracelui. Această afecțiune este considerată periculoasă, în primul rând, din cauza compresiei progresive a plămânului și a dezvoltării insuficienței respiratorii, precum și din cauza pierderii masive de sânge.

Codul ICD-10

• J00-J99 Boli ale sistemului respirator;
• J90-J94 Alte boli pleurale;
• J94 Alte afecțiuni pleurale;
• J94.2 Hemotorax.
• S27.1 Hemotorax traumatic.

Cauzele hemotoraxului

Etiologic, hemotoraxul se împarte în următoarele tipuri:

• traumatic (apare ca urmare a unor leziuni penetrante sau după o leziune toracică închisă);
• patologic (se dezvoltă ca urmare a diferitelor patologii interne);
• iatrogenă (apare ca o consecință a intervențiilor chirurgicale, puncției pleurale, inserării unui cateter în vasele venoase centrale etc.).

Există o listă întreagă de boli și situații care, în majoritatea cazurilor, pot provoca sângerări în cavitatea pleurală. Printre acestea:

• răni în piept (împușcate sau cuțite);
• leziuni toracice;
• fractură de coaste;
• fracturi prin compresie;
• anevrism aortic;
• tuberculoză pulmonară;
• oncologia plămânului, pleurei, organelor mediastinale sau regiunii toracice;
• abces pulmonar;
• afectarea coagulării sângelui (coagulopatie, diateză hemoragică);
• consecințele chirurgiei pulmonare;
• toracocenteză;
• drenajul cavității pleurale;
• plasarea unui cateter în vasele venoase centrale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomele hemotoraxului

Hemotoraxul minor poate să nu fie însoțit de nicio afecțiune specială la pacienți. Percuția relevă un sunet scurtat pe linia Damoiseau. Ascultarea relevă slăbiciune a mișcărilor respiratorii în părțile inferioare posterioare ale plămânului.

În cazul hemotoraxului sever, există semne de sângerare internă acută:

• piele palidă;
• apariția transpirației reci;
• creșterea ritmului cardiac;
• scăderea tensiunii arteriale.

Simptomele insuficienței respiratorii acute cresc treptat. Examinarea percutivă relevă un sunet surd în regiunile mijlocii și inferioare ale plămânului. Ascultarea relevă o încetare sau o slăbiciune bruscă a sunetelor respiratorii. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în piept, lipsă de aer și incapacitatea de a respira complet.

Hemotoraxul la copii

În copilărie, deteriorarea vaselor de calibru mare este extrem de rară, deoarece leziunile penetrante la copii sunt rare. Dar starea de hemotorax la un copil poate apărea și ca urmare a unei fracturi costale cu o încălcare a integrității arterelor intercostale.

Modelarea experimentală a hemotoraxului a arătat că sângerarea masivă în cavitatea pleurală provoacă o scădere a tensiunii arteriale. În acest sens, părinții trebuie să fie deosebit de atenți pentru a nu rata simptome importante și pentru a oferi asistență la timp copilului lor. Primele semne ale hemoragiei interne pot fi: dificultăți de respirație, piele palidă sau albastră, respirație șuierătoare la inhalare. Ce pot face rudele în această situație? Aplicați soluție rece pe piept și apelați imediat o ambulanță.

Atunci când se acordă asistență copiilor, este important să se asigure rapid accesul venos, deoarece pomparea rapidă a sângelui din cavitatea pleurală duce adesea la o scădere a volumului de sânge circulant și chiar la stop cardiac.

Dacă un copil a suferit o leziune toracică, în același timp în care presiunea a început să scadă și nu există simptome de sângerare vizibilă, trebuie suspectat hemotoraxul și trebuie luate măsuri adecvate de resuscitare.

Clasificare

Hemotoraxul are mai multe opțiuni de clasificare. De exemplu, se disting gradele în funcție de severitatea sângerării în cavitatea pleurală:

• sângerare minoră (sau hemotorax minor) – cantitatea de sânge pierdută nu atinge 0,5 l, există o acumulare de sânge în sinus;
• sângerare moderată – pierdere de sânge de până la un litru și jumătate, nivelul sângelui fiind determinat sub a patra coastă;
• gradul subtotal – pierderea de sânge poate ajunge la 2 litri, nivelul sângelui putând fi determinat până la marginea inferioară a celei de-a doua coaste;
• gradul total de sângerare – cantitatea de sânge pierdută este mai mare de 2 litri, radiografia arată o înnegrire totală a cavității pe partea afectată.

Clasificarea bolii în funcție de cursul său este, de asemenea, cunoscută.

• Coagulat - observat după operații chirurgicale, când pacientul este supus terapiei coagulante. Ca urmare a acestei terapii, coagulabilitatea sângelui pacientului crește, motiv pentru care sângele care intră în cavitatea pleurală se coagulează.
• Spontană – observată extrem de rar. Caracterizată prin hemoragie spontană, neașteptată în cavitatea pleurală. Cauzele unei astfel de patologii nu au fost încă stabilite.
• Pneumohemotoraxul este o patologie combinată în care nu numai sânge, ci și aer se acumulează în cavitatea pleurală. Această afecțiune apare adesea atunci când un plămân se rupe sau când o leziune tuberculoasă se topește.
• Traumatică – se dezvoltă ca urmare a unui tip de traumă, după leziuni penetrante sau traumatisme toracice închise. Cel mai adesea se observă în cazul fracturilor costale.
• Partea stângă - aceasta este o hemoragie în cavitatea pleurală din lobul stâng al plămânului.
• Partea dreaptă - aceasta este revărsarea sângelui în cavitatea pleurală din plămânul drept. Apropo, hemotoraxul unilateral pe orice parte duce la insuficiență respiratorie acută, ceea ce reprezintă o amenințare directă pentru viața pacientului.
• Bilateral – implică afectarea ambelor plămâni, drept și stâng. Această afecțiune este extrem de nefavorabilă și este considerată absolut fatală în decurs de una sau două minute de la apariție.

În funcție de complexitatea afecțiunii, se face distincție între hemotoraxul neinfectat și cel infectat, care este determinat de prezența infecției în cavitatea pleurală.

De asemenea, în aspect dinamic, boala este împărțită în două tipuri: curs progresiv și curs stabil al hemotoraxului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticare

Testele de diagnostic utilizate atunci când se suspectează pneumotoraxul pot fi fie de laborator, fie instrumentale. Cele mai frecvente dintre acestea sunt următoarele:

• Examinare cu raze X;
• Tehnica de scanare cu ultrasunete a cavității pleurale;
• tehnici de imagistică computerizată și prin rezonanță magnetică;
• examen bronhoscopic cu biopsie simultană;
• citologie a sputei;
• efectuarea toracocentezei cu teste Petrov sau Rivilois-Gregoire.

Puncția pleurală poate fi utilizată ca măsură diagnostică și terapeutică. Puncția pentru hemotorax este o puncție în peretele toracic și membrana care acoperă plămânii. Aceasta este una dintre cele mai simple și accesibile intervenții, care în multe situații ajută la salvarea vieții victimei.

În timpul radiografiei, este posibil să se detecteze simptome ale unei forme separate de patologie - în majoritatea cazurilor, acest lucru este tipic pentru pacienții cu modificări adezive în cavitatea pleurală. Hemotoraxul izolat este determinat ca o întunecare delimitată cu o structură uniformă în regiunile mijlocii și inferioare ale plămânului.

O procedură mai informativă este toracocenteza cu recoltarea conținutului din cavitatea pleurală. Acest studiu este efectuat pentru a stabili hemoragia în curs de desfășurare sau simptomele de infecție pleurală. În același timp, se efectuează un test pentru hemotorax:

• Testul Petrov ajută la detectarea unei deteriorări a transparenței sângelui prelevat, ceea ce poate indica prezența unei infecții;
• Testul Rivilois-Gregoire permite detectarea semnelor de coagulare a sângelui extras.

Cu toate acestea, cea mai informativă metodă este considerată a fi toracoscopia, care se efectuează numai dacă există indicații serioase. Aceasta este o procedură endoscopică ce permite examinarea suprafeței interioare a cavității pleurale.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prim ajutor

Primul ajutor pentru hemotorax trebuie să includă următoarele acțiuni:

• apelarea unei echipe de urgență;
• așezarea victimei într-o poziție ridicată cu capul patului ridicat;
• aplicarea de frig pe zona afectată a pieptului.

Dacă este posibil, se poate administra o soluție de analgin 50% în cantitate de 2 ml intramuscular, precum și medicamente cardiovasculare (cordiamină sau sulfocamfocaină, 2 ml subcutanat).

Primul ajutor la sosirea medicilor constă în oxigenoterapie și ameliorarea durerii. Se pot lua măsuri antișoc:

• aplicarea unui bandaj strâns;
• bloc vagosimpatic cu novocaină;
• administrare intravenoasă de soluție de glucoză (40%), acid ascorbic (5%);
• administrarea intramusculară de hidrocortizon într-o cantitate de până la 50 mg;
• administrare intravenoasă de clorură de calciu 10%.

În cazul simptomelor de hipovolemie, Rheopolyglucin se administrează de urgență în cantitate de 400 ml intravenos prin perfuzie. Dacă livrarea pacientului la spital este întârziată, se efectuează o puncție pleurală în al 7-lea spațiu intercostal de-a lungul marginii scapulare și se aspiră sângele vărsat.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratamentul hemotoraxului

Tratamentul victimei poate fi efectuat de specialiști din diverse specialități - chirurgi, specialiști în reabilitare, pneumologi etc.

Eficacitatea tratamentului depinde direct de promptitudinea recunoașterii patologiei și de îngrijirea de urgență competentă. Desigur, tratamentul trebuie început cât mai curând posibil, deoarece, pe lângă dezvoltarea insuficienței respiratorii, poate apărea și infectarea sângelui vărsat, ceea ce este considerat un factor extrem de nefavorabil.

Tratamentul conservator cu medicamente antimicrobiene și antiinflamatoare este prescris doar pentru hemotorax de grad scăzut, în absența unei disfuncții semnificative a organelor și sistemelor pacientului. Tratamentul se efectuează exclusiv sub supravegherea unui specialist, cu radiografie de control constantă. Perioada cea mai acceptabilă, suficientă pentru resorbția sângelui vărsat, este considerată a fi o perioadă de 14 zile până la o lună. Pentru a accelera resorbția, recomand ca pacienții să primească injecții cu enzime proteolitice (de exemplu, Chimotripsină 2,5 mg intramuscular zilnic, timp de 15 zile), precum și tratamentul direct al cavității pleurale cu lichide Urokinază și Streptokinază.

Pacienții cu alte grade de hemotorax trebuie duși de urgență la o unitate medicală, unde li se va efectua o puncție pleurală. Această manipulare se efectuează în zona spațiului intercostal șase-șapte, respectând toate principiile asepsiei. Sângele vărsat este aspirat, iar în schimb se introduc soluții antimicrobiene.

Dacă puncția pleurală nu ameliorează starea pacientului, este indicată toracoscopia sau toracotomia de urgență.

Toracotomia pentru hemotorax este o incizie chirurgicală cu penetrare în cavitatea empiemului. Această operație poate fi simplă (cu o incizie în spațiul intercostal) sau rezecție (cu îndepărtarea unei părți a coastei). Toracotomia simplă se efectuează în spațiul intercostal 7 sau 8 la nivelul liniei axilare posterioare. Drenajul pentru hemotorax se efectuează după rezecția unei zone costale mici (aproximativ trei centimetri), tăind o deschidere specială în pleură în funcție de diametrul drenajului instalat.

Un tub de drenaj suficient de mare este introdus cu grijă în cavitate, a cărui parte inferioară (capătul liber) este coborâtă într-un recipient cu lichid. Acest lucru se face pentru a crea un sistem de sifon închis, care va asigura scurgerea sângelui sau a altor lichide. În copilăria timpurie, toracotomia poate fi efectuată fără drenaj.

Prognostic și prevenție

Măsurile preventive includ prevenirea leziunilor toracice și consultarea obligatorie a victimelor cu plăgi toracoabdominale de către chirurgii pulmonari. Este necesară controlul hemostazei în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul plămânilor și organelor mediastinale, precum și efectuarea procedurilor invazive cu competență și atenție.

Prognosticul hemotoraxului depinde de gravitatea leziunii toracelui și a organelor adiacente, precum și de volumul pierderii de sânge și de adecvarea măsurilor de îngrijire de urgență. În plus, eficacitatea tratamentului poate depinde de natura leziunii (hemoragie unilaterală sau bilaterală). Un prognostic mai optimist este determinat de un hemotorax de grad mic și moderat. Forma coagulată crește riscul de empiem pleural. Consecințele hemotoraxului, însoțit de sângerări prelungite sau abundente unice, sunt cele mai pesimiste, până la decesul pacientului.

Dacă tratamentul a fost administrat în timp util și competent, atunci prognosticul este de obicei favorabil. În perioada de reabilitare, pacienților li se recomandă să înceapă înotul, mersul pe distanțe scurte și să efectueze exerciții speciale de respirație pentru a preveni formarea aderențelor în pleură, care pot afecta semnificativ funcția cupolei diafragmatice. Este important de înțeles că hemotoraxul este o afecțiune foarte gravă, iar perioada de recuperare poate fi destul de lungă.