Gastroenterită

Gastroenterita este o inflamație a membranei mucoase a stomacului, intestinului subțire și intestinului gros. În majoritatea cazurilor, este o boală infecțioasă, deși gastroenterita se poate dezvolta după administrarea de medicamente și substanțe chimice toxice (de exemplu, metale, substanțe industriale).

Simptomele gastroenteritei includ anorexie, greață, vărsături, diaree și disconfort abdominal. Diagnosticul se face prin examen clinic și bacteriologic al scaunului, deși testarea imunologică este din ce în ce mai utilizată. Tratamentul gastroenteritei este simptomatic, dar infecțiile parazitare și unele infecții bacteriene necesită terapie antibacteriană specifică.

Gastroenterita este de obicei inconfortabilă, dar se poate vindeca fără tratament. Pierderea de electroliți și fluide din cauza gastroenteritei este puțin mai mult decât o problemă minoră pentru o persoană sănătoasă de vârstă mijlocie, dar poate fi destul de severă pentru copii și adolescenți, vârstnici sau persoane cu afecțiuni medicale grave. La nivel mondial, aproximativ 3-6 milioane de copii mor în fiecare an din cauza gastroenteritei infecțioase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ce cauzează gastroenterita?

Gastroenterita infecțioasă poate fi cauzată de virusuri, bacterii sau paraziți.

Viruși

Virusurile sunt cea mai frecventă cauză a gastroenteritei în Statele Unite. Acestea infectează enterocitele epiteliului vilos al intestinului subțire. Rezultatul este transudarea de lichide și săruri în lumenul intestinal; uneori, malabsorbția carbohidraților agravează simptomele, provocând diaree osmotică. Diareea este apoasă. Cel mai frecvent tip este diareea inflamatorie (exudativă), cu prezența leucocitelor și a globulelor roșii sau chiar a unor cantități semnificative de sânge în scaun. Patru categorii de virusuri cauzează majoritatea gastroenteritelor: rotavirus, calicivirusuri [care includ norovirusul (numit anterior virusul Norwalk)], astrovirus și adenovirus enteric.

Rotavirusul este cea mai frecventă cauză a cazurilor sporadice, severe de diaree cauzată de deshidratare la copiii mici (incidență maximă la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 15 luni). Rotavirusul este foarte contagios; majoritatea infecțiilor apar pe cale fecal-orală. Adulții se pot infecta după contactul apropiat cu un sugar infectat. La adulți, boala este ușoară. Incubația durează 1-3 zile. În climatele temperate, majoritatea infecțiilor apar iarna. În fiecare an, în Statele Unite, un val de cazuri de rotavirus începe în noiembrie în sud-vest și se termină în nord-est în martie.

Calicivirusurile afectează de obicei adolescenții și adulții. Infecția apare pe tot parcursul anului. Calicivirusurile sunt principala cauză a gastroenteritei virale sporadice la adulți și a gastroenteritei virale epidemice la toate grupele de vârstă; infecția are loc de obicei prin apă sau alimente. Transmiterea de la om la om este, de asemenea, posibilă, deoarece virusul este foarte contagios. Incubația este de 24-48 de ore.

Astrovirusul poate infecta persoane de orice vârstă, dar afectează de obicei sugarii și copiii mici. Infecția are loc de obicei iarna. Transmiterea are loc pe cale fecal-orală. Incubația este de 3-4 zile.

Adenovirusurile sunt a patra, dar cea mai frecventă cauză a gastroenteritei virale la copii. Infecția apare pe tot parcursul anului, cu o ușoară creștere vara. Copiii sub 2 ani prezintă principalul risc de infecție. Transmiterea are loc pe cale fecal-orală. Incubația este de 3-10 zile.

La persoanele cu imunodeficiență, gastroenterita poate fi cauzată de alte virusuri (de exemplu, citomegalovirus, enterovirus).

Bacterii

Gastroenterita bacteriană este mai puțin frecventă decât gastroenterita virală. Bacteriile cauzează gastroenterita prin mai multe mecanisme. Anumite specii (de exemplu, Vibrio cholerae, tulpini enterotoxigene de Escherichia coli ) se află în mucoasa intestinală și secretă enterotoxine. Aceste toxine interferează cu absorbția intestinală, provocând secreția de electroliți și apă prin stimularea adenilat ciclazei, rezultând diaree apoasă. Clostridium difficile produce o toxină similară, care rezultă din creșterea excesivă a microflorei după utilizarea antibioticelor.

Unele bacterii (de exemplu, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) produc o exotoxină care este ingerată atunci când se consumă alimente contaminate. Exotoxina poate provoca gastroenterită fără o infecție bacteriană. Aceste toxine provoacă de obicei greață acută, vărsături și diaree în decurs de 12 ore de la ingerarea alimentelor contaminate. Simptomele gastroenteritei dispar în decurs de 36 de ore.

Alte bacterii (de exemplu, Shigella, Salmonella, Campylobacter, unele tulpini de E. coli) penetrează membrana mucoasă a intestinului subțire sau a colonului și provoacă ulcere microscopice, sângerări, exudarea de lichide bogate în proteine, secreția de electroliți și apă. Procesul de invazie poate fi însoțit de sinteza enterotoxinei de către microorganisme. În astfel de diaree, fecalele conțin leucocite și eritrocite, uneori cu o cantitate mare de sânge.

Salmonella și Campylobacter sunt cele mai frecvente cauze ale diareei bacteriene în Statele Unite. Ambele infecții sunt de obicei dobândite prin intermediul păsărilor de curte manipulate necorespunzător; sursele includ laptele nepasteurizat, ouăle insuficient gătite și contactul cu reptilele. Campylobacter este uneori transmis de la câini sau pisici cu diaree. Speciile de Shigella sunt a treia cauză principală a diareei bacteriene în Statele Unite și sunt de obicei transmise de la persoană la persoană, deși au avut loc focare de infecții alimentare. Shigella dysenteriae tip 1 (care nu se găsește în Statele Unite) produce toxina Shiga, care poate provoca sindromul hemolitic uremic.

Diareea poate fi cauzată de unele subtipuri de E. coli. Epidemiologia și manifestările clinice variază în funcție de subtip.

1. E coli enterohemoragic este subtipul cel mai important clinic în Statele Unite. Bacteria produce toxina Shiga, care provoacă diaree cu sânge. E coli 0157:H7 este cea mai frecventă tulpină a acestui subtip în Statele Unite. Carnea de vită tocată insuficient gătită, laptele și sucul nepasteurizat și apa contaminată sunt posibile surse de transmitere. Transmiterea de la persoană la persoană este cea mai frecventă în unitățile de îngrijire a pacienților. Sindromul hemolitic uremic este o complicație severă care apare în 2-7% din cazuri, de obicei la copii și vârstnici.
2. E. coli enterotoxică produce două tipuri de toxine (una similară cu toxina holerei) care provoacă diaree apoasă. Acest subtip este principala cauză a diareei călătorului.
3. E coli enteropatogen provoacă diaree apoasă. Subtipul a fost cândva o cauză majoră a focarelor de diaree în unitățile de îngrijire a copiilor, dar acum este rar. (4) E coli enteroinvaziv este cel mai frecvent întâlnit în țările în curs de dezvoltare și provoacă diaree cu sau fără sânge. Cazuri izolate au fost raportate în Statele Unite.

Mai multe alte bacterii cauzează gastroenterită, dar acestea sunt rare în Statele Unite. Yersinia enterocolitica poate provoca gastroenterită sau un sindrom asemănător apendicitei. Infecția apare prin carne de porc insuficient gătită, lapte nepasteurizat sau apă. Unele specii de Vibrio (de exemplu, V. parahaemolyticus) provoacă diaree după consumul de fructe de mare insuficient gătite. V. cholerae provoacă ocazional diaree severă cu deshidratare în țările în curs de dezvoltare. Listeria provoacă gastroenterită după consumul de alimente contaminate. Aeromonas infectează organismul prin înot sau prin consumul de apă contaminată. Plesiomonas shigelloides poate provoca diaree la pacienții care au consumat crustacee crude sau au călătorit în zone tropicale din țările în curs de dezvoltare.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paraziți

Anumiți paraziți intestinali, în special Giardia lamblia, se atașează și se îngroapă în mucoasa intestinală, provocând greață, vărsături, diaree și stare generală de rău. Giardioza apare în Statele Unite și în întreaga lume. Infecția poate fi cronică și poate provoca sindromul de malabsorbție. Transmiterea se face de obicei de la persoană la persoană (adesea în centrele de zi) sau prin apă contaminată.

Cryptosporidium parvum provoacă diaree apoasă, uneori însoțită de crampe abdominale, greață și vărsături. La persoanele sănătoase, boala poate fi autolimitată și durează aproximativ 2 săptămâni. La pacienții imunocompromiși, boala poate fi severă, provocând pierderi semnificative de electroliți și lichide. Cryptosporidium este de obicei dobândit prin apa contaminată.

Există specii de paraziți, inclusiv Cyclospora cayetanensis, Isospora belli și unele microsporidii (de exemplu, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis) care pot provoca simptome similare cu cele ale criptosporidiozei, în special la pacienții imunocompromiși. Entamoeba histolytica (amebiaza) este o cauză majoră a diareei cu sânge subacute în țările în curs de dezvoltare și este diagnosticată ocazional în Statele Unite.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomele gastroenteritei

Natura, severitatea și simptomele gastroenteritei variază. În general, gastroenterita se dezvoltă brusc, cu anorexie, greață, vărsături, borborigime, crampe abdominale și diaree (cu sau fără sânge și mucus). Uneori pot apărea stare generală de rău, mialgie și slăbiciune severă. Abdomenul poate fi distensiv și sensibil la palpare; în cazuri severe, poate fi prezentă tensiune musculară. Se pot palpa ansele intestinale distensive din cauza gazelor. Borborigimele abdominale pot apărea fără diaree (o caracteristică importantă distinctivă de ileusul paralitic). Vărsăturile și diareea persistente pot duce la pierderi intravasculare de lichide cu hipotensiune arterială și tahicardie. În cazuri severe, se poate dezvolta șoc cu insuficiență vasculară și insuficiență renală oligurică.

Dacă vărsăturile sunt cauza principală a deshidratării, se dezvoltă alcaloză metabolică și hipocloremie. În caz de diaree severă, se poate dezvolta acidoză. Atât vărsăturile, cât și diareea pot provoca hipokaliemie. Dacă se utilizează soluții hipotonice ca terapie de substituție, se poate dezvolta hiponatremie.

În infecțiile virale, diareea apoasă este principalul simptom al gastroenteritei; scaunul conține rareori mucus sau sânge. Gastroenterita cauzată de rotavirus la sugari și copii mici poate dura 5 până la 7 zile. Vărsăturile apar la 90% dintre pacienți, iar febra mai mare de 39°C se observă la aproximativ 30%. Calicivirusurile se manifestă de obicei cu un debut acut, vărsături, crampe, dureri abdominale și diaree care durează 1-2 zile. La copii, vărsăturile predomină asupra diareei, în timp ce la adulți, diareea predomină de obicei. Pacienții pot prezenta febră, cefalee și mialgie. Simptomul gastroenteritei cu adenovirus este diareea care durează 1-2 săptămâni. Infecția la sugari și copii este însoțită de vărsături ușoare, care încep de obicei la 1-2 zile după debutul diareei. Febra scăzută se observă la aproximativ 50% dintre pacienți. Astrovirusul provoacă un sindrom similar infecției ușoare cu rotavirus.

Bacteriile care cauzează boli invazive (de exemplu, Shigella, Salmonella) provoacă de obicei febră, slăbiciune severă și diaree cu sânge. Bacteriile care produc enterotoxină (de exemplu, S. aureus, B. cereus, C. perfringens) provoacă de obicei diaree apoasă.

Infecțiile parazitare sunt de obicei însoțite de diaree subacută sau cronică. În majoritatea cazurilor, scaunul nu este sanguinolent; o excepție este E. histolytica, care provoacă dizenterie amoebică. Dacă diareea este persistentă, sunt caracteristice starea de rău și pierderea în greutate.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticul gastroenteritei

Alte afecțiuni gastrointestinale care provoacă simptome similare (de exemplu, apendicită, colecistită, colită ulcerativă) trebuie excluse. Constatările care sugerează gastroenterită includ diaree apoasă profuza; antecedente de ingerare a unor alimente potențial contaminate (în special în timpul unui focar deja existent), apă contaminată sau iritanți gastrointestinali cunoscuți; călătorii recente; sau contact cu cazuri suspecte. E. coli 0157:1-17, care provoacă diaree, este cunoscută pentru faptul că este mai degrabă hemoragică decât infecțioasă, cu simptome de sângerare gastrointestinală și scaun cu sânge puțin sau deloc. Sindromul hemolitic-uremic poate rezulta din insuficiență renală și anemie hemolitică. Un istoric de utilizare orală de antibiotice (în ultimele 3 luni) ar trebui să ridice suspiciuni suplimentare pentru infecția cu C. difficile. Abdomenul acut este puțin probabil în absența sensibilității abdominale și a sensibilității localizate.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Studii ale scaunului

Dacă se detectează sânge ocult la tușeul rectal sau dacă diareea apoasă persistă mai mult de 48 de ore, sunt indicate testele de scaun pentru sânge ocult și testele de scaun (globule roșii în scaun, ouă, paraziți) și cultura. Cu toate acestea, detectarea antigenului din scaun prin test imunoenzimatic este mai sensibilă pentru diagnosticarea giardiozei sau criptosporidiozei. Kiturile pot diagnostica infecțiile cu rotavirus și adenovirus enteric prin detectarea antigenului viral în scaun, dar aceste teste sunt de obicei efectuate numai atunci când a fost documentat un focar.

Toți pacienții cu diaree cu sânge trebuie testați pentru E. coli 0157:1-17, la fel ca și pacienții cu diaree fără sânge în cazul unui focar cunoscut. Trebuie obținute culturi specifice, deoarece acest organism nu este detectat prin culturi de rutină. Alternativ, se poate efectua urgent testarea ELISA pentru toxina Shiga în scaun; un test pozitiv indică o infecție cu E. coli 0157:1-17 sau cu unul dintre celelalte serotipuri de E. coli enterohemoragică. (Notă: Speciile de Shigella din Statele Unite nu secretă toxina Shiga.)

Adulții cu diaree sanguinolentă severă trebuie supuși unei sigmoidoscopii cu cultură și biopsie. Constatările mucoasei colonului pot ajuta la diagnosticarea dizenteriei amoebice, a shigelozei și a infecției cu £ coli 0157:1-17, deși colita ulcerativă poate avea manifestări similare. Pacienților care au luat recent antibiotice trebuie să li se analizeze o probă de scaun pentru toxina C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Teste generale

Electroliții serici, azotul ureic din sânge și creatinina trebuie măsurate la pacienții în stare critică pentru a evalua hidratarea și starea acido-bazică. Valorile hemoleucogramei complete ( CBC) sunt nespecifice, deși eozinofilia poate indica o infecție parazitară.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tratamentul gastroenteritei

Îngrijirea de susținere pentru gastroenterită este tot ce este necesar pentru majoritatea pacienților.

Se recomandă repaus la pat cu acces facil la toaletă sau ploscă. Soluția orală de glucoză-electroliți, alimentele lichide sau supa previn deshidratarea și sunt utilizate ca tratament pentru deshidratarea moderată. Chiar dacă pacientul vomită, aceste lichide trebuie băute cu înghițitură; vărsăturile pot scădea pe măsură ce deshidratarea scade. Copiii dezvoltă deshidratare mai rapid, așa că trebuie administrate soluții reparatoare adecvate (unele sunt disponibile în comerț). Băuturile carbogazoase și băuturile pentru sportivi au un raport inadecvat glucoză-Na și, prin urmare, nu sunt recomandate copiilor sub 5 ani. Dacă copilul este alăptat, alăptarea trebuie continuată. Dacă vărsăturile sunt prelungite sau se dezvoltă deshidratare severă, sunt indicate expansiunea intravenoasă a volumului și înlocuirea electroliților.

Dacă nu există vărsături, pacientul tolerează bine aportul de lichide și apare pofta de mâncare, puteți începe treptat să mâncați. Nu este nevoie să limitați dieta doar la alimente ușoare (pâine albă, terci de griș, gelatină, banane, pâine prăjită). Unii pacienți pot prezenta intoleranță temporară la lactoză.

Antidiareicele sunt sigure la pacienții cu vârsta de 5 ani sau peste, cu diaree apoasă (evidențiată de scaunele hem-negative). Cu toate acestea, antidiareicele pot agrava starea la pacienții cu infecție cu C. difficile sau E. coli 0157:1-17 și nu trebuie administrate pacienților care au primit antibiotice sau care au scaune hem-pozitive fără un diagnostic clar. Antidiareicele eficiente includ loperamidă 4 mg pe cale orală inițial, urmată de 2 mg pe cale orală la fiecare episod de diaree (maxim 6 doze/zi sau 16 mg/zi); difenoxilat 2,5 până la 5 mg de 3 până la 4 ori pe zi, sub formă de comprimate sau lichid; sau subsalicilat de bismut 524 mg (două comprimate sau 30 ml) pe cale orală la fiecare 6 până la 8 ore zilnic.

În vărsăturile severe și dacă a fost exclusă patologia chirurgicală, antiemeticele pot fi eficiente. Medicamentele utilizate la adulți includ proclorperazină 5-10 mg intravenos de 3-4 ori pe zi sau 25 mg rectal de 2 ori pe zi; și prometazină 12,5-25 mg intramuscular de 2-3 ori pe zi sau 25-50 mg rectal. Aceste medicamente trebuie evitate la copii din cauza dovezilor insuficiente de eficacitate și a unei tendințe ridicate de a dezvolta reacții distonice.

[ 31 ], [ 32 ]

Medicamente antibacteriene pentru gastroenterită

Antibioticele empirice nu sunt, în general, recomandate, cu excepția unor cazuri de diaree a călătorului sau dacă există o suspiciune ridicată de infecție cu Shigella sau Campylobacter (de exemplu, contact cu un purtător cunoscut). În caz contrar, antibioticele trebuie administrate în așteptarea rezultatelor culturilor de materii fecale, în special la copii, care au o incidență mai mare a infecției cu E. coli 0157:1-17 (antibioticele cresc riscul de sindrom hemolitic uremic la pacienții infectați cu E. coli 0157:1-17).

Antibioticele nu sunt întotdeauna indicate în gastroenterita bacteriană dovedită. Acestea sunt ineficiente împotriva infecției cu Salmonella și prelungesc pierderea de lichide din scaun. Excepțiile includ pacienții imunocompromiși, nou-născuții și pacienții cu bacteriemie cu Salmonella. Antibioticele sunt, de asemenea, ineficiente împotriva gastroenteritei toxice (de exemplu, S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor contribuie la apariția tulpinilor de microorganisme rezistente la medicamente. Cu toate acestea, anumite infecții necesită antibiotice.

Utilizarea probioticelor, cum ar fi lactobacilii, este în general sigură și poate fi eficientă în reducerea simptomelor gastroenteritei. Acestea pot fi administrate sub formă de iaurt cu cultură activă.

Pentru criptosporidioza la copiii imunocompromiși, nitazoxanida poate fi eficientă. Doza este de 100 mg oral de două ori pe zi pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 47 de luni și de 200 mg oral de două ori pe zi pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 11 ani.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Cum să previi gastroenterita?

Gastroenterita este dificil de prevenit din cauza naturii asimptomatice a infecției și a ușurinței cu care mulți agenți patogeni, în special virusurile, se transmit de la persoană la persoană. În general, trebuie luate măsuri preventive adecvate la interacțiunea cu alimentele și la prepararea acestora. Călătorii trebuie să evite consumul de alimente și băuturi potențial contaminate.

Alăptarea oferă o oarecare protecție pentru nou-născuți și sugari. Îngrijitorii trebuie să se spele pe mâini cu apă și săpun după fiecare schimbare de scutec, iar zona de lucru trebuie dezinfectată cu o soluție proaspăt preparată de dezinfectant de uz casnic în proporție de 1:64 (1/4 cană diluată în 4 litri de apă). Copiii cu diaree trebuie excluși din creșă până la dispariția simptomelor. Copiii infectați cu tulpini enterohemoragice de E. coli sau Shigella trebuie să aibă două culturi de scaun negative înainte de a li se permite să participe.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]