Gastrită cronică cauzată de Helicobacter pylori

Helicobacter pylori este principalul microorganism patogen al stomacului, provocând gastrită, ulcer peptic, adenocarcinom gastric și limfom gastric slab diferențiat.

Gastrita cronică cauzată de Helicobacter pylori poate fi asimptomatică sau poate provoca dispepsie de severitate variabilă. Diagnosticul se pune printr-un test respirator cu uree marcată cu C14 sau C13 și examinarea morfologică a probelor bioptice în timpul endoscopiei. Tratamentul gastritei cronice cauzate de Helicobacter pylori constă în inhibitori ai pompei de protoni și două antibiotice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Care sunt cauzele gastritei cronice cauzate de Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori este un microorganism Gram-negativ, în formă de spirală, care s-a adaptat să prospere în condiții acide. În țările în curs de dezvoltare, provoacă infecții cronice și este de obicei dobândit în copilărie. În Statele Unite, infecția este mai puțin frecventă la copii, dar incidența crește odată cu vârsta: aproximativ 50% dintre persoanele cu vârsta de 60 de ani sunt infectate. Infecția este deosebit de frecventă la afro-americani și hispanici.

Organismul a fost izolat din scaun, salivă și placă dentară, sugerând o transmitere oro-orală sau feco-orală. Infecția tinde să se răspândească în cadrul familiilor și printre rezidenții adăposturilor. Asistentele medicale și gastroenterologii prezintă un risc ridicat: bacteria poate fi transmisă prin endoscoape insuficient dezinfectate.

Fiziopatologia gastritei cronice cauzate de Helicobacter pylori

Impactul infecției cu Helicobacter pylori variază în funcție de localizarea în stomac. Infecția cu predominanță antrală are ca rezultat o secreție crescută de gastrină, probabil din cauza reducerii localizate a sintezei somatostatinei. Hipersecreția rezultată de acid clorhidric predispune la dezvoltarea ulcerelor prepilorice și duodenale. Infecția cu predominanță corpus duce la atrofie a mucoasei gastrice și scăderea producției de acid, posibil din cauza creșterii secreției locale de interleukină 1b. Pacienții cu infecție cu predominanță corpus sunt predispuși la ulcer gastric și adenocarcinom. Unii pacienți au infecție antrală și corpus combinată cu manifestări clinice asociate. Mulți pacienți cu infecție cu Helicobacter pylori nu dezvoltă manifestări clinice semnificative.

Amoniacul produs de Helicobacter pylori permite organismului să supraviețuiască în mediul acid al stomacului și să distrugă bariera mucusului. Citotoxinele și enzimele mucolitice (de exemplu, proteaza bacteriană, lipaza) produse de Helicobacter pylori pot juca un rol în afectarea mucoasei și ulcerogeneza ulterioară.

Persoanele infectate au o probabilitate de 3-6 ori mai mare de a dezvolta cancer gastric. Infecția cu Helicobacter pylori este asociată cu adenocarcinomul de tip intestinal al corpului și al antrului stomacului, dar nu și cu cancerul cardiac. Alte malignități asociate includ limfomul gastric și limfomul țesutului limfoid asociat mucoasei (MALT), o tumoră monoclonală cu celule B limitate.

Diagnosticul gastritei cronice cauzate de Helicobacter pylori

Examinarea screening a pacienților asimptomatici nu garantează diagnosticul. Se efectuează studii pentru a evalua evoluția ulcerului peptic și a gastritei. De obicei, se efectuează și un examen post-tratament pentru a confirma moartea microorganismului. Se efectuează studii diferențiale pentru a verifica diagnosticul și eficacitatea tratamentului.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Teste neinvazive pentru Helicobacter

Testele de laborator pentru Helicobacter și testele serologice programate pentru anticorpii Helicobacter pylori au o sensibilitate și specificitate de peste 85% și sunt considerate testele neinvazive de elecție pentru verificarea primară a infecției cu Helicobacter pylori. Cu toate acestea, deoarece determinarea calitativă rămâne pozitivă timp de până la 3 ani după terapia reușită, iar nivelurile cantitative de anticorpi nu scad semnificativ timp de 6-12 luni după tratament, testele serologice nu sunt utilizate în mod curent pentru a evalua eficacitatea tratamentului.

La determinarea ureei în aerul expirat se utilizează uree marcată cu 13C sau 14C. La un pacient infectat, organismul metabolizează ureea și eliberează CO2 marcat _, care este expirat și poate fi cuantificat în aerul expirat la 20-30 de minute după administrarea orală de uree marcată. Sensibilitatea și specificitatea metodei sunt mai mari de 90%. Testul respirator pentru Helicobacter (pentru uree) este foarte potrivit pentru confirmarea morții microorganismului după tratament. Rezultate fals negative sunt posibile în cazul utilizării anterioare de antibiotice sau inhibitori ai pompei de protoni; prin urmare, studiile ulterioare trebuie efectuate la mai mult de 4 săptămâni după terapia antibacteriană și la 1 săptămână după terapia cu inhibitori ai pompei de protoni. Blocantele H2 nu afectează rezultatele testului.

Teste invazive pentru Helicobacter

Gastroscopia este utilizată pentru prelevarea de probe bioptice din fragmente de mucoase în scopul efectuării unui test rapid cu uree (URT sau test cu urează) și colorării histologice a biopsiei. Cultura bacteriană are o utilizare limitată din cauza rezistenței scăzute a microorganismului.

Testul rapid cu uree, în care prezența ureei bacteriene în probele de biopsie provoacă o modificare a colorației în medii speciale, este metoda de diagnostic de elecție pentru probele de țesut. Colorația histologică a probelor de biopsie trebuie efectuată la pacienții cu rezultate negative ale testului de biopsie cu momeală, dar cu suspiciune clinică de infecție, precum și cu terapie antibiotică anterioară sau tratament cu inhibitori ai pompei de protoni. Testul rapid cu uree și colorarea histologică au o sensibilitate și specificitate de peste 90%.

Tratamentul gastritei cronice cauzate de Helicobacter pylori

Pacienții cu complicații (de exemplu, gastrită, ulcer, tumoră malignă) necesită tratament pentru eradicarea organismului. Eradicarea Helicobacter pylori poate chiar vindeca limfomul țesutului limfoid asociat mucoasei (dar nu și alte tumori maligne legate de infecție) în unele cazuri. Tratamentul infecției asimptomatice este controversat, dar recunoașterea rolului Helicobacter pylori în cancer a condus la recomandări pentru tratamentul preventiv.

Tratamentul gastritei cronice cauzate de Helicobacter pylori necesită utilizarea unei terapii mixte, care include de obicei antibiotice și supresoare de aciditate. Inhibitorii pompei de protoni suprimă H. pylori și cresc pH-ul stomacului, crescând concentrația medicamentului în țesuturi și eficacitatea medicamentelor antibacteriene, creând un mediu nefavorabil pentru H. pylori.

Se recomandă un regim terapeutic cu trei medicamente. Omeprazolul oral 20 mg de două ori pe zi sau lansoprazolul 30 mg de două ori pe zi, claritromicina 500 mg de două ori pe zi și metronidazolul 500 mg de două ori pe zi sau amoxicilină 1 g de două ori pe zi timp de 14 zile vindecă infecția în peste 95% din cazuri. Acest regim terapeutic are o tolerabilitate excelentă. Citratul de ranitidină și bismut 400 mg administrat oral de două ori pe zi poate fi utilizat ca antagonist al receptorilor H2 _pentru creșterea pH-ului.

Terapia cu patru medicamente, un inhibitor al pompei de protoni de două ori pe zi, tetraciclină 500 mg și salicilat bazic sau citrat de bismut 525 mg de patru ori pe zi și metronidazol 500 mg de trei ori pe zi, este, de asemenea, eficientă, dar mai greoaie.

Pacienții infectați cu ulcer duodenal sau gastric necesită supresie acidă prelungită timp de cel puțin 4 săptămâni.

Tratamentul gastritei cronice cauzate de Helicobacter pylori trebuie repetat dacă H. pylori persistă. Dacă tratamentele repetate sunt ineficiente, unii autori recomandă cultura endoscopică pentru a testa sensibilitatea sa la medicamente.