Operație obstetricală cu forceps

Operația de aplicare a forcepsului obstetrical este legată de operațiile de naștere. Operațiile de naștere sunt cele prin care se finalizează nașterea. Operațiile de naștere prin canalul natural includ: extracția fătului cu forcepsul obstetrical, prin extracție cu vacuum, extracția fătului prin ligamentul pelvin și operațiile de feticid.

Operația de aplicare a forcepsului este de mare importanță în obstetrică. Obstetricienii autohtoni au depus eforturi considerabile pentru a dezvolta și îmbunătăți această operație, în special, au fost elaborate în detaliu indicațiile pentru aceasta și condițiile de implementare a acesteia, au fost create propriile tipuri de instrumente și au fost studiate rezultatele imediate și îndepărtate ale operației pentru mamă și copil. Rolul obstetricianului în acordarea asistenței chirurgicale femeilor aflate în travaliu în cazurile de travaliu complicat este important și responsabil. Este deosebit de important în operația de aplicare a forcepsului obstetrical. Prin urmare, printre puținele, dar foarte importante operații obstetricale (fără a le lua în considerare pe cele ușoare), operația de aplicare a forcepsului obstetrical ocupă, fără îndoială, un loc special atât în ceea ce privește frecvența relativă a utilizării sale în comparație cu alte operații obstetricale, cât și în ceea ce privește rezultatele benefice pe care această operație le poate oferi prin utilizarea sa la timp, iscusită și atentă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Scopul și acțiunea forcepsului obstetrical

Următoarele probleme sunt cel mai des discutate în literatura de specialitate:

1. Forcepsurile obstetricale sunt destinate doar capului (inclusiv celui ulterior) sau pot fi aplicate pe fesele fătului?
2. Este permisă utilizarea forcepsului pentru a depăși discrepanța dintre dimensiunile pelvisului mamei și capul fătului, folosind forța și, în special, forța de atracție sau compresie a capului cu linguri?
3. care este natura forței de extracție a forcepsului;
4. Este permisă rotirea capului folosind forcepsul în jurul axei sale verticale sau orizontale?
5. Cleștele au o acțiune dinamică?
6. Ar trebui forcepsul să întindă țesuturile moi ale canalului de naștere, pregătindu-le pentru secționarea capului fetal?

Prima întrebare - despre admisibilitatea aplicării forcepsului la nivelul feselor - a fost rezolvată pozitiv în obstetrica domestică. Aproape toate manualele permit aplicarea forcepsului la nivelul feselor, cu condiția ca acesta din urmă să fie deja ferm introdus în intrarea pelvisului mic și să fie imposibil să se introducă un deget în spatele pliului inghinal pentru a extrage fătul. Tracțiunea trebuie făcută cu atenție datorită ușurinței cu care forcepsul alunecă.

În ceea ce privește a doua problemă - depășirea nepotrivirii dintre capul fetal și pelvisul mamei cu forceps - obstetricienii autohtoni au o opinie unanimă. Forcepsul nu este destinat să depășească nepotrivirea, iar un pelvis îngust în sine nu este niciodată o indicație pentru intervenție chirurgicală. Trebuie menționat că compresia capului cu forceps în timpul intervenției chirurgicale este inevitabilă și reprezintă un dezavantaj inevitabil al instrumentului. Încă din 1901, în lucrarea de disertație a lui AL Gelfer, au fost studiate modificările presiunii intracraniene pe cadavrele nou-născuților la trecerea capului cu forcepsul printr-un pelvis îngust. Autorul a ajuns la concluzia că, la trecerea capului cu forcepsul printr-un pelvis normal, presiunea intracraniană a crescut cu 72-94 mm Hg. Doar 1/3 din cazurile de creștere a presiunii depind de acțiunea compresivă a forcepsului și 1/3 - de acțiunea compresivă a pereților pelvieni. Cu un conjugat adevărat de 10 cm, presiunea intracraniană a crescut la 150 mm, din care 1/3 a apărut la utilizarea forcepsului; cu un conjugat de 9 cm, presiunea intracraniană a atins 200 mm, iar cu 8 cm, chiar 260 mm Hg.

Cea mai completă fundamentare a punctului de vedere privind natura forței de extracție și posibilitatea utilizării diferitelor tipuri de mișcări de rotație este dată de N.N. Fenomyonov. În prezent, există o poziție clară conform căreia forcepsul este destinat doar extragerii fătului și nu schimbării artificiale a poziției capului. În acest caz, medicul obstetrician urmărește mișcările capului și le asistă, combinând mișcarea de translație și rotație a capului, așa cum se întâmplă în timpul travaliului spontan. Acțiunea dinamică a forcepsului se exprimă prin creșterea activității travaliului la introducerea lingurițelor forcepsului, dar acest lucru nu are o importanță semnificativă.

Indicații pentru aplicarea forcepsului obstetrical

Indicațiile pentru operația de aplicare a forcepsului obstetrical sunt de obicei împărțite în indicații din partea mamei și din partea fătului. În manualele moderne, indicațiile pentru operația de aplicare a forcepsului obstetrical sunt următoarele: suferință acută a fătului și scurtarea celei de-a doua menstruații. Există o diferență semnificativă în frecvența indicațiilor individuale pentru operație. A. V. Lankovits în monografia sa „Operația de aplicare a forcepsului obstetrical” (1956) indică faptul că această diferență rămâne mare, chiar dacă nu respectăm detaliile diviziunii și combinăm indicațiile în grupuri: indicații din partea mamei, din partea fătului și mixte. Astfel, indicațiile din partea mamei reprezintă 27,9 până la 86,5%, iar inclusiv mixte, de la 63,5 la 96,6%. Indicațiile din partea fătului variază de la 0 la 68,6%, iar inclusiv mixte, de la 12,7 la 72,1%. Mulți autori nu indică deloc indicații mixte. Trebuie menționat că formularea generală a indicațiilor dată de N.N. Fenomyonov (1907) exprimă generalitatea care stă la baza indicațiilor individuale și acoperă întreaga varietate de momente particulare. Astfel, N.N. Fenomyonov a dat următoarea definiție generală a indicațiilor pentru intervenții chirurgicale: „Aplicarea forcepsului este indicată în toate cazurile în care, în ciuda prezenței condițiilor necesare pentru utilizarea lor, forțele expulsive sunt insuficiente pentru a finaliza actul travaliului în momentul dat. Și mai departe: «Dacă în timpul travaliului apar circumstanțe care amenință mama sau fătul sau pe amândoi împreună și dacă acest pericol poate fi eliminat prin finalizarea cât mai rapidă a travaliului cu ajutorul forcepsului, atunci este indicat forcepsul». Indicațiile pentru aplicarea forcepsului reprezintă o stare amenințătoare a mamei și a fătului, necesitând, ca în operația de extragere a fătului, o finalizare urgentă a actului travaliului.

Acestea sunt: defecte cardiace decompensate, boli pulmonare și renale severe, eclampsie, infecție acută însoțită de creșterea temperaturii corporale, asfixie fetală. Pe lângă aceste operații generale și alte operații obstetricale, există indicații speciale pentru forceps.

1. Slăbiciunea activității de travaliu. Frecvența acestei indicații este semnificativă. Apariția semnelor de compresie a țesuturilor moi ale canalului de naștere sau ale fătului obligă la recurgerea la intervenția chirurgicală, indiferent de timpul în care capul a fost observat în canalul de naștere. Cu toate acestea, chiar și fără semne evidente de compresie a capului fetal și a țesuturilor moi ale mamei, medicul obstetrician, dacă sunt prezente condițiile, poate recurge la intervenția chirurgicală în medie după 2 ore.
2. Pelvis îngust. Pentru un obstetrician, atunci când efectuează travaliul, nu pelvisul îngust în sine este important, ci relația dintre dimensiunea și forma pelvisului mamei și capul fătului. Trebuie menționat că, mult timp, scopul și acțiunea forcepsului au fost văzute ca fiind de a strânge capul, ceea ce facilitează trecerea acestuia printr-un pelvis îngust. Ulterior, datorită lucrărilor autorilor autohtoni, în special ale lui N.N. Fenomenov, această viziune asupra acțiunii forcepsului a fost abandonată. Autorul a scris: „Pronunțându-mă pe aceste motive în cel mai categoric mod împotriva doctrinei care consideră un pelvis îngust (plat) ca o indicație pentru forceps, înțeleg foarte bine, desigur, că aplicarea forcepsului va avea loc totuși și ar trebui să aibă loc cu un pelvis îngust, dar nu de dragul îngustării, ci datorită unor indicații generale (slăbirea travaliului etc.), în prezența condițiilor necesare pentru forceps. După ce natura, cu ajutorul unei configurații adecvate a capului, a netezit sau aproape netezit discrepanța inițială existentă între pelvis și obiectul nașterii, iar când capul a depășit deja complet sau aproape complet locul îngustat și pentru nașterea finală este necesară doar o creștere a activității de împingere (slăbită), care poate fi înlocuită artificial, operația de aplicare a forcepsului în acest caz este un ajutor complet potrivit. Între această viziune asupra forcepsului și a unui pelvis îngust și cea de mai sus, există o diferență enormă și destul de evidentă. Astfel, în opinia mea, un pelvis îngust în sine nu poate fi niciodată considerat o indicație pentru o operație de aplicare a forcepsului. La urma urmei, indicația pentru operații obstetricale...” în general este întotdeauna aceeași - este imposibilitatea încetării voluntare a travaliului fără pericol pentru mamă și făt."
3. Îngustă și inflexibilitate a țesuturilor moi ale canalului de naștere și strangularea acestora - aceste indicii sunt extrem de rare.
4. Inserții neobișnuite ale capului. Inserția neobișnuită a capului nu poate fi o indicație pentru intervenție chirurgicală dacă este o manifestare a discrepanței dintre capul pelvian și celălalt și această discrepanță nu este depășită. Forcepsul nu trebuie utilizat pentru a corecta poziția capului.
5. Ruptură uterină amenințată și ruptă complet. În prezent, doar NA Tsovianov consideră supraîntinderea segmentului inferior al uterului printre indicațiile pentru aplicarea forcepsului. AV Lankovits (1956) consideră că, dacă capul se află în cavitatea pelviană sau chiar mai mult la ieșirea acesteia, atunci în astfel de cazuri o cezariană este imposibilă, iar lingurile forcepsului nu pot avea contact direct cu uterul, deoarece colul uterin a depășit deja capul. Autorul consideră că, într-o astfel de situație și cu amenințarea rupturii uterine, există motive pentru a considera indicată operația de aplicare a forcepsului pentru cavitatea și ieșirea. Este destul de evident că refuzul nașterii vaginale în cazul unei rupturi uterine diagnosticate în timpul travaliului este singura poziție corectă a medicului.
6. Sângerarea în timpul nașterii este doar în cazuri excepționale o indicație pentru intervenția chirurgicală cu forceps.
7. Eclampsia este o indicație pentru nașterea cu forceps destul de des, de la 2,8 la 46%.
8. Endometrita în timpul nașterii. AV Lankovits, pe baza observațiilor a 1000 de nașteri complicate de endometrită, consideră că intervenția chirurgicală este permisă numai dacă încercările de a accelera cursul travaliului prin măsuri conservatoare nu reușesc sau dacă apar alte semne grave din partea mamei sau a fătului.
9. Boli cardiovasculare - problema trebuie rezolvată individual, ținând cont de tabloul clinic al bolii extragenitale, împreună cu un terapeut.
10. Boli respiratorii - se ia în considerare o evaluare funcțională a stării mamei, cu determinarea funcției respiratorii externe.
11. Asfixie fetală intrauterină. Când apar semne de asfixie incipientă și nu se pot supune unui tratament conservator, este indicată nașterea imediată.

Condiții necesare pentru aplicarea forcepsului obstetrical

Pentru a efectua o naștere cu forceps, sunt necesare o serie de condiții pentru a asigura un rezultat favorabil atât pentru mamă, cât și pentru făt:

1. Prezența capului în cavitatea sau orificiul de ieșire al pelvisului. Dacă această afecțiune este prezentă, toate celelalte sunt de obicei prezente. Operația de aplicare a forcepsului cu un cap în poziție înaltă se referă la așa-numitul forceps înalt și nu este utilizat în prezent. Cu toate acestea, obstetricienii încă înțeleg operații complet diferite cu forceps înalt. Unii înțeleg prin forceps înalt operația de aplicare a acestuia pe cap, care s-a așezat cu un segment mare la intrarea în pelvisul mic, dar nu a trecut încă de planul terminal, alții înțeleg o operație când capul este apăsat la intrare, iar alții - când capul este mobil. Prin forceps înalt se înțelege o astfel de aplicare atunci când cel mai mare segment al capului, fiind fixat strâns la intrarea în pelvisul mic, nu a avut încă timp să treacă de planul terminal. În plus, este pe bună dreptate să observăm că determinarea înălțimii capului în pelvis nu este atât de simplă pe cât ar putea părea la prima vedere. Niciuna dintre metodele propuse pentru determinarea înălțimii capului în pelvis (umplutura cavității sacrale, suprafața posterioară a pubisului, accesibilitatea promontoriului etc.) nu poate pretinde a fi exactă, deoarece această determinare poate fi influențată de diverși factori, și anume: dimensiunea capului, gradul și forma configurației sale, înălțimea și deformarea pelvisului și o serie de alte circumstanțe care nu sunt întotdeauna supuse luării în considerare.

Prin urmare, nu capul în general este important, ci cea mai mare circumferință a capului. Mai mult, cea mai mare circumferință a capului nu trece întotdeauna prin aceeași secțiune a capului, ci este asociată cu particularitatea inserției. Astfel, cu inserția occipitală, cea mai mare circumferință va trece prin oblicul mic, cu inserția parietală (anterior-cap) - prin dreaptă, cu inserția frontală - prin oblicul mare și cu inserția facială - prin verticală. Cu toate acestea, cu toate aceste tipuri de inserții ale capului, va fi practic corect să se considere că cea mai mare circumferință a sa trece la nivelul urechilor. Mișcând o jumătate de mână (toate degetele, cu excepția degetului mare) suficient de sus în timpul unui examen vaginal, puteți găsi cu ușurință atât urechea, cât și linia anonimă, care formează marginea intrării în pelvis. Prin urmare, se recomandă efectuarea unui examen înainte de operație cu o jumătate de mână, și nu cu două degete, pentru a ajunge la ureche și a determina cu precizie absolută în ce plan al pelvisului se află cea mai mare circumferință a capului și cum este inserată.

Mai jos sunt prezentate opțiunile pentru poziția capului în raport cu planurile pelvisului mic (diagrama Martius), care trebuie luate în considerare la aplicarea forcepsului obstetrical:

• Opțiunea 1 - capul fetal este deasupra intrării în pelvisul subțire, aplicarea forcepsului este imposibilă;
• Opțiunea 2 - capul fetal se află într-un segment mic la intrarea în pelvisul mic, aplicarea forcepsului este contraindicată;
• Opțiunea 3 - capul fetal cu un segment mare la intrarea în pelvisul mic, aplicarea forcepsului corespunde tehnicii forcepsului înalt. Această tehnică nu este utilizată în prezent, deoarece alte metode de naștere (extracția sub vid a fătului, cezariană) dau rezultate mai favorabile pentru făt;
• Opțiunea 4 - capul fetal se află în partea largă a cavității pelvine, se poate aplica forceps cavitar, însă tehnica operației este foarte complexă și necesită un obstetrician înalt calificat; 
• Opțiunea 5 - capul fetal se află în partea îngustă a cavității pelvine, se poate aplica un forceps cavitar;
• Opțiunea 6 - capul fetal se află în planul de ieșire din pelvis, cea mai bună poziție pentru aplicarea forcepsului obstetrical folosind tehnica forcepsului de ieșire.

Chestiunea locului în care se află polul inferior al capului joacă un rol complet secundar, deoarece, în funcție de inserții, polul inferior al capului va fi situat la înălțimi diferite; în funcție de configurația capului, polul inferior va fi mai jos. De mare importanță este mobilitatea sau imobilitatea capului fetal. Imobilitatea completă a capului apare de obicei numai atunci când cea mai mare circumferință a sa coincide sau aproape coincide cu planul de intrare.

2. Corespondența dintre dimensiunile pelvisului mamei și capul fătului.
3. Dimensiunea medie a capului, adică capul fătului nu trebuie să fie nici prea mare, nici prea mic.
4. Introducerea tipică a capului - forcepsul este folosit pentru a extrage fătul și, prin urmare, nu ar trebui folosit pentru a schimba poziția capului.
5. Dilatarea completă a orificiului cervical, când marginile acestuia au depășit peste tot capul.
6. Ruptura sacului amniotic este o condiție absolut necesară.
7. Fructe vii.
8. Cunoașterea precisă a locației părții de prezentare, a poziției, inclusiv a gradului de asinclitism.
9. Polul inferior al capului se află la nivelul spinelor ischiale. Trebuie menționat că o umflătură pronunțată la naștere poate masca poziția reală a capului.
10. Dimensiuni suficiente ale orificiului de ieșire pelvin - lin. intertubero mai mare de 8 cm.
11. Epiziotomie suficientă.
12. Anestezie adecvată (pudendală, paracervicală etc.).
13. Golirea vezicii urinare.

Fără a ne opri asupra tehnicii de aplicare a forcepsului obstetrical, care este prezentată în toate manualele, este necesar să ne oprim asupra aspectelor pozitive și negative ale aplicării forcepsului atât pentru mamă, cât și pentru făt. În prezent, însă, au existat lucrări izolate privind evaluarea comparativă a utilizării forcepsului obstetrical și a unui extractor cu vid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Modele de forceps obstetrical

Forcepsul este un instrument obstetrical folosit pentru a extrage un făt viu, la termen sau aproape la termen, din canalul de naștere, prin extragerea capului.

Există peste 600 de modele diferite de forcepsuri obstetricale (franceze, engleze, germane, ruse). Acestea diferă în principal prin designul lingurilor forcepsului și al încuietorii. Forcepsurile Levre (franceze) au ramuri lungi care se intersectează, o încuietoare rigidă. Forcepsurile Naegele (germane) - ramuri scurte care se intersectează, încuietoarea seamănă cu o foarfecă: lingura stângă are o tijă sub formă de capac, cea dreaptă - o crestătură care se potrivește tijei. Forcepsurile Lazarevich (ruse) au linguri care nu se intersectează (paralele) cu doar o curbură a capului și o încuietoare mobilă.

Recent, majoritatea obstetricienilor au folosit modelul de forceps Simpson-Phenomenov (englez): lingurile încrucișate au două curburi - cap și pelvienă, încuietoarea este semi-mobilă, iar mânerul forcepsului are proiecții laterale - cârlige Bush.

Reguli generale pentru aplicarea forcepsului obstetrical

Pentru efectuarea operației, femeia aflată în travaliu este plasată pe un pat Rachmanov în poziția pentru operații vaginale. Înainte de operație, vezica urinară este cateterizată și organele genitale externe sunt tratate. Operația de aplicare a forcepsului obstetrical se efectuează sub anestezie generală sau anestezie epidurală. De obicei, înainte de operație se efectuează o epiziotomie.

Principalele puncte ale operației de aplicare a pensei obstetricale sunt introducerea linguriței pensei, închiderea acesteia, efectuarea tracțiunii (test și lucru) și scoaterea pensei.

Principalele principii care trebuie respectate la aplicarea forcepsului obstetrical sunt dictate de trei reguli.

1. Primul triplu urlet se referă la introducerea ramurilor (lingurilor) forcepsului. Acestea se introduc în tractul genital separat: primul introduce lingura stângă cu mâna stângă în jumătatea stângă a pelvisului („trei din stânga”) sub controlul mâinii drepte, al doilea introduce lingura dreaptă cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului („trei din dreapta”) sub controlul mâinii stângi.
2. A doua regulă triplă este că, atunci când forcepsul este închis, axa forcepsului, axa capului și axa pelviană (cele „trei axe”) trebuie să coincidă. Pentru a face acest lucru, forcepsul trebuie aplicat astfel încât vârfurile lingurilor să fie orientate spre axa capului fetal, să se prindă capul de-a lungul celei mai mari circumferințe, iar axa capului să fie în planul axei forcepsului. Când forcepsul este aplicat corect, urechile fetale se află între lingurile forcepsului.
3. A treia regulă triplă reflectă direcția tracțiunii la extragerea capului cu forcepsul în funcție de poziția capului („trei poziții - trei tracțiuni”). În prima poziție, capul fetal este situat cu un segment mare în planul intrării în pelvisul mic, iar tracțiunile sunt direcționate de sus în jos (spre degetele de la picioare ale medicului obstetrician așezat). Extracția capului fetal situat la intrarea în pelvisul mic folosind forcepsul obstetrical (forceps înalt) nu este utilizată în prezent. În a doua poziție, capul fetal se află în cavitatea pelvisului mic (forceps cavitar), iar tracțiunile se execută paralel cu linia orizontală (în direcția genunchilor medicului obstetrician așezat). În a treia poziție, capul se află în planul de ieșire din pelvisul mic (forceps de ieșire), tracțiunile sunt direcționate de jos în sus (spre față, iar în ultimul moment - în direcția frunții medicului obstetrician așezat).

Tehnica de aplicare a forcepsului obstetrical

Forcepsul de ieșire se aplică pe capul fetal situat în planul de ieșire din pelvisul mic. În acest caz, sutura sagitală este situată în dimensiunea directă a planului de ieșire, forcepsul se aplică în dimensiunea transversală a acestui plan.

Introducerea penselor cu linguri se efectuează conform primei reguli triple, închiderea penselor conform celei de-a doua reguli triple. Lingurile penselor se închid numai dacă sunt așezate corect. Dacă lingurile nu sunt așezate într-un singur plan, atunci, apăsând pe cârligele tip „Buch”, lingurile trebuie rotite într-un singur plan și închise. Dacă închiderea penselor este imposibilă, lingurile trebuie scoase și pensele trebuie aplicate din nou. 

După închiderea tenonilor, se efectuează tracțiunea. Mai întâi, pentru a verifica aplicarea corectă a forcepsului, efectuez o tracțiune de probă. Pentru a face acest lucru, apuc mânerul forcepsului de sus cu mâna dreaptă, astfel încât degetele arătător și mijlociu ale mâinii drepte să se așeze pe cârligele tip bușon. Așez mâna stângă peste dreapta, astfel încât degetul arătător să atingă capul fătului. Dacă forcepsul este aplicat corect, atunci în timpul tracțiunii de probă, capul se mișcă în spatele forcepsului.

Dacă forcepsul nu este aplicat corect, degetul arătător se îndepărtează de capul fetal împreună cu forcepsul (alunecarea forcepsului). Se face distincție între alunecarea verticală și cea orizontală. În cazul alunecării verticale, vârfurile lingurițelor forcepsului diverg, alunecă de-a lungul capului și ies din tractul genital. În cazul alunecării orizontale, forcepsul alunecă din cap în sus (spre uter) sau înapoi (spre sacrum). O astfel de alunecare este posibilă numai cu un cap poziționat sus. La primele semne de alunecare a forcepsului, operația trebuie oprită imediat, lingurițele forcepsului trebuie scoase și reintroduse.

Tracțiunile de lucru (tractiunile propriu-zise) se execută după ce se confirmă succesul tracțiunii de probă. Mâna dreaptă rămâne pe forceps, iar mâna stângă prinde mânerele forcepsului de jos. Direcția tractiunilor corespunde celei de-a treia reguli triple - mai întâi spre față, apoi spre fruntea medicului obstetrician așezat. Forța tractiunilor seamănă cu împingerea - crescând treptat și slăbind treptat. La fel ca împingerea, tracțiunile se execută cu pauze, timp în care este util să se relaxeze forcepsul pentru a evita compresia excesivă a capului.

După ce occiputul fătului apare deasupra perineului, medicul obstetrician trebuie să stea lângă femeia în travaliu, să apuce mânerele forcepsului cu mâinile și să dirijeze tracțiunea în sus. După ce capul a ieșit, tracțiunea se dirijează în sus cu o mână, în timp ce perineul se susține cu cealaltă.

După extragerea perimetrului cel mai mare al capului fetal, forcepsul se scoate în ordine inversă (mai întâi lingura dreaptă, apoi cea stângă). După aceasta, capul și umerii fetali se scot manual. 

Tehnica de aplicare a forcepsului obstetrical de ieșire (tipic) în cazul prezentației occipitale posterioare

În cazul unei prezentații occipitale posterioare, forcepsul se aplică în același mod ca în prezentația anterioară, dar natura tracțiunii în acest caz este diferită. Primele tracțiuni sunt direcționate abrupt în jos până când zona fontanelei mari este adusă sub simfiza pubiană, apoi coroana este scoasă în afară prin tracțiune ascendentă.

După ce partea din spate a capului apare deasupra perineului, mânerele forcepsului sunt coborâte, capul fătului se îndreaptă și partea facială a acestuia apare în fanta genitală.

Tehnica de aplicare a forcepsului obstetrical cavitar (atipic)

Pensulă cavitară se aplică pe capul fetal situat în cavitatea pelviană. În acest caz, sutura sagitală este situată într-una dintre dimensiunile oblice (dreapta sau stânga) ale pelvisului, pensele se aplică în dimensiunea oblică opusă acestui plan. În prima poziție (sutură sagitală în dimensiunea oblică dreaptă), pensele se aplică în dimensiunea oblică stângă, în a doua poziție (sutură sagitală în dimensiunea oblică stângă) - în dimensiunea oblică dreaptă (Fig. 109).

Introducerea lingurilor forcepsului se efectuează conform primei reguli triple („trei în stânga, trei în dreapta”), dar pentru ca lingurile forcepsului să se așeze în dimensiunea oblică a pelvisului, una dintre linguri trebuie deplasată în sus (spre pubis). Lingura care nu se deplasă după introducerea în cavitatea pelviană se numește fixă. Lingura care se deplasă spre pubis se numește rătăcitoare. În fiecare caz individual, în funcție de locația suturii sagitale, va fi fixă fie lingura dreaptă, fie lingura stângă. În prima poziție (sutură sagitală în dimensiunea oblică dreaptă), lingura fixă va fi cea stângă, în a doua poziție (sutură sagitală în dimensiunea oblică stângă), cea dreaptă.

Închiderea forcepsului, tracțiunile de probă și de lucru se efectuează conform regulilor descrise mai sus.

Pe lângă complicațiile asociate cu tehnica chirurgicală necorespunzătoare, pot apărea rupturi ale perineului, vaginului, labiilor mari și mici și clitorisului. Tulburări de urinare și defecare sunt posibile în perioada postpartum.

Operația poate fi, de asemenea, traumatizantă pentru făt: leziuni ale țesuturilor moi ale capului, cefalohematom, hemoragie retiniană, circulație cerebrală afectată și traumatisme ale oaselor craniului.

Operația de aplicare a forcepsului obstetrical rămâne până în prezent o metodă destul de traumatizantă de naștere chirurgicală prin canalul natural. Rezultatul travaliului pentru făt depinde în mare măsură de greutatea corporală, înălțimea capului, poziția capului, durata operației, calificările medicului, starea fătului la începutul operației și calitatea îngrijirii neonatale.

Contraindicații pentru aplicarea forcepsului

• naștere de făt mort;
• hidrocefalie;
• inserție facială sau frontală;
• dilatarea incompletă a orificiului cervical;
• Poziția părții de prezentare este neclară.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Complicații ale nașterii obstetricale cu forceps

În literatura de specialitate internă și străină, se atrage atenția asupra unui număr de complicații la mamă și făt în timpul operației de aplicare a forcepsului obstetrical. O atenție deosebită se acordă creșterii numărului de cefalohematoame de 3-4 ori în timpul aplicării forcepsului obstetrical. Analizând 5.000 de nașteri, s-a constatat că în timpul nașterilor spontane, cefalohematomul se observă la 1,7% față de 3,5% în timpul operației de aplicare a forcepsului obstetrical la ieșire și la 32,7% în timpul forcepsului obstetrical cavitar. În ciuda faptului că în aceste observații nu s-au constatat electroencefalograme patologice sau leziuni craniene, cefalohematoamele au fost constatate în 25% din studii, iar autorii asociază leziunile craniene cu utilizarea forcepsului obstetrical. Deși cefalohemogoamele trec rapid, trebuie menționat că complicațiile neonatale nu sunt neobișnuite, inclusiv complicații ale acestei perioade neonatale, cum ar fi anemia, hiperbilirubinemia, calcificarea, septicemia și meningita. Astfel, rezultatele imediate ale operației cu forceps la un copil pot fi luate în considerare prin împărțirea tuturor complicațiilor în următoarele tipuri:

• leziuni ale țesuturilor moi;
• hemoragii în creier și cavitatea craniană;
• asfixie;
• leziuni rare ale oaselor craniului, ochilor, nervilor, claviculei etc.

Nu s-a constatat nicio creștere a morbidității și mortalității perinatale în cazul utilizării forcepsului obstetrical la ieșire. În ceea ce privește forcepsul cavitar, problema rămâne neclară până în prezent. Unii autori consideră că scăderea morbidității și mortalității perinatale este asociată cu utilizarea pe scară largă a cezarienei, iar forcepsul obstetrical este recomandat doar pentru nașteri dificile.

În concluzie, se poate spune pe bună dreptate că nici măcar cleștele de tip rusesc - cel mai avansat dintre toate tipurile acestui instrument - nu reprezintă un instrument complet sigur și nu ar trebui utilizat fără motive suficiente.

Un obstetrician poate urma această singură cale corectă doar cu condiția unei bune organizări a îngrijirii obstetricale, a dezvoltării creative a moștenirii școlii obstetricale ruse, a îmbunătățirii continue a cunoștințelor și experienței sale, a unei evaluări clinice atente a întregului corp al femeii care naște. Dificultățile unei astfel de căi nu sunt mici, ci destul de depășibile.

[ 12 ], [ 13 ]