Faringomicoză

Faringomicoza (amigdalomicoză, infecție fungică a cavității bucale, faringită fungică, amigdalită fungică, infecție fungică a faringelui, candidoză) este o faringită (amigdalită) cauzată de ciuperci. Faringita este o inflamație a membranei mucoase a orofaringelui. Amigdalita este o inflamație a uneia sau mai multor formațiuni limfoide ale colonului faringian, cel mai adesea a amigdalelor palatine. În majoritatea cazurilor, boala este cauzată de ciuperci asemănătoare drojdiei, mai rar de ciuperci de mucegai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Incidența faringomicozei a crescut brusc în ultimii 10 ani și reprezintă 30-45% din leziunile infecțioase ale faringelui și amigdalelor. Creșterea numărului de pacienți cu această patologie se datorează unei creșteri semnificative a numărului de factori de risc pentru dezvoltarea lor, printre care pe pozițiile principale se află stările de imunodeficiență iatrogenă care apar ca urmare a terapiei antibacteriene masive, a utilizării pe termen lung a medicamentelor glucocorticoide și imunosupresoare în bolile oncologice, bolile de sânge, infecția cu HIV, endocrinopatiile. În astfel de situații, există toate premisele pentru dezvoltarea faringomicozei, deoarece agenții cauzali ai bolii sunt ciuperci oportuniste care saprofitează pe membrana mucoasă a orofaringelui și în mediu.

Problema faringomicozei capătă o semnificație socială importantă nu numai datorită prevalenței sale tot mai mari, ci și pentru că infecția fungică a orofaringelui este mai severă decât alte procese inflamatorii ale acestei localizări. Infecția fungică a orofaringelui poate deveni focarul principal al micozei viscerale diseminate sau cauza sepsisului fungic.

În copilărie, incidența faringomicozei este ridicată. Candidoza mucoasei bucale este deosebit de frecventă la nou-născuți (candidoză). Apariția candidozei este asociată cu formarea incompletă a protecției imune la nou-născuți împotriva efectelor infecției micotice. Copiii mai mari suferă adesea de faringomicoză. La mulți dintre ei, debutul bolii este asociat cu infecția fungică la o vârstă fragedă și eliminarea incompletă a agentului patogen din sursa infecției.

În populația adultă, micoza faringelui este diagnosticată cu aceeași frecvență la vârsta de 16 până la 70 de ani, iar în unele cazuri la o vârstă mai înaintată.

Cauze faringomicoză

Principalii agenți cauzali ai faringomicozei sunt considerați a fi diverse specii de ciuperci asemănătoare drojdiei din genul Candida (în 93% din cazuri): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake etc. Principalul agent cauzal este considerat a fi C. albicans (în 50% din cazuri), pe locul al doilea în ceea ce privește frecvența apariției fiind C. stellatoidea. Această specie este apropiată de C. albicans prin proprietățile sale morfologice și biochimice, iar mulți autori o identifică.

În 5% din cazuri, infecțiile fungice ale orofaringelui sunt cauzate de ciuperci de mucegai din genurile Geotrichum, Aspergillus, Penicillium etc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Factori de risc

Dezvoltarea bolii este facilitată de utilizarea pe termen lung a antibioticelor, corticosteroizilor, citostaticelor, leziunilor și proceselor inflamatorii cronice în gât, diabetului zaharat, tuberculozei, hipo- și avitaminozei.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Principalii agenți cauzali ai faringomicozei sunt considerați a fi diverse specii de ciuperci asemănătoare drojdiei din genul Candida (în 93% din cazuri): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake etc. Principalul agent cauzal este considerat a fi C. albicans (în 50% din cazuri), pe locul al doilea în ceea ce privește frecvența apariției fiind C. stellatoidea. Această specie este apropiată de C. albicans prin proprietățile sale morfologice și biochimice, iar mulți autori o identifică.

În 5% din cazuri, infecțiile fungice ale orofaringelui sunt cauzate de ciuperci de mucegai din genurile Geotrichum, Aspergillus, Penicillium etc.

Simptome faringomicoză

În cazul faringomicozei, pacienții se plâng de disconfort în gât, senzație de arsură, uscăciune, durere și iritație, care sunt mai pronunțate decât în cazul infecției faringiene bacteriene. Durerea este moderată ca intensitate și crește odată cu înghițirea și consumul de alimente iritante. Pacienții observă durere care radiază în regiunea submandibulară, suprafața anterioară a gâtului și ureche. Semnele specifice ale faringomicozei includ detectarea plăcii, umflarea membranei mucoase și intoxicația pronunțată. Faringomicoza este, de asemenea, caracterizată prin exacerbări frecvente (de 2-10 ori pe an) și dezvoltarea bolii la orice vârstă.

Cursul clinic al faringomicozei poate fi acut și cronic. Procesul este localizat în principal pe amigdalele palatine, arcurile palatine și peretele posterior al faringelui. Pacienții resimt o senzație de zgârietură, arsură și disconfort în gât, stare generală de rău, dureri de cap și temperatură corporală subfebrilă. În faringomicoza cauzată de ciuperci asemănătoare drojdiei, în gât se găsesc plăci albicioase de diferite dimensiuni, care se îndepărtează ușor, expunând zone hiperemice ale membranei mucoase și, mai rar, ulcere sângerânde. Faringomicoza cauzată de ciuperci de mucegai se caracterizează prin faptul că plăcile sunt de culoare gălbuie și sunt dificil de îndepărtat, ceea ce poate ridica suspiciunea de difterie a faringelui. Ciupercile se pot răspândi în laringe, esofag și pot forma abcese paratonsilare.

[ 11 ], [ 12 ]

Formulare

În funcție de localizarea leziunii micotice, se disting următoarele:

• cheilită;
• glosită;
• stomatită;
• gingivită;
• amigdalită;
• faringită.

Conform evoluției clinice, se disting următoarele forme de faringomicoză:

• acut:
• cronic.

În multe cazuri, procesul acut devine cronic din cauza diagnosticului incorect și a tratamentului irațional.

Variante clinice și morfologice ale faringomicozei:

• pseudomembranoasă. Se caracterizează prin depozite albe, brânzoase, care se exfoliază pentru a dezvălui o bază roșu aprins, uneori cu o suprafață sângerândă:
• eritematos (catar). Caracterizat prin eritem cu o suprafață netedă „lăcuită”, în timp ce pacienții observă durere, arsură, uscăciune în cavitatea bucală;
• hiperplastic. În cavitatea bucală se găsesc pete albe și plăci, care sunt dificil de separat de epiteliul subiacent;
• eroziv-ulcerativ.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostice faringomicoză

Următoarele date trebuie luate în considerare în timpul studiului: momentul debutului bolii, caracteristicile evoluției. Este necesar să se afle dacă pacientul a avut anterior paratonsilită și abcese paratonsilare, frecvența, durata și natura exacerbărilor amigdalitei. Se ia în considerare tratamentul efectuat anterior (local sau general), eficacitatea acestuia. Este necesar să se afle dacă pacientul a fost tratat cu antibiotice, glucocorticoizi, citostatice (durata și intensitatea tratamentului), caracteristicile condițiilor industriale și casnice, bolile anterioare, anamneza alergică. Trebuie avut în vedere faptul că pacienții cu faringomicoză au exacerbări frecvente, niciun efect sau un efect nesemnificativ al metodelor standard de tratament.

[ 15 ], [ 16 ]

Examen fizic

În timpul examinării, se detectează următoarele modificări morfologice: infiltrarea membranei mucoase, dilatarea și infiltrarea vaselor de sânge și descuamarea epiteliului. Un semn clinic caracteristic al faringitei cronice de etiologie fungică este considerat a fi hiperemia inegală și infiltrarea membranei mucoase a peretelui faringian posterior. Pe fondul subatrofiei, se observă o creștere a crestelor laterale. Adesea, pe fondul modificărilor patologice descrise, se detectează plăci albicioase, ușor de îndepărtat, sub care se găsesc zone de eroziune a membranei mucoase. În forma ulcero-necrotică a amigdalitei fungice, plăcile se extind dincolo de amigdalele palatine până la arcadele palatine și palatul moale, uneori dur. Depistarea plăcilor și a leziunilor unilaterale sunt considerate semne diagnostice patognomonice ale faringomicozei.

În cazul amigdalitei cronice, examinarea se efectuează în afara perioadei de exacerbare. Este necesar să se acorde atenție culorii mucoasei orofaringelui, amigdalelor, naturii plăcii (culoarea, prevalența acestora), dimensiunii amigdalelor, gradului de umflare, consistenței (densă sau laxă), aderenței la arcade, prezenței conținutului purulent în lacune. Este necesar să se examineze amigdala linguală (acordați atenție culorii, dimensiunii, prezenței plăcii), ganglionii limfatici.

[ 17 ]

Cercetare de laborator

Infecția fungică a faringelui poate fi suspectată pe baza datelor examenului endoscopic, dar metodele de cercetare micologică de laborator sunt cruciale pentru stabilirea diagnosticului corect. În același timp, rezultatele negative individuale nu indică absența unei boli fungice, așa că într-o astfel de situație este necesar să se efectueze studii repetate ale secreției patologice. În același timp, o singură creștere a ciupercilor în cultură nu indică întotdeauna o infecție fungică.

Examinarea micologică implică microscopia și apoi semănarea secrețiilor patologice pe medii nutritive. Pentru un diagnostic precis, este important să se recolteze corect materialul patologic pentru examinare. Plăcile de la suprafața amigdalelor sunt de obicei ușor de îndepărtat. Plăcile mari și dense sunt îndepărtate pe o lamă folosind o pensetă și, fără a întinde, acoperite cu o altă lamă. Plăcile rare sunt îndepărtate folosind o lingură Volkmam, cu grijă, pentru a nu răni țesutul.

În candidoza amigdaliană, examinările microscopice atât ale specimenelor native, cât și ale celor colorate sunt importante. Colorația Romanovsky-Giemsa evidențiază spori de ciuperci asemănătoare drojdiei din genul Candida. Celulele fungice sunt rotunde sau alungite, procesul de înmugurire este clar vizibil, precum și firele de pseudomiceliu. Miceliul ciupercilor asemănătoare drojdiei din genul Candida este format din fascicule de celule alungite conectate în lanțuri care seamănă cu miceliul adevărat. Miceliul adevărat este un tub lung împărțit prin pereți transversali cu o singură membrană. Pseudomiceliul nu are o membrană comună. Caracteristicile morfologice ale pseudomiceliului ciupercii din genul Candida sunt considerate una dintre caracteristicile fiabile care îl disting de alte ciuperci.

În stadiul inițial al bolii, examinarea microscopică a plăcii relevă grupuri de blastospori fungici, iar filamentele de pseudomiceliu sunt simple sau absente. În punctul culminant al bolii, în frotiul cutanat sunt vizibile grupuri de celule fungice înmugurite și numeroase filamente de pseudomiceliu. Astfel, se poate stabili un diagnostic precis pe baza datelor examinării microscopice.

Studiile de cultură sunt considerate una dintre metodele importante de diagnosticare a candidozei. Cu ajutorul acestor metode, nu numai că se confirmă diagnosticul bolii fungice, dar se determină și tipul de agent patogen și se evaluează eficacitatea tratamentului.

La însămânțarea pe medii elective la pacienții cu faringomicoză, cel mai adesea se izolează ciuperci asemănătoare drojdiilor din genul Candida. La însămânțarea pe mediu solid Sabouraud, se observă o creștere uniformă a ciupercilor asemănătoare drojdiilor din genul Candida la fiecare punct de însămânțare (pentru a evita erorile, însămânțarea se efectuează în 2-4 eprubete).

În amigdalita cronică, când nu există placă bacteriană, semănatul se face după cum urmează. Materialul pentru semănat se prelevează din ambele amigdale și din peretele posterior al faringelui cu un tampon steril de vată. Bețișoarele se introduc în eprubete sterile cu mediu Sabouraud lichid, apoi în termostat timp de 24 de ore la o temperatură ambiantă de 27-28°C. După aceasta, materialul se resămânțează simultan pe mediu Sabouraud solid în 3 eprubete. După resămânțare, eprubetele se introduc din nou în termostat timp de 8-10 zile. Deja în ziua 4-5, ciupercile Candida dau o creștere caracteristică a coloniilor rotunde, albe sau gri-albicioase, suprafața lor este convexă, netedă și lucioasă, consistența este brânzoasă.

Dacă în timpul examinării microscopice se găsesc ciuperci în depozitele amigdalelor, acestea pot fi izolate și prin semănare în cultură pură. De regulă, se observă o creștere continuă (30-45 mii de colonii în 1 ml).

În plus, sunt necesare analize clinice de sânge (inclusiv pentru infecția cu HIV, markeri hepatici, sifilis), analize de urină, determinarea glicemiei și indicatori imunogramici.

Astfel, diagnosticul infecției fungice a faringelui se face pe baza:

• date clinice;
• detectarea ciupercilor prin microscopia frotiurilor din membrana mucoasă;
• rezultate pozitive atunci când sunt cultivate pe medii nutritive elective.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Screening

Metoda de screening pentru detectarea faringomicozei este microscopia unui preparat de frotiu nativ și colorat din membrana mucoasă a faringelui și de pe suprafața amigdalelor.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu faringita și amigdalita bacteriană acută, scarlatina, difteria, tuberculoza, sifilisul, angina pectorală a mononucleozei infecțioase, angina Simanovsky-Plaut-Vincent și neoplasmele maligne.

[ 23 ], [ 24 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Este necesară o consultație cu un imunolog pentru identificarea și corectarea afecțiunilor imunodeficienței; un endocrinolog - pentru identificarea patologiei endocrine, corectarea endocrinopatiilor; un oncolog - pentru excluderea neoplasmelor cavității bucale și faringelui; un specialist în boli infecțioase - pentru excluderea difteriei și mononucleozei.

Tratament faringomicoză

Tratamentul vizează eliminarea ciupercii cauzatoare și corectarea stării imunodeficienței.

Indicații pentru spitalizare

Forme complicate de faringomicoză.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratamentul medicamentos al faringomicozei

Principii generale ale farmacoterapiei infecțiilor fungice ale orofaringelui:

• Utilizarea medicamentelor antifungice sistemice trebuie combinată cu acțiunea locală asupra sursei de infecție;
• Terapia medicamentoasă antifungică trebuie să se bazeze pe rezultatele testelor de laborator privind sensibilitatea ciupercii la medicamentul utilizat.

Tratamentul faringomicozei constă în prescrierea următoarelor medicamente: nistatină în comprimate, care se mestecă, iar masa rezultată se aplică pe suprafața faringelui prin mișcări ale limbii și mișcări de înghițire. Dacă este ineficientă - levorină, dekamină. Leziunile se lubrifiază cu o soluție 1% de violet de gențiană, soluție 10% de tetraborat de sodiu în glicerină, soluție Lugol.

Dacă tratamentul cu doze standard de fluconazol este ineficient, se prescrie itraconazol în doză de 100 mg pe zi sau ketoconazol în doză de 200 mg pe zi timp de o lună. Itraconazolul acționează nu numai asupra ciupercilor asemănătoare drojdiei din genul Candida, ci și asupra ciupercilor de mucegai.

În caz de faringomicoză rezistentă la alte antimicotice, amfotericina B se administrează intravenos în doză de 0,3 mg/kg pe zi, timp de 3-7 zile. Tratamentul faringomicozei cu amfotericină B și ketoconazol se efectuează sub controlul parametrilor biochimici ai funcției hepatice și renale, deoarece aceste medicamente, în special amfotericina B, au un efect nefro- și hepatotoxic pronunțat.

În terapia sistemică a faringomicozei se utilizează medicamente din următoarele grupuri de antimicotice:

• poliene: amfotericină B, nistatină, levorină, natamicină:
• azoli: fluconazol, itraconazol, ketoconazol;
• alilamine: terbinafină.

Cel mai eficient pentru faringomicoză este fluconazolul, care este prescris o dată pe zi la o doză de 50 sau 100 mg, în cazuri severe - 200 mg. Cursul tratamentului este de 7-14 zile.

Schemele alternative de tratament pentru faringomicoză, care durează tot 7-14 zile, sunt considerate a fi următoarele:

• Suspensie de levorin (20.000 U/ml), 10-20 ml de 3-4 ori pe zi; suspensie de natamicină (2,5%), 1 ml de 4-6 ori pe zi;
• Suspensie de nistatină (100.000 U/ml), 5-10 ml de 4 ori pe zi.

Dacă tratamentul cu doze standard de fluconazol este ineficient, se prescrie itraconazol în doză de 100 mg pe zi sau ketoconazol în doză de 200 mg pe zi timp de o lună. Itraconazolul acționează nu numai asupra ciupercilor asemănătoare drojdiei din genul Candida, ci și asupra ciupercilor de mucegai.

În caz de faringomicoză rezistentă la alți agenți antifungici, amfotericină B se administrează intravenos în doză de 0,3 mg/kg pe zi, timp de 3-7 zile. Tratamentul cu amfotericină B și ketoconazol se efectuează sub controlul parametrilor biochimici ai funcției hepatice și renale, deoarece aceste medicamente, în special amfotericină B, au un efect nefro- și hepatotoxic pronunțat.

Pentru micozele cu mucegai, itraconazolul și terbinafina sunt considerate cele mai eficiente. Tratamentul cu itraconazol este de 14 zile la 100 mg o dată pe zi, iar cu terbinafină - 8-16 zile la 250 mg o dată pe zi.

Pentru tratamentul local, antisepticele și antimicoticele (miramistină, oxichinolină, clotrimazol, borax în glicerină, suspensie de natamicină) sunt utilizate pentru lubrifierea, clătirea, irigarea și spălarea lacunelor amigdale.

Medicamentele antifungice sunt utilizate pe fondul eliminării factorilor de risc, cum ar fi neutropenia, tratamentul atent al protezelor dentare etc.

Managementul ulterioar

În caz de exacerbare a faringomicozei, azolii sunt prescriși oral sau local timp de 7-14 zile, ținând cont de sensibilitatea agentului patogen la medicament. Este necesar să se elimine factorii de risc. După obținerea remisiunii, se efectuează un tratament antirecidivant cu antimicotice sistemice sau medicamente antifungice pentru uz local.

Profilaxie

Principalele măsuri de prevenire a faringomicozei ar trebui să vizeze eliminarea factorilor care contribuie la activarea florei fungice, și anume eliminarea antibioticelor, glucocorticoizilor, corectarea profilului glicemic și terapia generală de întărire.

Prognoză

Cu tratament la timp și terapie antifungică adecvată, prognosticul este favorabil. Perioada aproximativă de incapacitate de muncă în timpul exacerbării faringomicozei este de 7-14 zile.