Evaluarea severității stării pacientului și prezicerea rezultatului

WA Knauss și colab. (1981) au dezvoltat și implementat sistemul de clasificare APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), aplicabil adulților și copiilor mai mari, care prevede utilizarea parametrilor de rutină în unitatea de terapie intensivă și este conceput pentru a evalua toate sistemele fiziologice majore. O caracteristică distinctivă a acestei scale a fost aceea că evaluările care utilizează parametri specifici ai disfuncției sistemelor de organe sunt limitate la bolile acestor sisteme, în timp ce evaluarea sistemelor care ar putea oferi informații mai ample despre starea pacientului necesită o monitorizare invazivă extinsă.

Inițial, scala APACHE conținea 34 de parametri, iar rezultatele obținute în primele 24 de ore au fost utilizate pentru a determina starea fiziologică în perioada acută. Parametrii au fost evaluați de la 0 la 4 puncte, starea de sănătate fiind determinată de la A (sănătate deplină) la D (insuficiență multiplă de organe acută). Rezultatul probabil nu a fost determinat. În 1985, după revizuire (APACHE II), scala a rămas cu 12 parametri principali care determină principalele procese ale activității vitale (Knaus WA și colab., 1985). În plus, s-a constatat că o serie de indicatori, cum ar fi concentrațiile de glucoză și albumină în plasmă, presiunea venoasă centrală sau diureza, au o semnificație redusă în evaluarea severității scalei și reflectă mai mult procesul de tratament. Indicatorul scalei Glasgow a fost evaluat de la 0 la 12, iar creatinina, care a înlocuit ureea, de la 0 la 8 puncte.

Determinarea directă a oxigenului în sângele arterial a început să fie efectuată doar la FiO2 mai mic de 0,5. Ceilalți nouă parametri nu și-au modificat evaluarea. Starea generală de sănătate este evaluată separat. Mai mult, pacienții fără intervenție chirurgicală sau cu intervenție chirurgicală pentru indicații de urgență au avut o probabilitate semnificativ mai mică de supraviețuire în comparație cu pacienții planificați. Evaluarea totală a vârstei și a stării generale de sănătate nu poate depăși 71 de puncte; la persoanele cu o evaluare de până la 30-34 de puncte, probabilitatea unui rezultat fatal este semnificativ mai mare decât la pacienții cu o evaluare mai mare.

În general, riscul de a dezvolta un rezultat fatal a variat în funcție de boli. Astfel, mortalitatea la persoanele cu sindrom de debit sanguin scăzut este mai mare decât la pacienții cu sepsis, cu aceeași evaluare pe scală. S-a dovedit a fi posibilă introducerea unor coeficienți care iau în considerare aceste modificări. În cazul unui rezultat relativ favorabil, coeficientul are o valoare negativă mare, iar în cazul unui prognostic nefavorabil, acest coeficient este pozitiv. În cazul patologiei unui anumit organ, apare și un anumit coeficient.

Una dintre principalele limitări ale scorului APACHE I este faptul că predicția riscului de mortalitate se bazează pe rezultatele pacienților internați la ATI din perioada 1979-1982. În plus, scorul nu a fost conceput inițial pentru a prezice decesul pentru un pacient individual și a avut o rată de eroare de aproximativ 15% în prezicerea mortalității în spital. Cu toate acestea, unii cercetători au utilizat scorul APACHE II pentru a determina prognosticul pentru un pacient individual.

Scara APACHE II este alcătuită din trei blocuri:

1. evaluarea modificărilor fiziologice acute (scorul fiziologic acut - APS);
2. evaluarea vârstei;
3. evaluarea bolilor cronice.

Datele pentru blocul „Evaluarea modificărilor fiziologice acute” sunt colectate în primele 24 de ore de la internarea pacientului la ATI. Cea mai proastă opțiune de evaluare obținută în această perioadă este introdusă în tabel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Scala de evaluare a tulburărilor fiziologice acute și a tulburărilor cronice

Fiziologie acută și evaluare cronică a sănătății II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA și colab., 1985)

Scorul de Fiziologie Acută (APS)

Semn	Sens	Puncte
Temperatura rectală, C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Presiunea arterială medie, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Ritm cardiac, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min.	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Semn	Sens	Puncte
Oxigenare (A-aO02 sau PaO2)	А-аD02 > 500 și РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 și Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 și Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 și Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 și FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61-70 și FiO2 > 0,5	+!
	RaO2 55-60 și FiO2 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 și FiO2 > 0,5	+4
PH-ul sângelui arterial	>7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
Sodiu seric, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Potasiu seric, mmol/l	>7.0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3.0-3.4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Semn	Sens	Puncte
	>3,5 fără OPN	+4
	2.0-3.4 fără OPN	+3
	1,5-1,9 fără OPN	+2
	0,6-1,4 fără OPN	0
Creatinină, mg/100 ml	> 0,6 fără OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0-3.4 cu OPN	+6
	1,5-1,9 s OPN	+4
	0,6-1,4 cu OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hematocrit, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leucocite	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 celule)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Evaluarea Glasgow	3-15 puncte la Glasgow

Notă: Estimarea creatininei serice este duplicată dacă pacientul are leziuni renale acute (IRA). Tensiunea arterială medie = ((TA sis.) + (2 (TA diast.))/3.

Dacă nu sunt disponibile date privind gazele sanguine, se poate utiliza bicarbonatul seric (autorii recomandă utilizarea acestui parametru în locul pH-ului arterial).

Semn	Sens	Puncte
Bicarbonat (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Evaluarea vârstei pacientului

Vârstă	Puncte
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Evaluarea bolilor cronice concomitente

Intervenție chirurgicală	Patologie asociată	Puncte
Pacienți neoperați	Istoric de insuficiență organică severă SAU imunodeficiență	5
	Nu există antecedente de insuficiență organică severă sau imunodeficiență.	0
Pacienți după operațiile de urgență	Istoric de insuficiență organică severă SAU imunodeficiență	5
	Nu există antecedente de insuficiență organică severă sau imunodeficiență.	0
Pacienți după operațiile planificate	Istoric de insuficiență organică severă SAU imunodeficiență	2
	Nu există antecedente de insuficiență organică severă sau imunodeficiență.	0

Nota:

• Insuficiența de organ (sau sistem) sau imunodeficiența au precedat spitalizarea actuală.
• O stare de imunodeficiență este definită dacă: (1) pacientul a primit terapie care reduce sistemul imunitar (terapie imunosupresoare)
• terapie, chimioterapie, radioterapie, utilizare pe termen lung de steroizi sau utilizare pe termen scurt de doze mari de steroizi) sau (2) are boli care suprimă funcția imunitară, cum ar fi limfomul malign, leucemia sau SIDA.
• Insuficiență hepatică dacă: există ciroză hepatică confirmată prin biopsie, hipertensiune portală, episoade de sângerare din tractul gastrointestinal superior pe fondul hipertensiunii portale, episoade anterioare de insuficiență hepatică, comă sau encefalopatie.
• Insuficiență cardiovasculară - clasa a IV-a conform clasificării New York.
• Insuficiență respiratorie: dacă există limitare respiratorie datorată unor boli cronice restrictive, obstructive sau vasculare, hipoxie cronică documentată, hipercapnie, policitemie secundară, hipertensiune pulmonară severă, dependență de ventilator.
• Insuficiență renală: dacă pacientul este supus dializei cronice.
• Scorul APACH EII = (scorul scalei modificărilor fiziologice acute) + (scorul vârstei) + (scorul bolii cronice).
• Scorurile APACHE II ridicate sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate în ATI.
• Cântarul nu este recomandat pentru utilizare la pacienții cu arsuri și după bypass coronarian.

Dezavantaje ale scalei APACHE II:

1. Nu este destinat utilizării de către persoanele sub 18 ani.
2. Starea generală de sănătate trebuie evaluată doar la pacienții grav bolnavi, altfel adăugarea acestui indicator duce la supraestimare.
3. Nu este disponibilă nicio evaluare înainte de internarea în unitatea de terapie intensivă (introdusă în scorul APACHE III).
4. În caz de deces în primele 8 ore de la internare, evaluarea datelor este lipsită de sens.
5. La pacienții sedați și intubați, scorul Glasgow ar trebui să fie 15 (normal); în cazul antecedentelor de patologie neurologică, acest scor poate fi redus.
6. Cu utilizare frecventă și repetată, scala oferă o notă ușor mai mare.
7. O serie de categorii de diagnostic sunt omise (preeclampsie, arsuri și alte afecțiuni), coeficientul organului afectat nu oferă întotdeauna o imagine exactă a afecțiunii.
8. Cu un coeficient de diagnostic mai mic, evaluarea scalei este mai semnificativă.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Scara a fost ulterior transformată în scara APACHE III.

APACHE III a fost dezvoltat în 1991 pentru a extinde și îmbunătăți evaluările prognostice ale APACHE II. Baza de date pentru crearea scalei a fost colectată pentru perioada 1988-1990 și a inclus date de la 17.440 de pacienți din unitățile de terapie intensivă. Studiul a inclus 42 de unități din 40 de spitale diferite. Ureea, diureza, glucoza, albumina și bilirubina au fost adăugate la scală pentru a îmbunătăți evaluarea prognosticului. Au fost adăugați parametri pentru interacțiunea dintre diferite variabile (creatinina serică și diureza, pH-ul și pCO2). Scala APACHE III acordă mai multă atenție stării imunității (Knaus WA și colab., 1991).

Dezvoltarea APACHE III a avut următoarele obiective:

1. Reevaluați eșantionul și semnificația abaterilor utilizând modele statistice obiective.
2. Actualizarea și creșterea dimensiunii și reprezentativității datelor analizate.
3. Pentru a evalua relația dintre scorurile de pe scală și durata șederii pacientului în unitatea de terapie intensivă.
4. Distingeți utilizarea evaluărilor prognostice pentru grupuri de pacienți de predicția mortalității în fiecare caz individual.

Sistemul APACHE III are trei avantaje majore. În primul rând, poate fi utilizat pentru a evalua severitatea bolii și riscul pacienților dintr-o singură categorie (grup) de diagnostic sau dintr-un grup de pacienți selectat independent. Acest lucru se datorează faptului că creșterea scorurilor pe scală se corelează cu creșterea riscului de mortalitate în spital. În al doilea rând, scala APACHE III este utilizată pentru a compara rezultatele la pacienții din unitatea de terapie intensivă, deși criteriile de diagnostic și selecție sunt similare cu cele utilizate pentru dezvoltarea sistemului APACHE III. În al treilea rând, APACHE III poate fi utilizat pentru a prezice rezultatele tratamentului.

APACHE III prezice mortalitatea în spital pentru grupuri de pacienți din unitatea de terapie intensivă (ATI) prin potrivirea caracteristicilor pacienților din prima zi de internare în ATI cu 17.440 de pacienți incluși inițial în baza de date (între 1988 și 1990) și 37.000 de pacienți internați în unitățile de terapie intensivă din Statele Unite care au fost incluși într-o bază de date actualizată (1993 și 1996).

Scala de evaluare a tulburărilor fiziologice acute și a tulburărilor cronice III

Fiziologia acută și evaluarea sănătății cronice III (APACHE III) (Knaus WA și colab., 1991)

Scorul APACHE III este alcătuit din mai multe componente - vârstă, boli cronice, status fiziologic, acido-bazic și neurologic. În plus, sunt luate în considerare și scorurile care reflectă starea pacientului la momentul internării în ATI și categoria bolii de bază.

Pe baza evaluării gravității, se calculează riscul de deces în spital.

Evaluarea stării pacientului înainte de internarea la ATI

Evaluarea stării înainte de internarea în unitatea de terapie intensivă pentru pacienții cu profil medical

Spitalizare primară înainte de internarea la ATI	Grad
Departamentul de Urgență
Alt departament al spitalului	0,2744
Transferat de la un alt spital
Alte ATI
Reinternare la ATI
Sala de operație sau secția postoperatorie

Evaluarea internării în unitatea de terapie intensivă pentru pacienții chirurgicali

Tipul intervenției chirurgicale înainte de internarea în unitatea de terapie intensivă	Grad
Chirurgie de urgență	0,0752
Chirurgie electivă

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Categoria bolii de bază pentru pacienții din profilul terapeutic

Sistem de organe	Stare patologică	Grad
Sistemul cardiovascular	Șoc cardiogen	1.20
	Insuficienţă cardiacă	1.24
	Anevrismul aortic	1D1
	Insuficiență cardiacă congestivă	1.30

Sistem de organe	Stare patologică	Grad
	Boli vasculare periferice	1,56
	Tulburări de ritm	1.33
	Infarct miocardic acut	1,38
	Hipertensiune arterială	1.31
	Alte boli cardiovasculare	1.30
Sistemul respirator	Pneumonie parazitară	1.10
	Pneumonia prin aspirație	1.18
	Tumori ale sistemului respirator, inclusiv laringele și traheea	1,12
	Stop respirator	1.17
	Edem pulmonar non-cardiogen	1.21
	Pneumonie bacteriană sau virală	1.21
	Bolile pulmonare obstructive cronice	1,28
	TELA	1.24
	Obstrucția mecanică a căilor respiratorii	1.30
	Astmul bronșic	1,40
	Alte boli ale sistemului respirator	1.22
Tractul gastrointestinal	Insuficiență hepatică	1,12
	Perforația sau obstrucția „intestinului”	1,34
	Sângerare din varicele tractului gastrointestinal	1.21
	Boli inflamatorii ale tractului gastrointestinal (colită ulcerativă, boala Crohn, pancreatită)	1,25
	Sângerare, perforație a ulcerului gastric	1,28
	Sângerări gastrointestinale cauzate de diverticul	1,44
	Alte boli gastrointestinale	1,27

Sistem de organe	Stare patologică	Grad
Boli ale sistemului nervos	Hemoragie intracraniană	1,37
	Hemoragie subarahnoidiană	1,39
	Accident vascular cerebral	1,25
	Boli infecțioase ale sistemului nervos	1.14
	Tumorile sistemului nervos	1.30
	Boli neuromusculare	1.32
	Crampe	1.32
	Alte boli nervoase	1.32
Sepsis	Non-urinar	1.18
	Sepsism urinar	1.15
Leziuni	TBI cu sau fără leziuni concomitente	1.30
	Leziune combinată fără traumatisme cranio-cerebrale	1,44
Metabolism	Comă metabolică	1.31
	Cetoacidoză diabetică	1.23
	Supradoză de droguri	1,42
	Alte boli metabolice	1,34
Boli de sânge	Coagulopatie, neutropenie sau trombocitopenie	1,37
	Alte boli de sânge	1.19
Boli renale		1.18
Alte boli interne		1,46

Categoria bolii de bază pentru pacienții chirurgicali

Sistem	Tipul operațiunii	Grad
Sistemul cardiovascular	Intervenții chirurgicale la nivelul aortei	1.20
	Chirurgie vasculară periferică fără proteze	1,28
	Operații la valvele cardiace	1.31
	Chirurgie anevrism aortic abdominal	1,27
	Chirurgie arterelor periferice cu proteze	1,51

Sistem	Tipul operațiunii	Grad
	Endarterectomia carotidiană	1,78
	Alte boli cardiovasculare	1.24
Sistemul respirator	Infecție a tractului respirator	1,64
	Tumori pulmonare	1,40
	Tumori ale tractului respirator superior (cavitatea bucală, sinusurile, laringele, traheea)	1.32
	Alte boli respiratorii	1,47
Tractul gastrointestinal	Perforație sau ruptură gastrointestinală	1.31
	Boli inflamatorii ale tractului gastrointestinal	1,28
	Obstrucție gastrointestinală	1,26
	Sângerări gastrointestinale	1.32
	Transplant hepatic	1.32
	Tumorile tractului gastrointestinal	1.30
	Colecistită sau colangită	1.23
	Alte boli gastrointestinale	1,64
Boli nervoase	Hemoragie intracraniană	M7
	Hematom subdural sau epidural	1,35
	Hemoragie subarahnoidiană	1,34
	Laminectomie sau alte intervenții chirurgicale la nivelul măduvei spinării	1,56,
	Craniotomie pentru o tumoră	1,36
	Alte boli ale sistemului nervos	1,52
Leziuni	TBI cu sau fără leziuni concomitente	1,26
	Leziune combinată fără traumatisme cranio-cerebrale	1,39
Boli renale	Tumori renale	1,34
	Alte boli de rinichi	1,45
Ginecologie	Histerectomie	1,28
Ortopedie	Fracturi ale șoldului și membrelor	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Scala fiziologică APACHE III

Scala fiziologică se bazează pe o varietate de parametri fiziologici și biochimici, scorurile fiind acordate în funcție de severitatea stării patologice la momentul respectiv.

Calculul se bazează pe cele mai slabe valori înregistrate pe parcursul a 24 de ore de observație.

Dacă indicatorul nu a fost studiat, atunci valoarea sa este considerată normală.

Puls, bpm	Grad
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17 ani

TA medie	Grad
>39	23 de ani
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatură, °C	Grad
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Frecvența respiratorie	Grad
5 lire sterline	17 ani
6-11	8 dacă nu există ventilație mecanică; 0 dacă se efectuează ventilație mecanică
12-13	7 (0 dacă RR = 12 și se efectuează ventilație mecanică)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18 ani

Ra02,mm El	Grad
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Grad
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 de lire sterline	14

Hematocrit, %	Grad
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leucocite, µl	Grad
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000-24.999	1
>25.000	5

Creatinină, mg/dl, fără insuficiență renală acută	Grad
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diureză, ml/zi	Grad
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Azot ureic rezidual, mg/dL	Grad
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Sodiu, mEq	Grad
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumină, g/dl	Grad
>1,9	11
2.0-2.4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Bilirubina, mg/dl	Grad
>1,9	0
2.0-2.9	5
3,0-4,9	6
5.0-7.9	8
>8,0	16

Glucoză, mg/dl	Grad
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Nota.

1. Tensiunea arterială medie = tensiunea arterială sistolică + (2 x tensiunea arterială diastolică)/3.
2. Evaluarea PaO2 nu se utilizează la pacienții intubați cu FiO2 > 0,5.
3. Aa D02, utilizat doar la pacienții intubați cu Fi02 > 0,5.
4. Diagnosticul de IRA se pune atunci când concentrația creatininei este > 1,5 mg/dl, debitul urinar este > 410 ml/zi și nu există dializă cronică.

Evaluare pe o scală fiziologică = (Evaluarea pulsului) + (Evaluarea CAP) + (Evaluarea temperaturii) + (Evaluarea FR) + (Evaluarea RaO2 sau Aa DO2) + (Evaluarea hematocritului) + (Evaluarea leucocitelor) + (Evaluarea nivelului de creagină +/- ARF) + (Evaluarea diurezei) + (Evaluarea azotului rezidual) + (Evaluarea Nagar) + (Evaluarea albuminei) + (Evaluarea bilirubinei) + (Evaluarea glucozei).

Interpretare:

• Evaluare minimă: 0.
• Scor maxim: 192 (datorită limitărilor PaO2, A-aDO2 și creatininei). 2,5.

Evaluarea echilibrului acido-bazic

Evaluarea stărilor patologice ale echilibrului acido-bazic se bazează pe studiul conținutului de pCO2 și al pH-ului sângelui arterial al pacientului.

Calculul se bazează pe cele mai slabe valori înregistrate în ultimele 24 de ore. Dacă o valoare nu este disponibilă, aceasta este considerată normală.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Evaluarea stării neurologice

Starea neurologică este evaluată pe baza capacității pacientului de a deschide ochii, a comunicării verbale și a răspunsului motor. Scorul se bazează pe cele mai slabe valori pe parcursul a 24 de ore. Dacă valoarea nu este disponibilă, se consideră normal.

Scorul APACHE III pentru evaluarea severității bolii la pacienții internați la ATI poate fi utilizat pe tot parcursul spitalizării pentru a prezice probabilitatea mortalității în spital.

În fiecare zi a șederii pacientului în ATI, se înregistrează scorul APACHE III. Pe baza ecuațiilor multivariate dezvoltate, probabilitatea decesului pacientului în ziua curentă poate fi prezisă folosind scorurile APACHE III zilnice.

Riscul zilnic = (Scorul de Fiziologie Acută în ziua 1 a șederii pacientului la ATI) + (Scorul de Fiziologie Acută în ziua curentă) + (Modificarea Scorului de Fiziologie Acută față de ziua precedentă).

Ecuațiile multivariate pentru estimarea riscului zilnic de mortalitate sunt protejate prin drepturi de autor. Acestea nu sunt publicate în literatura de specialitate, dar sunt disponibile abonaților sistemului comercial.

Odată ce parametrii incluși în scorul APACHE III sunt tabelați, se pot calcula scorurile de severitate și probabilitatea decesului în spital.

Cerințe privind datele:

• Evaluarea se efectuează pentru a determina indicațiile de spitalizare în unitatea de terapie intensivă.
• Dacă pacientul prezintă patologie medicală, selectați evaluarea adecvată înainte de internarea la ATI.
• Dacă pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale, selectați tipul intervenției chirurgicale (urgență, planificată).
• Evaluarea se face pentru categoria principală a bolii.
• Dacă pacientul este un pacient medical, selectați principala afecțiune patologică care necesită spitalizare în unitatea de terapie intensivă.
• Dacă pacientul a suferit o intervenție chirurgicală, selectați principala afecțiune patologică dintre bolile chirurgicale care necesită spitalizare în unitatea de terapie intensivă.

[ 25 ], [ 26 ]

Scorul general APACHE III

Scorul total APACHE III = (Scorul de vârstă) + (Scorul bolii cronice) + (Scorul stării fiziologice) + (Scorul echilibrului acido-bazic) + (Scorul stării neurologice)

Scor total minim APACHE III = 0

Scor total maxim APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Scorul de severitate APACHE III = (scorul pre-ATI) + (scorul categoriei majore a bolii) + + (0,0537(0 scor total APACHE III)).

Probabilitatea decesului în spital = (exp(scorul de severitate APACHE III)) / ((exp(ecuația de risc APACHE III)) + 1)

Din nou, trebuie subliniat faptul că scorurile de prognostic nu sunt destinate să prezică decesul unui pacient individual cu o acuratețe de 100%. Scorurile mari pe scală nu înseamnă o lipsă totală de speranță, la fel cum scorurile mici nu garantează împotriva complicațiilor neașteptate sau a decesului accidental. Deși prezicerea decesului folosind scorurile APACHE III obținute în prima zi de internare la ATI este fiabilă, este încă rar să se poată determina un prognostic precis pentru un pacient individual după prima zi de terapie intensivă. Capacitatea de a prezice probabilitatea de supraviețuire a unui pacient individual depinde, în parte, de modul în care acesta răspunde la terapie în timp.

Clinicienii care utilizează modele predictive trebuie să fie conștienți de capacitățile terapiei moderne și să recunoască faptul că intervalele de încredere pentru fiecare valoare se lărgesc în fiecare zi, crescând numărul de rezultate pozitive care sunt mai importante decât valorile absolute și că unii factori și indicatori ai răspunsului la terapie nu sunt determinați de anomalii fiziologice acute.

În 1984, a fost propusă scala SAPS (UFSHO), al cărei scop principal a fost simplificarea metodei tradiționale de evaluare a pacienților grav bolnavi (APACHE). Această versiune utilizează 14 indicatori biologici și clinici ușor de determinat, care reflectă într-o măsură suficient de mare riscul de deces la pacienții din unitățile de terapie intensivă (Le Gall JR și colab., 1984). Indicatorii sunt evaluați în primele 24 de ore după internare. Această scală a clasificat corect pacienții în grupuri cu probabilitate crescută de deces, indiferent de diagnostic, și s-a dovedit a fi comparabilă cu scala fiziologică a afecțiunilor acute și cu alte sisteme de evaluare utilizate în unitățile de terapie intensivă. UFSHO s-a dovedit a fi cea mai simplă și a necesitat semnificativ mai puțin timp pentru evaluare. Mai mult, așa cum s-a dovedit, este posibilă efectuarea unei evaluări retrospective a afecțiunii, deoarece toți parametrii utilizați în această scală sunt înregistrați în mod curent în majoritatea unităților de terapie intensivă.

Scală simplificată originală pentru evaluarea tulburărilor fiziologice

Scorul original simplificat de fiziologie acută (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Scorul simplificat de fiziologie acută (SAPS) este o versiune simplificată a scorului de fiziologie acută APACHE (APS). Acesta permite o notare ușoară folosind informațiile clinice disponibile; scorurile corespund riscului de mortalitate al pacientului în ATI.

Date:

• primite în primele 24 de ore de spitalizare după internarea în unitatea de terapie intensivă;
• 14 valori informative față de 34 de valori conform APACHE APS.

Parametru	Sens	Puncte
Vârstă, ani	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Ritm cardiac, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Tensiunea arterială sistolică, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Temperatura corpului, „C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	Eu
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Respirație spontană, FR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	La ventilație artificială sau CPAP	3

Parametru	Sens	Puncte
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diureză în 24 de ore, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	154 de lire sterline	4
	101-153	3
Uree, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hematocrit, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1.0	4
Leucocite, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parametru	Sens	Puncte
Potasiu, mEq/L	>7.0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3.0-3.4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Sodiu, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
NC03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5.0-9.9	3
Scala Glasgow pentru comă, puncte	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Note:

1. Glucoza convertită din mol/L în mg/dL (mol/L înmulțit cu 18,018).
2. Uree convertită din mol/L în mg/dL (mol/L x 2,801). Scorul SAPS total = Suma tuturor scorurilor SAPS. Scorul minim este 0, iar cel maxim este 56. Probabilitatea de deces este prezentată mai jos.

SAPS	Riscul de mortalitate
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Scala a fost ulterior modificată de autori și a devenit cunoscută sub numele de SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Noua scală simplificată de evaluare a tulburărilor fiziologice II

Noul Scor Simplificat de Fiziologie Acută (SAPS II) (Le Gall JR. și colab., 1993; Lemeshow S. și colab., 1994)

Noul Scor Simplificat de Fiziologie Acută (SAPS II) este un scor de fiziologie acută simplificat și modificat. Este utilizat pentru evaluarea pacienților internați la ATI și poate prezice riscul de mortalitate pe baza a 15 variabile cheie.

Comparativ cu SAPS:

• Excluse: glucoză, hematocrit.
• Adăugat: bilirubină, boli cronice, motivul internării.
• Modificat: PaO2/FiO2 (puncte zero dacă nu este sub ventilație mecanică sau CPAP).

Scorul SAPS II variază de la 0 la 26, față de 0 la 4 pentru SAPS.

Indicator variabil	Ghiduri de evaluare
Vârstă	În ani de la ultima zi de naștere
Ritmul cardiac	Cea mai mare sau cea mai mică valoare din ultimele 24 de ore care va oferi cel mai mare scor
Tensiunea arterială sistolică	Cea mai mare sau cea mai mică valoare din ultimele 24 de ore care va oferi cel mai mare scor
Temperatura corpului	Cea mai mare valoare
Coeficient >p>PaO2/FiO2	Numai dacă este conectat la ventilator sau CPAP, utilizați cea mai mică valoare
Diureză	Dacă perioada este mai mică de 24 de ore, atunci aduceți-o la valoarea pentru 24 de ore.
Uree serică sau BUN	Cea mai mare valoare
Leucocite	Cea mai mare sau cea mai mică valoare din ultimele 24 de ore care va oferi cel mai mare scor
Potasiu	Cea mai mare sau cea mai mică valoare din ultimele 24 de ore care va oferi cel mai mare scor
Sodiu	Cea mai mare sau cea mai mică valoare din ultimele 24 de ore care va oferi cel mai mare scor
Bicarbonat	Cea mai mică valoare
Bilirubina	Cea mai mică valoare
Scala de comă Glasgow	Cea mai mică valoare; dacă pacientul este încărcat (sedat), atunci se utilizează datele de preîncărcare
Tipul de admitere	Intervenție chirurgicală electivă dacă este programată cu cel puțin 24 de ore înainte de intervenția chirurgicală; intervenție chirurgicală neplanificată cu o notificare mai scurtă de 24 de ore; din motive de sănătate dacă nu a fost efectuată nicio intervenție chirurgicală în ultima săptămână dinaintea internării la ATI
SIDA	HIV-pozitiv cu infecție oportunistă sau tumoră asociată cu SIDA
Cancerul de sânge	Limfom malign; boala Hodgkin; leucemie sau mielom generalizat
Metastazele cancerului	Metastaze detectate în timpul intervenției chirurgicale prin radiografie sau altă metodă disponibilă

Parametru	Sens	Puncte
Vârstă, ani	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18 ani
Ritm cardiac, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Tensiunea arterială sistolică, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Temperatura corpului, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (dacă se utilizează ventilație mecanică sau CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diureză, l pe 24 h	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Uree, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leucocite, 1000/l	>1.0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Potasiu, mEq/L	>3.0	3
	3,0-4,9	0
	>5.0	3

Parametru	Sens	Puncte
Sodiu, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubina, mg/dl	>4.0	0
	4.0-5.9	4
	>6,0	9
Scala Glasgow pentru comă, puncte	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Boli cronice	Carcinom metastatic	9
	Cancerul de sânge	10
	SIDA	17 ani
Tipul de admitere	Operație planificată	0
	Din motive de sănătate	6
	Intervenție chirurgicală neprogramată	8

>SAPS II = (Scorul de vârstă) + (Scorul ritmului cardiac) + (Scorul tensiunii arteriale sistolice) + (Scorul temperaturii corporale) + (Scorul ventilației) + (Scorul diurezei) + (Scorul azotului ureic din sânge) + (Scorul leucocitelor) + (Scorul potasiului) + (Scorul sodiului) + (Scorul bicarbonatului) + + (Scorul bilirubinei) + (Scorul Glasgow) + (Scorul bolii cronice) + (Scorul tipului de internare).

Interpretare:

• Valoare minimă: O
• Valoare maximă: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Probabilitatea de deces în spital = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Scorul leziunilor pulmonare (Murray JF, 1988)

Parametru estimat	Indicator	Sens	Grad
Radiografie toracică	Consolidarea alveolară	Fără consolidare alveolară	0
		Consolidarea alveolară într-un cadran al plămânilor	1
		Consolidarea alveolară în două cadrane ale plămânilor	2
		Consolidarea alveolară în trei cadrane ale plămânilor	3
		Consolidarea alveolară în cele patru cadrane ale plămânilor	4
Hipoxemie	RaO2/RiO2	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Complianța sistemului respirator, ml/cm H20 (cu ventilație mecanică)	Conformitate	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Presiune pozitivă la finalul expirației, cm H20 (cu ventilație artificială)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Total puncte	Prezența leziunilor pulmonare	Fără leziuni pulmonare	0
		Leziuni pulmonare acute	0,1-2,5
		Leziuni pulmonare severe (SDRA)	>2,5

Scară RIFLE

(Fundația Națională a Rinichiului: Ghiduri de practică clinică K/DOQI pentru boala renală cronică: evaluare, clasificare și stratificare, 2002)

Pentru a unifica abordările de definire și stratificare a severității insuficienței renale acute, un grup de experți din cadrul Inițiativei pentru Calitatea Dializei Acute (ADQI) a creat scala RIFLE (rifle), care include următoarele etape ale insuficienței renale:

• Risc - risc.
• Leziuni - daune.
• Eșec - insuficiență.
• Pierdere - pierderea funcției.
• ESKD (boală renală în stadiu terminal) - boală renală în stadiu terminal = insuficiență renală terminală.

Clasă	Creatinina serică	Rata diurezei	Specificitate/ sensibilitate
Eu (risc)	Creșterea concentrației serice de creatină de 1,5 ori Scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG) cu peste 25%	Mai mult de 0,5 ml/kg/h timp de 6 ore	Sensibilitate ridicată
Eu (daune)	Creșterea concentrației de creatinină serică de 2 ori sau. SCF a scăzut cu peste 50%	Mai mult de 0,5 ml/kg/oră timp de 12 ore
F(insuficiență)	Creșterea concentrației de creatinină serică de 3 ori SCF a scăzut cu peste 75% Creșterea concentrației de creatinină serică la 4 mg/dl (>354 μmol/l) sau mai mult, cu o creștere rapidă la >0,5 mg/dl (>44 μmol/l)	Mai mult de 0,3 ml/kg/h timp de 24 h sau anurie timp de 12 h	Specificitate ridicată
L (pierderea funcției renale)	ARF persistentă (pierdere completă a funcției renale) timp de 4 săptămâni sau mai mult
E (insuficiență renală terminală)	Insuficiență renală terminală de peste 3 luni

Acest sistem de clasificare include criterii pentru evaluarea clearance-ului creatininei și a ratei diurezei. La examinarea unui pacient, se utilizează doar acele evaluări care indică faptul că pacientul are cea mai severă clasă de afectare renală.

Trebuie avut în vedere faptul că, în cazul unei concentrații inițiale crescute a creatininei serice (Scr), insuficiența renală (F) este diagnosticată chiar și în cazurile în care creșterea Scr nu atinge un exces de trei ori față de nivelul inițial. Această situație este caracterizată printr-o creștere rapidă a Scr cu peste 44 μmol/l până la o concentrație a creatininei serice peste 354 μmol/l.

Denumirea RIFLE-FC este utilizată atunci când un pacient cu insuficiență renală cronică prezintă o deteriorare acută a funcției renale „insuficiență renală acută până la insuficiență renală cronică” și o creștere a concentrației de creatinină serică față de nivelul inițial. Dacă insuficiența renală este diagnosticată pe baza scăderii ratei debitului urinar orar (oligurie), se utilizează denumirea RIFLE-FO.

„Sensibilitatea ridicată” a scalei înseamnă că majoritatea pacienților cu caracteristicile menționate mai sus sunt diagnosticați cu disfuncție renală moderată chiar și în absența insuficienței renale reale (specificitate scăzută).

Cu „specificitate ridicată”, nu există practic nicio îndoială cu privire la prezența unei leziuni renale severe, deși la unii pacienți este posibil să nu fie diagnosticată.

Una dintre limitările scalei este că necesită cunoașterea funcției renale inițiale pentru a stratifica severitatea IRA, însă aceasta este de obicei necunoscută la pacienții internați la ATI. Aceasta a stat la baza efectuării unui alt studiu, Modificarea dietei în cazul bolilor renale (MDRD), pe baza rezultatelor căruia experții ADQI au calculat estimări ale valorilor „inițiale” pentru concentrațiile de creatinină serică la o rată de filtrare glomerulară dată de 75 ml/min/1,73 m2.

Estimarea valorilor creatininei serice „bazale” (μmol/L) corespunzătoare valorilor ratei de filtrare glomerulară de 75 mg/min/1,73 mg pentru caucazieni

Vârstă, ani	Bărbați	Femei
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Pe baza rezultatelor obținute, experții de la Rețeaua de Leziuni Renale Acute (AKIN) au propus ulterior un sistem de stratificare a severității IRA, care reprezintă o modificare a sistemului RIFLE.

Afectarea renală conform AKIN

Etapă	Concentrația creatininei serice a pacientului	Rata diurezei
1	Concentrația creatininei serice (Beg) > 26,4 μmol/l sau creșterea acesteia cu peste 150-200% față de nivelul inițial (de 1,5-2,0 ori)	Mai mult de 0,5 ml/kg/h timp de șase sau mai multe ore
2	O creștere a concentrației de Beg cu mai mult de 200%, dar mai puțin de 300% (de mai mult de 2, dar mai puțin de 3 ori) față de nivelul inițial	Mai mult de 0,5 ml/kg/h timp de 12 ore sau mai mult
3	Creșterea concentrației de Beg cu peste 300% (de peste 3 ori) față de valoarea inițială sau concentrația de Beg >354 μmol/l cu o creștere rapidă de peste 44 μmol/l	Mai mult de 0,3 ml/kg/h timp de 24 h sau anurie timp de 12 h

Sistemul propus, bazat pe modificările concentrației creatininei serice și/sau ale debitului urinar orar, este similar în multe privințe cu sistemul RIFLE, dar prezintă totuși o serie de diferențe.

În special, clasele RIFLE L și E nu sunt utilizate în această clasificare și sunt considerate rezultate ale leziunilor renale acute. În același timp, categoria R din sistemul RIFLE este echivalentă cu prima etapă a AKI în sistemul AKIN, iar clasele RIFLE I și F corespund stadiilor a doua și a treia conform clasificării AKIN.