Etapizarea măsurilor de reabilitare pentru osteocondroză

Direcția țintă a măsurilor de reabilitare și tratament în raport cu pacientul depinde direct de natura cursului procesului și de durata acestuia - accentul pus pe boală (substraturi patomorfologice ale manifestărilor acute) sau pe pacientul însuși (un set de tulburări sociosomatopsihice la un individ).

Pe baza acestor premise și concentrându-se pe rezultatele cercetării, medicii au considerat oportună construirea unui algoritm care să ia în considerare o abordare diferențiată în alegerea tacticilor tratamentului de recuperare și momentul optim al implementării acestuia. După cum se poate observa din etapele luate în considerare în această schemă, toate îndeplinesc principalele sarcini specificate anterior - ameliorarea durerii de către pacient, îmbunătățirea funcției legăturii motorii, prevederea apariției unor tulburări (complicații) posibile din punct de vedere prognostic și, pe baza acestui fapt, influențarea comportamentului motor al pacientului.

Examen clinic și funcțional:

• testare psihologică;
• testarea algolică;
• diagnostic neuroortopedic;
• Diagnosticarea cu raze X a coloanei vertebrale (inclusiv teste funcționale);
• examinarea ecografică a aparatului ligamentos al coloanei vertebrale;
• studiul electromiografic al sistemului muscular

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritmul măsurilor terapeutice în tratamentul pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prima etapă este asistența nediferențiată

Asistență nediferențiată:

• modificări ale algoreactivității formațiunilor neuroendocrine centrale (analgezice, tranchilizante etc.);
• reducerea activității aferențelor cutanate mecanosenzoriale în zonele declanșatoare, zonele de iritație a durerii (anestezice locale, proceduri de fizioterapie, tehnici de masaj - mângâieri, frecare ușoară);
• modificarea naturii reacțiilor locale vasoactive (căldură-frig local);
• reducerea încărcărilor, imobilizarea legăturii motorii (repaus la pat, corecție pozițională, stabilizarea legăturilor motorii cu exerciții fizice locale);
• relaxare musculară (medicamentoasă; psihocorecție; exerciții fizice și tehnici de masaj care vizează relaxarea musculară; PIR).

A doua etapă este asistența diferențiată (3-10 zile)

Gestionarea durerii:

• continuarea activităților din prima etapă;
• reducerea nivelului de activitate al sistemelor centrale și periferice (beta-blocante);
• activarea impulsurilor aferente din legăturile motorii superioare (exerciții fizice, tehnici de masaj terapeutic și de acupresiune, proceduri fizioterapeutice);
• activarea impulsurilor aferente (exerciții fizice, tehnici de masaj, proceduri fizioterapeutice);
• activarea mecanismelor endogene de reglare mentală (formarea unei atitudini față de recuperare).

Îmbunătățirea stării funcționale a legăturii motorului:

• modelarea mișcării (impactul asupra pielii zonei legăturii motorii implicate), tehnici de întindere musculară, exerciții fizice speciale, PIR, tehnici de „facilitare proprioceptivă” (PNF);
• reducerea încărcărilor verticale (axiale) (corecție pozițională, descărcarea pozițiilor inițiale, orteze);
• efecte asupra articulațiilor coloanei vertebrale afectate, formațiunilor osteotendinoase și mușchilor care înconjoară coloana vertebrală (exerciții fizice speciale, tehnici de masaj punctual și reflexo-segmentar), terapie de tracțiune;
• activarea legăturilor motorii superioare și inferioare (prevenirea suprasolicitării altor legături motorii) - efect combinat al diferitelor mijloace de reabilitare fizică;
• îmbunătățirea vascularizației legăturii motorii (tehnici de masaj, proceduri de fizioterapie, exerciții fizice);
• creșterea amplitudinii de mișcare în legătura afectată - reducerea gradului de contracție musculară (exerciții fizice, PIR, tehnici de masaj, proceduri de fizioterapie)

A treia etapă (1-2 luni) - cronicizarea procesului bolii

Terapia durerii cronice:

1. reducerea reacțiilor afective la durere (antidepresive, tranchilizante: training autogen pentru stres emoțional);
2. activarea mecanismelor neuroendocrine centrale ale analgeziei (opioide sintetice, blocante ale serotoninei etc.);
3. creșterea activității proceselor adaptive (adaptogeni; steroizi; exerciții respiratorii; antrenament emoțional-volitiv);
4. reorganizarea sistemului senzorial; („reeducare neuromotorie”); impact asupra pielii zonei de legătură motorie - PIR, metode de masaj segmentar-reflex

Terapia tulburărilor de integritate a actului motor:

• reorganizarea sistemului motor („reeducare neuromotorie”; impact asupra mușchilor, ligamentelor, articulațiilor osteotendinoase - exerciții fizice, masaj);
• restabilirea integrității cât mai complete a actului motor (exerciții fizice, PIR, masaj);
• restabilirea integrității mișcării la nivelul coloanei vertebrale, membrului opus (impact asupra mușchilor, tendoanelor osoase, articulațiilor comune);
• prevenirea încălcărilor integrității întregului act locomotor (impact asupra tuturor formațiunilor funcționale ale legăturii motorii - exerciții fizice, PIR, masaj, proceduri fizioterapeutice)

A patra etapă este căutarea unui model adecvat al unui nou stereotip comportamental psihomotor.

Examen clinic și funcțional (VTEK):

• testare psihologică;
• testare algologică;
• testare manuală;
• examen clinic general al stării de sănătate;
• examinarea funcțională a sistemului musculo-scheletic;
• definiția prognosticului;
• modelarea posibilelor schimbări ale stării de sănătate

Dezvoltarea unui stereotip comportamental adecvat:

• corectarea corespondenței mentale dintre tipul de pacient și modelul selectat;
• corectarea stereotipului motor în conformitate cu modelul selectat;
• terapie simptomatică;
• măsuri preventive:
  • excepție - reducerea influenței traumatice a stereotipului motor format asupra conservării condițiilor de funcționare obișnuită a legăturilor motorii;
  • excepție - reducerea naturii dizabilității legate de stres;
  • prevenirea tulburărilor secundare asociate cu schimbările stereotipurilor

Etapa examinării este direct legată de acordarea pacienților cu îngrijiri de urgență. Patru etape ale terapiei nediferențiate prezintă toate legăturile etiopatogenetice posibile asociate cu formarea durerii:

• excluderea psihogeniei și activarea mecanismelor neuroendocrine centrale;
• modificări ale mecanismelor nociceptive din zona periferică;
• modificări ale naturii reacțiilor vasoactive, ducând nu numai la o îmbunătățire a microcirculației zonei afectate, ci și datorită mecanismelor extinse ale reacțiilor nociceptive și vasculare, inclusiv reglarea neuroendocrină periferică.

Toate aceste activități se desfășoară cu relaxarea maximă posibilă a sistemului muscular și poziționarea trunchiului și a membrelor în poziția maximă realizabilă (corecție prin poziție). Cele mai eficiente mijloace de relaxare musculară în stadiul durerii acute de natură somatogenă sunt farmacoterapia, potențând efectul analgezicelor centrale, tranchilizantelor; relaxarea și întinderea musculară, corecția psihologică.

Perioada de trei zile alocată primei etape se explică nu numai prin necesitatea obținerii unor date diagnostice detaliate, ci și prin viteza redusă a proceselor adaptiv-reparative, necesitatea de a obține un anumit cumul de efecte terapeutice. Firește, această perioadă poate fi redusă la 1-2 zile în circumstanțe favorabile (normalizarea stării pacientului). În acest caz, pacientul este supus unor măsuri preventive generale, ținând cont de durata leziunii primare.

Absența unui efect terapeutic înseamnă automat o trecere la următoarea etapă, a doua, și determină necesitatea acordării unei îngrijiri diferențiate atât pentru durere, cât și pentru agravarea disfuncției motorii.

Se știe că plasticitatea proceselor nociceptive este determinată de transportul invers, activitatea lentă a terminațiilor nervoase și activitatea pervertită a formațiunilor simpatice. În acest sens, la nivelul terapiei continue cu analgezice și tranchilizante centrale, se pot utiliza cu succes diverse blocade. Pe baza conceptului de „control al porții”, unul dintre mecanismele posibile pentru suprimarea activității integrative nociceptive este implicarea fibrelor nervoase cu conducere rapidă din formațiunile musculare și tendono-ligamentare. O astfel de stimulare poate fi realizată cu ajutorul exercițiilor fizice, tehnicilor de masaj pe legăturile motorii situate deasupra focarului afectat. Pe lângă exercițiile sinergice în cheia feedback-ului biologic, care asigură o restaurare eficientă a impulsurilor descendente, orice intervenție terapeutică necesită o mediere verbală adecvată.

În acest caz, vorbim despre instrucțiunea sugestivă necesară, premergătoare oricărei acțiuni a specialistului, inteligibilă pentru pacient și care ameliorează stresul procedurii în sine. Același scop este dedicat și activității de activare a mecanismelor endogene de reglare mentală - formarea unei atitudini față de recuperare, readaptare mentală.

Comparativ cu prima etapă, crește importanța terapiei de recuperare care vizează îmbunătățirea funcției legăturii motorii și recuperarea rapidă. Secvența dată a zonelor țintă individuale ilustrează suficient de convingător formarea unui model de reacții fiziologice, începând cu zona senzorială a pielii și terminând cu efecte terapeutice asupra articulațiilor osteotendinoase, a sistemului parodontal spinal și a articulațiilor extremităților. În mod firesc, aceste activități pot fi concentrate într-o singură sesiune, iar durata întregii etape va fi reglată de numărul de proceduri necesare pentru a obține un efect restaurator. Cu condiția ca, în ciuda tuturor eforturilor, să nu existe nicio îmbunătățire, iar perioada din ziua în care apar primele semne ale tulburărilor să fie calculată în săptămâni, este necesar să se constate cronicitatea procesului bolii și să se treacă la a treia etapă, caracterizată prin căutarea unei ieșiri optime din situația actuală. Într-adevăr, la acest nivel capătă o semnificație deosebită caracterul adecvat al măsurilor anterioare, deoarece acestea pot continua în paralel cu reacțiile sanogene, conturând direcțiile intervențiilor ulterioare prin inadecvarea lor și introducând dezorganizare în procesele adaptative din organism. Este destul de firesc ca durata acestei etape să fie mai semnificativă decât toate cele anterioare, datorită faptului că toate sarcinile și acțiunile necesită o anumită perioadă de timp, participarea directă și activă a pacientului însuși la procesul de tratament și concentrarea acestuia pe obținerea unui efect terapeutic.

Absența unei dinamici pozitive în această etapă înseamnă practic dizabilitatea pacientului și, prin urmare, devine deosebit de relevant un examen clinic și fiziologic repetat, suficient de detaliat, care rezolvă deja nu atât problemele diagnosticării patologiei, cât o evaluare reală a dinamicii proceselor adaptative din organism care au avut loc sub influența tratamentului restaurativ, gradul de pierdere a sănătății, capacitatea de muncă, independența socială.

În a patra etapă, a cărei moment nu poate fi determinat din motive suficient de clare, direcția principală a terapiei de recuperare este de a dezvolta un model mai complet al tulburărilor prognostice în sistemul „pacient-mediu”. Această sarcină poate fi rezolvată printr-o varietate de metode de recuperare fizică.

Având în vedere că cronicitatea procesului a dus la modificări patologice atât de persistente încât au determinat dizabilitate, intervenția activă asupra venei motorii afectate își pierde utilitatea. Terapia capătă un caracter simptomatic, oferind o bază pentru măsuri de reabilitare și prevenire specifice, printre care pozițiile de frunte sunt ocupate de cultura fizică terapeutică (CTF). Scopul lor principal este de a reda pacienților activitatea socială, oferind pe această cale asistență calificată în determinarea celei mai adecvate compensări pentru funcțiile afectate (pierdute) prin corectarea acestora.

Conceptul de bază care permite luarea unor măsuri corective de succes este ideea că orice acțiune are loc într-un anumit continuum de timp și într-un cadru de condiții paralele în schimbare, ceea ce necesită corecții moment de moment. Fiecare lecție privind corectarea funcțiilor afectate este o dezvoltare sistematică, nu comprimată în timp, a abilităților modelate de medic pe baza capacităților individuale ale pacientului.

Schema de reabilitare propusă, în legătură cu excluderea sistemului musculo-scheletic spinal afectat din lanțul cinematic „coloană vertebrală-membre”, își stabilește în principal sarcini de readaptare și resocializare, a căror particularitate constă în dezvoltarea unui nou stereotip motor (optim), întărirea secțiunii afectate a coloanei vertebrale și a aparatului locomotor în ansamblu și revenirea pacientului la activitatea sa profesională anterioară.