Efectele secundare ale agenților de contrast

Utilizarea agenților de radiocontrast prezintă cel mai mare pericol pentru pacienți din cauza frecvenței și severității ridicate a complicațiilor. Efectele nocive ale agenților de radiocontrast hidrosolubili (ACR) utilizați pentru urografia excretorie, CT renală, AG și angiografia CT, precum și alte studii ale rinichilor și tractului urinar sunt asociate cu efectul chemotactic al iodului, grupărilor carboxil asupra celulelor; cu toxicitate osmotică și dezechilibru ionic local care apar în lumenul vasului în cazul administrării în bolus a agenților de radiocontrast ionici. Fenomenul de toxicitate osmotică constă într-o creștere multiplă a presiunii osmotice la locul administrării medicamentului, ceea ce provoacă deshidratare și deteriorarea celulelor endoteliale și a celulelor sanguine. Ca urmare, eritrocitele își pierd elasticitatea și capacitatea de a-și schimba forma la deplasarea prin capilare, se observă un dezechilibru între formarea endotelinei, factorul de relaxare endotelial (NO), se activează producția altor molecule biologic active, se perturbă reglarea tonusului vascular și a microcirculației și se produce tromboza.

Toxicitatea agenților de contrast pentru raze X este determinată de structura moleculei lor și de capacitatea acesteia de a se disocia în ioni într-o soluție apoasă. Până de curând, se utilizau doar agenți de contrast pentru raze X ionici sau disocianți (urografină, verografină etc.), care constau din săruri care se disociază în cationi și anioni. Aceștia se caracterizează printr-o osmolaritate ridicată (de 5 ori mai mare decât cea a plasmei sanguine), de aceea sunt numiți și agenți de contrast cu osmolaritate ridicată și pot provoca un dezechilibru ionic local. La utilizarea lor, se dezvoltă adesea efecte secundare, inclusiv cele mai severe. Agenții de contrast pentru raze X neionici sau nedisocianți, cu osmolaritate scăzută (iohexol, iopromidă, iodixanol) sunt mai siguri. Nu se disociază în ioni, se caracterizează printr-un raport mai mare între numărul de atomi de iod și numărul de particule de medicament într-un volum unitar de soluție (adică se asigură un contrast bun la o presiune osmotică mai mică), atomii de iod sunt protejați de grupări hidroxil, ceea ce reduce chemotoxicitatea. În același timp, costul agenților de radiocontrast cu osmolaritate scăzută este de câteva ori mai mare decât cel al celor cu osmolaritate ridicată. În plus, agenții de radiocontrast sunt împărțiți după structura lor în monomerici și dimerici, în funcție de numărul de inele benzenice cu atomi de iod încorporați. Atunci când se utilizează medicamente dimerice care conțin șase atomi de iod în loc de trei într-o singură moleculă, este necesară o doză mai mică de medicament, datorită căreia osmotoxicitatea este redusă. Conform mecanismului de dezvoltare, efectele secundare sunt împărțite în:

• anafilactoid sau imprevizibil (șoc anafilactic, edem Quincke, urticarie, bronhospasm, hipotensiune arterială);
• toxicitate directă (nefrotoxicitate, neurotoxicitate, cardiotoxicitate etc.);
• locale (flebită, necroză a țesuturilor moi la locul injectării).

Reacțiile anafilactoide, sau imprevizibile, la substanțele de contrast iodate sunt așa numite deoarece cauza și mecanismul exact al dezvoltării lor sunt necunoscute, deși anumite afecțiuni le cresc riscul. Nu există o relație clară între severitatea lor și doza medicamentului administrat. Activarea secreției de serotonină și histamină joacă un anumit rol. Diferența dintre reacțiile anafilactoide și anafilaxia reală nu este semnificativă în practică, deoarece simptomele și măsurile de tratament pentru acestea sunt aceleași.

În funcție de severitate, reacțiile adverse sunt împărțite în ușoare (care nu necesită intervenție), moderate (care necesită tratament, dar nu pun viața în pericol) și severe (care pun viața în pericol sau duc la invaliditate).

Reacțiile adverse ușoare includ senzații de căldură, uscăciune a gurii, greață, dificultăți de respirație, dureri de cap și amețeli ușoare. Acestea nu necesită tratament, dar pot fi vestitoare ale unor efecte mai severe. Dacă apar înainte de administrarea substanței de contrast, aceasta trebuie oprită. Fără a scoate acul din venă, continuați monitorizarea pacientului și pregătiți medicamentele în cazul complicațiilor mai severe.

Dacă apar reacții adverse moderate (greață severă, vărsături, rinoconjunctivită, frisoane, mâncărime, urticarie, edem Quincke), se administrează un antidot - tiosulfat de sodiu (10-30 ml soluție 30% intravenos), adrenalină (0,5-1,0 ml soluție 0,1% subcutanat), antihistaminice - difenhidramină (1-5,0 ml soluție 1% intramuscular), cloropiramină (1-2,0 ml soluție 2% intramuscular), prednisolon (30-90 mg intravenos în soluție de glucoză). În caz de tahicardie, scădere a tensiunii arteriale și apariție a palidității, se administrează suplimentar adrenalină (0,5-1,0 ml intravenos) și se inițiază inhalarea de oxigen într-un volum de 2-6 l/min. Când apar semne de bronhospasm, se prescriu bronhodilatatoare sub formă de inhalații.

Dacă apare o reacție anafilactoidă severă sau un șoc anafilactic real (paloare, scădere bruscă a tensiunii arteriale, colaps, tahicardie, stare astmatică, convulsii), este necesar să se apeleze un resuscitator, să se instaleze un sistem de perfuzie intravenoasă și să se înceapă inhalarea de oxigen 2-6 l/min. Se administrează intravenos tiosulfat de sodiu (10-30 ml soluție 30%), adrenalină 0,5-1,0 ml soluție 0,1%, cloropiramină 1-2,0 ml soluție 2% sau difenhidramină 1-2,0 ml soluție 1%, hidrocortizon 250 mg în soluție izotonică de clorură de sodiu. Dacă este necesar, un resuscitator efectuează intubația și ventilația artificială a plămânilor.

Dezvoltarea unei complicații atât de severe precum insuficiența cardiacă acută poate fi cauzată de o încălcare a reglării inimii (hiperactivarea influenței parasimpatice, ducând la bradicardie pronunțată și o scădere a debitului cardiac), afectarea miocardică datorată ischemiei sale și efectul toxic direct al agentului de contrast cu dezvoltarea aritmiei și o scădere a funcției de pompare a inimii, o creștere bruscă a postsarcinii în cercurile mari și mici ale circulației sanguine din cauza vasoconstricției și tulburărilor de microcirculație. În caz de hipotensiune arterială rezultată dintr-o reacție vasculară vagală și asociată, spre deosebire de hipotensiunea anafilactoidă, cu bradicardie pronunțată, pe lângă administrarea intravenoasă a soluției izotonice de clorură de sodiu, se utilizează atropină (0,5-1,0 mg intravenos). În insuficiența ventriculară stângă acută, se administrează intravenos agenți inotropi (dopamină, 5-20 mcg/kg/min). Pentru tensiunea arterială normală sau crescută, se utilizează nitroglicerină (0,4 mg sublingual la fiecare 5 minute sau 10-100 mcg/min) și nitroprusiat de sodiu (0,1-5 mcg/kg/min) pentru a reduce postsarcina.

Notă! Antecedentele de reacții adverse la agenții de contrast reprezintă o contraindicație absolută pentru utilizarea lor repetată.

Factori de risc pentru complicații la utilizarea agenților de contrast care conțin iod:

• reacții alergice anterioare la medicamente;
• istoric de alergii;
• astm bronșic;
• boli severe de inimă și plămâni;
• deshidratare;
• insuficiență renală cronică;
• bătrânețe și senilitate.

Prevenirea complicațiilor implică colectarea atentă a anamnezei și examinarea înainte de studiu de către medicul curant pentru a identifica factorii de risc. Dacă este prezent cel puțin unul dintre aceștia și mai ales dacă sunt combinați, este necesară o evaluare amănunțită și strictă a raportului potențial beneficiu/risc al studiului planificat. Acesta trebuie efectuat numai dacă rezultatele sale pot influența tactica de tratament și, prin urmare, pot îmbunătăți prognosticul și calitatea vieții pacientului. Cea mai importantă măsură preventivă este utilizarea agenților de contrast cu osmolaritate scăzută (neionici), cel puțin la pacienții cu risc. Conform numeroaselor studii, incidența efectelor secundare la utilizarea agenților de contrast cu osmolaritate ridicată este de 5-12%, iar cea cu osmolaritate scăzută - 1-3%. În cazul unei reacții, asistența se oferă în camera de diagnostic, unde trebuie să fie la îndemână setul necesar de medicamente. Unele centre au adoptat premedicația cu prednisolon pentru pacienții cu risc pentru a preveni reacțiile anafilactoide (50 mg oral 1 oră înainte de administrarea agentului de contrast). Cu toate acestea, nu există dovezi convingătoare că această măsură preventivă reduce semnificativ riscul de complicații, așadar utilizarea sa pe scară largă ar trebui considerată insuficient justificată.

Nefrotoxicitatea RCS necesită o atenție specială. Aceasta constă într-un efect toxic direct al medicamentului asupra epiteliului tubulilor renali și endoteliului renal, precum și toxicitate osmotică. Disfuncția endotelială severă apare cu o producție crescută atât de agenți presori, cât și vasodilatatori: endotelină, vasopresină, prostaglandină E2 _, factor de relaxare endotelial (NO), peptidă natriuretică atrială; cu toate acestea, există o epuizare mai timpurie a sistemului depresor, cu o predominanță a vasoconstricției. Ca urmare a acestui fapt, precum și a creșterii vâscozității sângelui și a deteriorării microcirculației, perfuzia glomerulară este afectată, se dezvoltă ischemie și hipoxie tubulointerstițială. În condiții de hipoxie și creștere a încărcăturii osmotice a celulelor epiteliale ale tubulilor renali, are loc moartea acestora. Unul dintre factorii care deteriorează epiteliul tubular renal este activarea peroxidării lipidice și formarea de radicali liberi. Fragmente de celule distruse formează cilindri proteici și pot provoca obstrucția tubulilor renali. Clinic, afectarea renală se manifestă prin proteinurie și afectarea funcției renale - de la hipercreatininemie reversibilă până la insuficiență renală acută severă, care poate apărea atât cu, cât și fără oligurie. Prognosticul pentru dezvoltarea insuficienței renale acute ca răspuns la introducerea agenților de radiocontrast este grav. Fiecare al treilea pacient cu insuficiență renală acută oligurică prezintă o scădere ireversibilă a funcției renale, jumătate necesitând hemodializă constantă. În absența oliguriei, insuficiența renală cronică se dezvoltă la fiecare al patrulea pacient, iar fiecare al treilea dintre aceștia necesită hemodializă constantă.

Factorii de risc dovediți pentru insuficiența renală acută la utilizarea agenților de radiocontrast coincid în mare măsură cu factorii de risc pentru complicațiile extrarenale. Aceștia includ:

• insuficiență renală cronică;
• nefropatie diabetică;
• insuficiență cardiacă congestivă severă;
• deshidratare și hipotensiune arterială;
• doză mare și frecvență de administrare repetată a agenților de radiocontrast.

În populația generală, nefrotoxicitatea mediilor de radiocontrast, definită ca o creștere a creatininei serice cu peste 0,5 mg/dl sau cu peste 50% față de valoarea inițială, apare în 2-7% din cazuri; la pacienții cu funcție renală afectată (creatinină serică mai mare de 1,5 mg/dl) sau alți factori de risc dovediți, apare în 10-35% din cazuri. În plus, trebuie luați în considerare factorii de risc probabili pentru afectarea funcției renale, cum ar fi hipertensiunea arterială, ateroscleroza generalizată, insuficiența hepatică și hiperuricemia. Nu a fost demonstrat un efect advers al mielomului multiplu și al diabetului zaharat fără insuficiență renală asupra riscului de nefrotoxicitate.

Prevenirea insuficienței renale acute la utilizarea RCS include:

• luând în considerare factorii de risc și contraindicațiile;
• efectuarea studiilor cu RCS la pacienții incluși în grupul de risc doar în cazurile în care rezultatele acesteia pot afecta semnificativ prognosticul;
• utilizarea unor medicamente mai sigure cu osmolaritate scăzută;
• utilizarea dozelor minime posibile;
• hidratarea pacienților [1,5 ml/kg h)] timp de 12 ore înainte și după studiu;
• normalizarea tensiunii arteriale.

Printre prescripțiile medicale propuse pentru prevenirea insuficienței renale acute în cazul utilizării agenților de radiocontrast, doar hidratarea îmbunătățește în mod fiabil prognosticul pacienților. Eficacitatea altor metode bazate pe studii clinice prospective este discutabilă (prescrierea de dopamină, manitol, antagoniști ai calciului) sau insuficient dovedită (prescrierea de acetilcisteină).

În RMN, se utilizează ca substanță de contrast medicamente care conțin gadoliniu, un metal de pământuri rare, ai cărui atomi au proprietăți magnetice speciale. Toxicitatea medicamentelor pe bază de gadoliniu este semnificativ mai mică (de 10 sau mai multe ori în comparație cu RCS care conțin iod) datorită faptului că atomii săi sunt înconjurați de complexe chelate ale acidului dietilentriamidpentaacetic. Cu toate acestea, în timpul utilizării acestora au fost descrise efecte secundare anafilactoide severe, similare efectelor secundare ale RCS care conțin iod, precum și cazuri de insuficiență renală acută. Tactica de tratare a acestor complicații nu prezintă diferențe fundamentale în comparație cu complicațiile agenților de radiocontrast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]