Dureri lombare

În literatura internă, termenul „lumbago” este uneori folosit pentru durerea din partea inferioară a spatelui, „lumbosciatică” pentru durerea localizată în regiunea lombară și picior și „radiculită lombosacrală” (radiculopatie) în prezența semnelor de afectare a rădăcinilor lombare.

În plus, adesea, atunci când durerea este localizată în orice zonă a spatelui, cu excepția zonei cervico-umărului sau a unei combinații a mai multor zone dureroase ale spatelui, se poate întâlni termenul „dorsalgie” sau „dorsopatie”. În acest caz, termenul „dorsopatie” definește un sindrom dureros la nivelul trunchiului și membrelor de etiologie non-viscerală, asociat cu boli degenerative ale coloanei vertebrale.

Termenul „durere lombară” se referă la durerea, tensiunea musculară sau rigiditatea localizată în zona spatelui între a 12-a pereche de coaste și pliurile fesiere, cu sau fără iradiere la nivelul membrelor inferioare.

Ce cauzează durerile de spate lombare?

Durerea lombară ca manifestare clinică apare în aproape o sută de boli și, probabil, din acest motiv, nu există o clasificare general acceptată a senzațiilor dureroase în această localizare. Sursa impulsurilor dureroase în această zonă poate fi aproape toate structurile anatomice ale regiunii lombosacrale, cavității abdominale și organelor pelvine.

Pe baza mecanismelor fiziopatologice, se disting următoarele tipuri de dureri lombare.

• Durerea nociceptivă în partea inferioară a spatelui apare atunci când receptorii durerii - nociceptorii - sunt excitați din cauza deteriorării țesuturilor în care se află. În consecință, intensitatea senzațiilor de durere nociceptivă, de regulă, depinde de gradul de deteriorare a țesuturilor și de durata expunerii la factorul dăunător, iar durata acesteia de caracteristicile proceselor de vindecare. Durerea în partea inferioară a spatelui poate apărea și în cazul deteriorării sau disfuncției structurilor sistemului nervos central și/sau ale sistemului nervos periferic implicate în conducerea și analiza semnalelor dureroase, adică în cazul deteriorării fibrelor nervoase în orice punct de la sistemul de conducere aferent primar până la structurile corticale ale sistemului nervos central. Persistă sau apare după vindecarea structurilor tisulare deteriorate, deci este aproape întotdeauna cronică și nu are funcții de protecție.
• Durerea neuropatică este o durere în partea inferioară a spatelui care apare atunci când structurile periferice ale sistemului nervos sunt deteriorate. Durerea centrală apare atunci când structurile sistemului nervos central sunt deteriorate. Uneori, durerea neuropatică de spate este împărțită în radiculară (radiculopatie) și non-radiculară (neuropatie nervului sciatic, plexopatie lombosacrală).
• Durerea lombară psihogenă și somatoformă apare indiferent de afectarea somatică, viscerală sau neurologică și este determinată în principal de factori psihologici.

Cea mai larg acceptată schemă în țara noastră este cea care împarte durerile lombare în două categorii: primare și secundare.

Durerea lombară primară este un sindrom algic la nivelul spatelui cauzat de modificări degenerative și funcționale ale țesuturilor sistemului musculo-scheletic (articulații fațetare, discuri intervertebrale, fascii, mușchi, tendoane, ligamente) cu posibila afectare a structurilor adiacente (rădăcini, nervi). Principalele cauze ale sindromului lombar primar sunt factorii mecanici, determinați la 90-95% dintre pacienți: disfuncția aparatului musculo-ligamentos; spondiloza (în literatura străină este sinonimă cu osteocondroza coloanei vertebrale): hernia de disc intervertebral.

Durerile secundare lombare sunt cauzate de următoarele motive:

• anomalii congenitale (lombarizare, spina bifida etc.);
• leziuni (fracturi vertebrale, proeminențe ale discurilor intervertebrale etc.);
• artrită (boala Bechterew, artrită reactivă, artrită reumatoidă etc.);
• alte afecțiuni ale coloanei vertebrale (tumori, infecții, tulburări metabolice etc.);
• durere de proiecție în bolile organelor interne (stomac, pancreas, intestine, aortă abdominală etc.);
• boli ale organelor genito-urinare.

Pe de altă parte, AM Wayne a împărțit cauzele în două mari grupe: vertebrogene și non-vertebrogene.

Cauzele vertebrogene ale durerilor lombare, în ordinea descrescătoare a frecvenței, includ:

• prolapsul sau protruzia discului intervertebral;
• spondiloză;
• osteofite;
• sacralizare, lombalizare;
• sindromul fațetelor;
• spondilita anchilozantă;
• stenoză spinală;
• instabilitatea segmentului de mișcare vertebrală;
• fracturi vertebrale;
• osteoporoză (datorată fracturilor);
• tumori;
• tulburări funcționale.

Printre cauzele non-vertebrogene se numără:

• sindromul durerii miofasciale:
• durere psihogenă;
• durere reflectată în partea inferioară a spatelui din cauza bolilor organelor interne (inimă, plămâni, tract gastrointestinal, organe genito-urinare);
• abces epidural;
• tumori metastatice;
• siringomielie;
• tumori retroperitoneale.

În funcție de durată, durerile de spate lombare se împart în:

• acut (până la 12 săptămâni);
• cronică (peste 12 săptămâni).

Următoarele ies în evidență separat:

• dureri lombare recurente care apar la intervale de cel puțin 6 luni după sfârșitul exacerbării anterioare;
• exacerbarea durerii cronice lombare, dacă intervalul specificat este mai mic de 6 luni.

În funcție de specificitate, durerile lombare se împart în:

• specific;
• nespecific.

În acest caz, durerea lombară nespecifică este de obicei o durere atât de acută încât este imposibil să se pună un diagnostic exact și nu este nevoie să se facă eforturi pentru a o stabili. La rândul său, durerea lombară specifică este definită în cazurile în care senzațiile dureroase sunt un simptom al unei anumite forme nozologice, amenințând adesea sănătatea viitoare și/sau chiar viața pacientului.

Epidemiologie

Durerea lombară este una dintre cele mai frecvente plângeri ale pacienților din practica medicală generală. Potrivit unui număr de cercetători, 24,9% din solicitările active de îngrijire ambulatorie din partea persoanelor de vârstă activă sunt asociate cu această afecțiune. Interesul deosebit pentru problema durerii lombare se datorează în primul rând prevalenței sale larg răspândite: cel puțin 80% din populația adultă a lumii se confruntă cu această durere cel puțin o dată în viață; aproximativ 1% din populație este afectată de dizabilități cronice și de două ori mai multe sunt afectate de dizabilități temporare din cauza acestui sindrom. În același timp, o scădere a capacității de muncă în prezența durerii este observată de peste 50% dintre pacienți. Dizabilitatea totală a pacienților - în principal a persoanelor de vârstă activă - duce la pierderi materiale semnificative și la costuri pentru diagnostic, tratament și reabilitare și, ca urmare, la costuri semnificative ale asistenței medicale și un impact negativ asupra economiei naționale.

În prezent, au fost efectuate doar câteva studii epidemiologice privind durerile lombare, majoritatea privind grupuri organizate. Astfel, un studiu realizat pe lucrătorii și angajații unei fabrici de mașini de dimensiuni medii în perioada 1994-1995 a arătat că 48% dintre respondenți s-au plâns de dureri lombare în timpul vieții, 31,5% în ultimul an și 11,5% la momentul sondajului, fără diferențe semnificative între bărbați și femei. O prevalență ridicată a durerilor lombare a fost constatată în rândul lucrătorilor din transportul auto (2001) și al unei fabrici metalurgice (2004): 43,8% și, respectiv, 64,8%. Problema durerilor lombare nu privește doar populația adultă, ci se întâlnește la 7-39% dintre adolescenți.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cum se manifestă durerea în partea inferioară a spatelui?

Durerea lombară practic nu are diferențe în caracteristicile sale față de alte tipuri de durere, cu excepția localizării. De regulă, natura durerii este determinată de organele sau țesuturile a căror patologie sau leziuni au dus la apariția acesteia, de tulburările neurologice, precum și de starea psiho-emoțională a pacientului.

Clinic, trebuie distinse trei tipuri de dureri de spate:

• local:
• proiectat;
• reflectat.

Durerea locală apare la locul afectării țesuturilor (piele, mușchi, fascie, tendoane și oase). Acestea sunt de obicei caracterizate ca fiind difuze și constante. Cel mai adesea, acestea includ sindroame dureroase musculo-scheletice, printre care se numără:

• sindromul musculo-tonic;
• sindromul durerii miofasciale;
• sindromul de artropatie:
• Sindromul de instabilitate segmentară a coloanei vertebrale.

Sindromul tonic muscular

De obicei, apare după tensiuni musculare prelungite și izometrice datorate unui anumit stereotip motor, expunerii la frig sau patologiei organelor interne. Un spasm muscular prelungit, la rândul său, duce la apariția și intensificarea durerii, ceea ce intensifică reacția spastică, ceea ce intensifică și mai mult durerea etc., adică se declanșează așa-numitul „cerc vicios”. Cel mai adesea, sindromul musculo-tonic apare la nivelul mușchilor care îndreaptă coloana vertebrală, la nivelul mușchilor piriformis și gluteus medius.

Sindromul durerii miofasciale

Se caracterizează prin dureri musculare locale nespecifice cauzate de apariția unor focare de iritabilitate crescută (puncte declanșatoare) în mușchi și nu este asociată cu deteriorarea coloanei vertebrale în sine. Cauzele sale pot fi, pe lângă anomalii scheletice congenitale și tensiune musculară prelungită în poziții antifiziologice, traumatisme sau compresie directă a mușchilor, supraîncărcarea și întinderea acestora, precum și patologia organelor interne sau factori mentali. Caracteristica clinică a sindromului, așa cum s-a menționat deja, este prezența punctelor declanșatoare corespunzătoare zonelor de compactare musculară locală - zone din mușchi a căror palpare provoacă durere într-o zonă îndepărtată de presiune. Punctele declanșatoare pot fi activate de o mișcare „nepregătită”, o leziune minoră a acestei zone sau alte efecte externe și interne. Există presupunerea că formarea acestor puncte se datorează hiperalgeziei secundare pe fondul sensibilizării centrale. În geneza punctelor declanșatoare, nu este exclusă deteriorarea trunchiurilor nervoase periferice, deoarece s-a observat proximitatea anatomică între aceste puncte miofasciale și trunchiurile nervoase periferice.

Următoarele criterii sunt utilizate pentru diagnosticarea sindromului.

Criterii majore (toate cinci trebuie să fie prezente):

• plângeri de dureri regionale în partea inferioară a spatelui;
• bandă palpabilă „încordată” în mușchi;
• o zonă de sensibilitate crescută în cadrul cordonului „încordat”;
• model caracteristic de durere reflectată sau tulburări senzoriale (parestezii);
• limitarea amplitudinii de mișcare.

Criterii minore (unul din trei este suficient):

• reproductibilitatea senzațiilor de durere sau a tulburărilor senzoriale în timpul stimulării (palpării) punctelor declanșatoare;
• contracție locală la palparea punctului declanșator de către aceștia în timpul injectării în mușchiul de interes;
• reducerea durerii cauzate de întinderea musculară, blocada terapeutică sau acționarea uscată cu ac.

Un exemplu clasic de sindrom al durerii miofasciale este sindromul piriformis.

Sindromul artropatic

Sursa durerii în acest sindrom o reprezintă articulațiile fațetare sau articulațiile sacroiliace. De obicei, această durere este de natură mecanică (crește la efort, scade în repaus, intensitatea ei crește spre seară), în special este accentuată de rotația și extensia coloanei vertebrale, ceea ce duce la durere localizată în zona articulației afectate. Durerea din zona lombară poate iradia în zona inghinală, coccis și suprafața exterioară a coapsei. Un efect pozitiv este asigurat de blocajele cu anestezic local în proiecția articulației. Uneori (aproximativ până la 10% din cazuri) durerea artropatică din zona lombară este de natură inflamatorie, în special în prezența spondilartritei. În astfel de cazuri, pacienții se plâng, pe lângă durerea „încețoșată” în regiunea lombară, de mișcare limitată și rigiditate în regiunea lombară, exprimate într-o măsură mai mare dimineața.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sindromul de instabilitate segmentară a coloanei vertebrale

Durerea lombară în acest sindrom apare din cauza deplasării corpului unei vertebre față de axa coloanei vertebrale. Apare sau se intensifică la solicitarea statică prelungită a coloanei vertebrale, în special în picioare, și are adesea o colorație emoțională, definită de pacient ca „oboseală în zona lombară”. Adesea, această durere lombară se întâlnește la persoanele cu sindrom de hipermobilitate și la femeile de vârstă mijlocie cu semne de obezitate moderată. De regulă, cu instabilitate segmentară a coloanei vertebrale, flexia nu este limitată, dar extensia este dificilă, ceea ce face ca pacienții să recurgă adesea la ajutorul mâinilor, „urcând singuri”.

Durerea reflectată este o durere în partea inferioară a spatelui care apare atunci când există leziuni (patologie) ale organelor interne (somatogenă viscerală) și este localizată în cavitatea abdominală, pelvisul subțire și uneori în piept. Pacienții simt această durere în partea inferioară a spatelui, în acele zone care inervează același segment al măduvei spinării ca și organul afectat, de exemplu, în regiunea lombară cu ulcer al peretelui posterior al stomacului, anevrism disecant al aortei abdominale, pancreatită etc.

Durerile proiectate sunt răspândite sau localizate precis, iar prin mecanismul apariției lor sunt clasificate drept neuropatice. Apar atunci când structurile nervoase care conduc impulsurile către centrii durerii din creier sunt deteriorate (de exemplu, dureri fantomă, dureri în zonele corpului inervate de nervul comprimat). Durerea radiculară, sau radiculară, în partea inferioară a spatelui este un tip de durere proiectată, de obicei de natură sacuitoare. Poate fi surdă și dureroasă, dar mișcările care cresc iritația rădăcinilor cresc semnificativ durerea: devine ascuțită, tăioasă. Aproape întotdeauna, durerea radiculară în partea inferioară a spatelui radiază de la coloana vertebrală la o parte a membrului inferior, cel mai adesea sub articulația genunchiului. Aplecarea corpului înainte sau ridicarea picioarelor drepte, alți factori provocatori (tuse, strănut), care duc la o creștere a presiunii intravertebrale și deplasarea rădăcinilor, cresc durerea radiculară în partea inferioară a spatelui.

Printre durerile proiectate, radiculopatia compresivă este de o importanță deosebită - sindromul durerii în regiunea lombosacrală cu iradiere la nivelul piciorului (o consecință a compresiei rădăcinilor nervoase de către o hernie de disc sau un canal spinal îngust). O astfel de durere în partea inferioară a spatelui, cauzată de compresia rădăcinilor lombosacrale, are o serie de caracteristici. Pe lângă colorarea emoțională pronunțată, caracteristică durerii neuropatice (arsură, străpungere, țeapă, târâre etc.), aceasta este întotdeauna combinată cu simptome neurologice în zonele inervate predominant de rădăcina afectată: tulburări de sensibilitate (hipalgezie), scăderea (pierderea) reflexelor corespunzătoare și dezvoltarea slăbiciunii în mușchii „indicatori”. În același timp, dacă compresia rădăcinii are loc la nivelul foramenului intervertebral corespunzător, durerea apare nu numai la mers sau mișcare, ci persistă și în repaus, nu se intensifică la tuse sau strănut și este monotonă.

Uneori, din cauza modificărilor degenerative ale structurilor osoase și țesuturilor moi ale canalelor radiculare, apare îngustarea canalului spinal (stenoză laterală). Cele mai frecvente cauze ale acestui proces sunt hipertrofia ligamentului galben, articulațiile fațetare, osteofitele posterioare și spondilolisteza. Deoarece rădăcina L5 este cel mai adesea afectată, claudicația intermitentă neurogenă (caudogenă) cu manifestări clinice sub formă de durere la unul sau ambele picioare în timpul mersului, localizată deasupra sau dedesubtul articulației genunchiului sau la nivelul întregului membru inferior și, uneori, o senzație de slăbiciune sau greutate la nivelul picioarelor este considerată caracteristică acestei patologii. Aproape întotdeauna, este posibil să se detecteze o scădere a reflexelor tendinoase și o creștere a parezei. Scăderea durerii apărute la aplecarea înainte este caracteristică, iar limitarea extensiei la nivelul coloanei lombare cu un interval normal de flexie este importantă din punct de vedere diagnostic.

Cum se diagnostichează durerea lombară?

Uneori, radiculopatia compresivă trebuie diferențiată de boala Bechterew, care se poate manifesta și ca durere în fese, care se extinde în partea din spate a coapselor și limitează mișcarea în partea inferioară a spatelui. După cum s-a menționat mai sus, durerea lombară este împărțită în specifică și nespecifică.

Durerea lombară nespecifică este de obicei de natură locală, adică poate fi clar definită de pacientul însuși. În ceea ce privește durata, este de obicei (până la 90%) acută sau subacută. Starea generală de bine a pacienților poate avea de suferit doar în cazul unei intensități pronunțate a durerii, în principal din cauza deteriorării stării psiho-emoționale.

În marea majoritate a cazurilor, durerea acută lombară este cauzată de afecțiuni musculo-scheletice și este o afecțiune benignă, autolimitată, care nu necesită măsuri speciale de diagnostic de laborator și instrumental. De regulă, acești pacienți au un prognostic bun: recuperarea completă în decurs de 6 săptămâni se observă în peste 90% din cazuri. Cu toate acestea, trebuie subliniat în special faptul că sindromul durerii lombare, așa cum s-a arătat mai sus, este cauzat de mai multe motive - atât grave, care amenință sănătatea pacientului, cât și tranzitorii, funcționale, după dispariția (eliminarea) cărora persoana devine din nou practic sănătoasă. Prin urmare, încă de la prima vizită a pacientului, este necesar să se identifice semnele care indică prezența atât a unei patologii non-vertebrogene (adică patogenetic neasociate cu afectarea coloanei vertebrale), cât și a unei patologii vertebrogene „grave” care a cauzat durerea acută lombară. Cauzele vertebrogene „grave” ale durerilor de spate includ neoplasmele maligne (inclusiv metastaze) ale coloanei vertebrale, leziunile inflamatorii (spondiloartropatii, inclusiv spondiloartroză steatospastică) și infecțioase (osteomielită, abces epidural, tuberculoză), precum și fracturile prin compresie ale corpurilor vertebrale datorate osteoporozei. Sindroamele dureroase non-vertebrogene pot fi cauzate de boli ale organelor interne (patologie ginecologică, renală și alte patologii retroperitoneale), herpes zoster, sarcoidoză, vasculită etc. Deși incidența cauzelor „grave” ale durerilor acute de spate în timpul primei vizite la medic este mai mică de 1%, toți pacienții ar trebui să fie supuși unui examen care vizează identificarea unei posibile patologii grave, care pune viața în pericol. În prezent, acest grup de boli include:

• boli oncologice (inclusiv istoric medical);
• fracturi vertebrale;
• infecții (inclusiv tuberculoză);
• anevrism aortic abdominal;
• sindromul cauda equina.

Pentru a suspecta aceste afecțiuni patologice, în timpul examenului clinic este necesar să se acorde atenție prezenței febrei, durerii locale și creșterii temperaturii locale în regiunea paravertebrală, care sunt caracteristice unei leziuni infecțioase a coloanei vertebrale. Riscul acesteia este crescut la pacienții care primesc terapie imunosupresoare, perfuzii intravenoase, care suferă de infecție cu HIV și dependență de droguri. Prezența unei tumori primare sau metastatice poate fi indicată de pierdere în greutate inexplicabilă, antecedente de neoplasm malign de orice localizare, durere persistentă în repaus și noaptea, precum și vârsta pacientului peste 50 de ani. Fractura prin compresie a coloanei vertebrale apare cel mai adesea ca urmare a unui traumatism, la utilizarea glucocorticosteroizilor și la pacienții peste 50 de ani. În prezența unei formațiuni pulsatile în abdomen, a semnelor de leziuni vasculare aterosclerotice și a durerii neîncetate în partea inferioară a spatelui noaptea și în repaus, există o probabilitate mare ca pacientul să fi dezvoltat un anevrism al aortei abdominale. Dacă pacientul se plânge de slăbiciune a mușchilor picioarelor și prezintă o sensibilitate scăzută în zona anogenitală („anestezie în șa”) și tulburări pelvine, trebuie suspectată compresia structurilor cozii calului.

Consecința neoplasmelor este mai mică de 1% (0,2-0,3%) din totalul senzațiilor dureroase acute, în timp ce aproximativ 80% dintre pacienții cu tumori maligne sunt persoane cu vârsta peste 50 de ani. Prezența unei tumori în anamneză este un factor extrem de specific al etiologiei neoplazice a senzațiilor dureroase, care trebuie exclus în primul rând. Alte semne importante care permit suspectarea naturii tumorale a durerii în zona lombară:

• pierdere inexplicabilă în greutate (mai mult de 5 kg în 6 luni):
• nicio ameliorare în decurs de o lună de tratament conservator;
• durata sindromului durerii severe mai mare de o lună.

La pacienții sub 50 de ani, fără antecedente de cancer și cu pierdere în greutate inexplicabilă, care au fost ajutați prin terapie conservatoare timp de 4-6 săptămâni, cancerul ca și cauză a durerilor de spate poate fi exclus cu o certitudine de aproape 100%.

Febra cu senzații dureroase acute este detectată cu o frecvență mai mică de 2%. Probabilitatea unei naturi infecțioase a sindromului durerii crește dacă:

• antecedente recente de manipulare intravenoasă (inclusiv dependență de droguri);
• aveți infecții ale tractului urinar, pulmonare sau ale pielii.

Sensibilitatea sindromului febril pentru infecțiile din spate variază de la 27% pentru osteomielita tuberculoasă la 83% pentru abcesul epidural. Sensibilitatea crescută și tensiunea în regiunea lombară în timpul percuției s-au dovedit a fi de 86% pentru infecțiile bacteriene, deși specificitatea acestui test nu depășește 60%.

Sindromul cauda equina este o afecțiune patologică foarte rară, a cărei frecvență este mai mică de 4 la 10.000 de pacienți cu dureri lombare. Cele mai frecvente sindroame clinice sunt:

• disfuncție urinară; slăbiciune a mușchilor picioarelor;
• sensibilitate scăzută în zona anogenitală („anestezie în șa”).

Dacă acestea nu sunt prezente, probabilitatea apariției acestui sindrom este redusă la mai puțin de 1 din 10.000 de pacienți cu dureri lombare.

O fractură prin compresie vertebrală poate fi suspectată la un pacient cu durere care a suferit recent o leziune semnificativă a coloanei vertebrale, sau care a dezvoltat osteoporoză, sau care are peste 70 de ani. Trebuie menționat că majoritatea pacienților cu fractură osteoporotică nu au antecedente de leziuni dorsale.

Cea mai frecventă formă de anevrism vascular este anevrismul aortei abdominale. Incidența sa la autopsie este de 1-3% și se găsește de 5 ori mai des la bărbați decât la femei. Sindromul durerii poate fi un semn al creșterii anevrismului, avertizând asupra unei rupturi iminente a aortei. Durerea lombară însoțită de un anevrism apare adesea în repaus, iar durerea în sine se poate răspândi pe suprafețele anterioare și laterale ale abdomenului; în plus, acolo se poate palpa o formațiune pulsantă.

Dacă slăbiciunea musculară a membrelor crește, pacientul trebuie să consulte imediat un neurochirurg, deoarece acest simptom poate indica o hernie de disc severă, caz în care tratamentul chirurgical la timp duce la un rezultat mai favorabil.

Semnele unei patologii grave, numite „steaguri roșii” în literatura de specialitate în limba engleză și care indică o posibilă natură secundară a durerii lombare, sunt enumerate mai jos.

Date anamnestice:

• tumori maligne, pierdere inexplicabilă în greutate:
• imunosupresie, inclusiv utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor;
• dependența de droguri intravenoase;
• infecții ale tractului urinar;
• durere care crește sau nu dispare în repaus;
• febră sau simptome constituționale:
• coagulopatie-trombocitopenie, utilizarea anticoagulantelor (posibilitatea dezvoltării hematomului retroperitoneal, epidural etc.);
• un pacient vârstnic cu dureri lombare de nouă apariție;
• tulburări metabolice osoase (de exemplu, osteoporoza):
• traumatism semnificativ (o cădere de la înălțime sau o vânătaie severă la un pacient tânăr, o cădere de la înălțime sau ridicarea unei greutăți la un pacient vârstnic cu probabilă osteoporoză).

Starea actuală:

• vârsta sub 20 de ani sau peste 50 de ani;
• prezența durerii în partea inferioară a spatelui, care se intensifică noaptea, când stai întins pe spate și nu dispare în nicio poziție;
• suspiciune de sindrom cauda equina sau compresie a măduvei spinării (tulburări de urinare și defecare, sensibilitate afectată la nivelul perineului și mișcarea picioarelor);
• alte patologii neurologice progresive.

Examen fizic și constatări de laborator:

• formarea pulsantă în cavitatea abdominală;
• febră:
• Tulburări neurologice care nu se încadrează în imaginea radiculopatiei normale și persistă (se agravează) pe parcursul unei luni:
• tensiune, rigiditate a coloanei vertebrale;
• valori crescute ale VSH-ului și ale CRP-ului, anemie inexplicabilă.

O imagine care nu se încadrează în ideea de durere mecanică benignă în zona lombară.

Lipsa oricărui efect pozitiv din tratamentul conservator general acceptat al pacientului în decurs de o lună.

Având în vedere cele de mai sus, algoritmul pentru căutarea diagnostică și gestionarea unui pacient cu durere poate fi prezentat după cum urmează.

• Examinarea pacientului ținând cont de semnele clinice ale bolii și cu accent deosebit pe prezența „semnelor de pericol”.
• În absența „semnelor de pericol”, pacientului i se prescrie terapie simptomatică pentru ameliorarea durerii.
• Identificarea „semnelor de amenințare” necesită examinări suplimentare de laborator și instrumentale, precum și consultări cu specialiști.
• Dacă examinarea suplimentară nu relevă semne de boli care amenință starea pacientului, este prescrisă o terapie analgezică nespecifică.
• Când se identifică o afecțiune potențial periculoasă, se prescriu măsuri terapeutice, neurologice, reumatologice sau chirurgicale specifice.

Trebuie subliniat încă o dată că, conform standardelor internaționale acceptate, dacă pacientul nu prezintă „semne de pericol”, atunci nu este nevoie să se efectueze examinări de laborator și instrumentale, inclusiv chiar o radiografie a coloanei vertebrale.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Dacă se constată că un pacient care are dureri în partea inferioară a spatelui prezintă „semne de amenințare”, acesta trebuie să fie supus unor examinări suplimentare, în funcție de natura patologiei suspectate, și să fie observat de specialiști.

Cum se tratează durerile de spate lombare?

Tratamentul pentru durerile lombare poate fi împărțit în două categorii.

• Prima este utilizată în prezența unei patologii potențial periculoase și ar trebui efectuată doar de către specialiști.
• Al doilea, atunci când există dureri nespecifice în partea inferioară a spatelui fără „semne de pericol”, poate fi efectuat de terapeuți și medici generaliști; ar trebui să vizeze ameliorarea sindromului durerii cât mai repede posibil.

AINS sunt principalele medicamente prescrise pentru ameliorarea durerilor lombare. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că nu există dovezi că vreun AINS este în mod clar mai eficient decât altele și nu există dovezi suficiente că acestea sunt eficiente în tratarea durerilor lombare cronice.

Un alt aspect este utilizarea relaxantelor musculare. Aceste medicamente sunt clasificate ca analgezice auxiliare (co-analgezice). Utilizarea lor este justificată în sindroamele miofasciale dureroase și spasticitate de diverse origini, în special în durerea acută. În plus, în sindroamele miofasciale, acestea permit reducerea dozei de AINS și obținerea efectului terapeutic dorit într-un timp mai scurt. Dacă durerea din zona lombară a devenit cronică, eficacitatea prescrierii relaxantelor musculare nu a fost dovedită. Acest grup de medicamente include în principal medicamente cu acțiune centrală - tizanidină, tolperisonă și baclofen.

De asemenea, trebuie menționat că aproape toate tipurile de intervenție fizică, inclusiv terapia electrică, sunt considerate discutabile, iar eficacitatea lor clinică în reducerea intensității durerii nu a fost dovedită. Singura excepție o reprezintă exercițiile terapeutice, care ajută cu adevărat la accelerarea recuperării și la prevenirea recidivelor la pacienții cu dureri lombare cronice.

Prescrierea repausului la pat pentru durerile lombare acute este dăunătoare. Este necesar să se convingă pacientul că menținerea activității fizice zilnice nu este periculoasă și să se reconecteze cât mai curând posibil. Singura excepție o reprezintă pacienții cu radiculopatie compresivă, pentru care este necesară obținerea unei descărcări maxime a coloanei lombosacrale în perioada acută, ceea ce se realizează mai ușor prin repaus la pat (timp de 1-2 zile) cu prescrierea simultană, pe lângă terapia analgezică, a diureticelor cu medicamente vasoactive pentru reducerea umflăturilor și îmbunătățirea microcirculației.

Managementul ulterioar

Durerea lombară necomplicată este de obicei un proces patologic relativ benign, care poate fi ușor ameliorat cu analgezice convenționale și nu necesită metode suplimentare de examinare de laborator sau instrumentală. Acești pacienți trebuie monitorizați de terapeuți sau medici generaliști.

Codul ICD-10

Durerea lombară este un simptom, nu un diagnostic, care a fost inclusă în ICD-10 ca categorie de înregistrare M54.5 „Durere lombară” datorită prevalenței sale ridicate și incapacității frecvente de a stabili o cauză nozologică specifică a durerii.