Deteriorarea și traumatizarea uretrei

În timp de război, până la 30% dintre răniți prezintă leziuni și leziuni la nivelul uretrei. Marea majoritate a acestora prezintă leziuni deschise. Acest tip de leziune este mai frecvent la bărbați. Uretra la femei este rareori afectată (nu mai mult de 6%), de obicei cu fracturi pelvine. Aproximativ 70% din leziunile uretrale apar ca urmare a accidentelor rutiere.

25% ca urmare a căderilor de la înălțime și 5% ca urmare a altor cauze, inclusiv iatrogene.

Se face distincție între leziunile închise (subcutanate) și cele deschise, precum și leziunile izolate și combinate ale uretrei. Leziunile închise se observă la 96% dintre victime, iar leziunile deschise la doar 4%.

Codul ICD-10

S37.3. Leziuni ale uretrei.

Ce cauzează deteriorarea și leziunea uretrei?

Cauzele deteriorării și leziunilor uretrei

Leziunile deschise apar cel mai adesea în cazul rănilor prin împușcare, iar leziunile închise - în cazul fracturii de os pelvian și căderii pe perineu. Uneori, această leziune poate apărea prin introducerea forțată a instrumentelor medicale (cateter metalic, sondă, cistoscop, resectoscop) în uretra, precum și prin trecerea calculilor prin uretra, deteriorarea penisului, traumatisme la naștere, intervenții chirurgicale la prostată etc.

Din punct de vedere anatomic și practic, uretra este de obicei împărțită în două părți: cea posterioară (uretra fixă) și cea anterioară. Limita dintre ele este diafragma urogenitală. Deteriorarea acestor două secțiuni poate diferi semnificativ în ceea ce privește mecanismul de formare, evoluția clinică și tactica de tratament. Din acest motiv, ele sunt de obicei considerate separat.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza leziunilor și leziunilor uretrei

Mecanismul leziunii uretrei. Sub impactul direct al forței traumatice, partea spongioasă a uretrei este de obicei deteriorată.

În marea majoritate a cazurilor, leziunile uretrale apar în urma fracturilor oaselor pelvine (de obicei, oasele pubian și ischial). În aceste cazuri, părțile membranoase și prostatice ale uretrei sunt deosebit de des afectate. Ruptura părții prostatice a uretrei apare extrem de rar. Deteriorarea uretrei apare din cauza tensiunii aparatului ligamentos și a diafragmei urogenitale sau a fragmentelor osoase.

Leziuni ale uretrei posterioare

Lezarea uretrei posterioare se observă de obicei în fracturile oaselor pelvine (3,5-19% din fracturile oaselor pelvine), care sunt principala cauză a afectării acestei părți a uretrei. Cel mai adesea, uretra este afectată în fracturile ramurilor orizontale ale oaselor pubiene, în special în prezența diastazei articulației coccigio-iliace („fractură stabilă”).

Principalele cauze ale acestor leziuni sunt accidentele rutiere (75%), căderile de la înălțime și forța de strivire. Fracturile pelvine cu deplasare duc de obicei la întinderea porțiunii fixe a uretrei, ceea ce poate determina desprinderea uretrei de apexul prostatei.

În 10-17% din cazuri, apare o ruptură combinată a vezicii urinare, ceea ce poate complica diagnosticul.

Forțele care duc la o fractură pelviană sunt de obicei împărțite după direcția impactului în anteroposterior, lateral și vertical, dintre care primele două grupuri pot duce atât la o fractură stabilă, cât și la una instabilă, iar a treia - la formarea doar a fracturilor instabile („fractură cu deplasare”).

Într-o fractură pelviană stabilă, poate apărea o leziune a uretrei atunci când o forță externă rupe toate cele patru ramuri ale ambelor oase pubiene, creând un fragment în formă de fluture care se mișcă înapoi, determinând desprinderea uretrei de apexul prostatei și lezând sfincterul uretral extern.

Fracturile pelvine instabile includ fracturile segmentelor anterioare sau laterale ale inelului pelvin și ale articulației sacrosciatice. În acest caz, partea posterioară a uretrei este afectată fie direct de fragmente osoase, fie prin deplasarea oricărui fragment osos de care este fixată uretra sau din cauza întinderii uretrei.

Așa cum au arătat Siegel și colab., atunci când forța distructivă acționează în direcție anteroposterioară (comparativ cu direcția laterală), apar leziuni mai severe ale oaselor pelvine și ale tractului urinar inferior, iar riscul de sângerare retroperitoneală, șoc și mortalitate crește.

În ciuda convingerii larg răspândite că leziunile pelvine duc cel mai adesea la deteriorarea uretrei deasupra diafragmei urogenitale și sub vârful prostatei, unele studii demonstrează exact contrariul. Potrivit lui Mouraviev și Santucci, din 10 cadavre de sex masculin cu leziuni pelvine și ruptură uretrală, 7 au prezentat leziuni uretrale sub diafragma urogenitală. Studiul a arătat, de asemenea, că, în cazul unei rupturi complete a uretrei, defectul mucoasei este întotdeauna mai mare (în medie 3,5 ± 0,5 cm) decât defectul stratului exterior (în medie 2,0 ± 0,2 cm). În plus, extinderea defectului în direcție dorsală este mai mare decât în direcție ventrală. Datorită severității afectării uretrei și a oaselor pelvine, autorii disting două tipuri de leziuni:

• simplu cu o mică dislocare a simfizei, conservarea generală a uretrei și o distragere relativ mică a membranei mucoase - până la 3,3 cm;
• complex, în care se observă o dislocare semnificativă a simfizei. divergență completă a cioturilor uretrei, adesea cu interpunerea altor țesuturi și o distragere mai pronunțată a mucoasei - până la 3,8 cm sau mai mult;

În cazuri rare, deteriorarea uretrei este posibilă fără o fractură a oaselor pelvine. Cauza unei astfel de leziuni poate fi un traumatism contondent al perineului.

Lezarea uretrei posterioare este posibilă și în timpul intervențiilor chirurgicale endoscopice și vaginale deschise. De asemenea, au fost descrise leziuni ischemice ale uretrei și colului vezicii urinare în timpul travaliului prelungit.

La femei, se observă de obicei ruptura incompletă a uretrei în peretele anterior. Ruptura completă a părții anterioare sau posterioare a uretrei este extrem de rară.

Extravazarea sau perforarea uretrei apare în 2% din cazuri în timpul TURP.

Clasificarea leziunilor uretrale

Urologii folosesc o clasificare a leziunilor uretrale în funcție de integritatea pielii, împărțind aceste leziuni în închise și deschise.

În funcție de localizarea leziunilor, există leziuni ale părților spongioase (peniene), peniene și prostatice ale uretrei.

Recent, în Europa, a fost utilizată o clasificare a leziunilor închise (contondente) ale uretrei, bazată pe date uretrografice retrograde. În plus, acestea sunt împărțite și în funcție de localizare în leziuni ale secțiunilor anterioare și posterioare ale uretrei, datorită unor diferențe în diagnosticul și tratamentul lor.

Clasificarea leziunilor contondente ale uretrei posterioare și anterioare

Etapă	Descrierea modificărilor patologice
L.	Leziune prin distensie. Ruptură a uretrei fără extravazare conform uretrografiei retrograde.
II.	Comoție cerebrală. Uretroragie fără extravazare conform uretrografiei retrograde.
Al III-lea	Ruptură parțială a uretrei anterioare sau posterioare. Extravazarea substanței de contrast la locul leziunii, dar cu creșterea substanței de contrast a uretrei proximale și a vezicii urinare.
IV.	Ruptură completă a uretrei anterioare. Extravazare de substanță de contrast. Uretra proximală și vezica urinară nu sunt contrastate.
V.	Ruptură completă a uretrei posterioare. Extravazare de substanță de contrast. Vezica urinară nu este contrastată.
VI-lea	A apărut o ruptură uretrală parțială sau posterioară cu leziuni concomitente ale colului vezicii urinare și/sau vaginului.

Uretra poate fi afectată atât din lumen, cât și din exterior. Principalele tipuri de leziuni închise ale uretrei sunt considerate a fi:

• vătămare corporală;
• ruptură incompletă a peretelui uretrei;
• ruptura completă a peretelui uretrei;
• întreruperea uretrei;
• zdrobire.

În cazul leziunilor deschise (răni) ale uretrei, se face o distincție

• vătămare corporală;
• răni tangențiale și oarbe fără deteriorarea tuturor straturilor peretelui;
• plăgi tangențiale, oarbe și penetrante cu leziuni ale tuturor straturilor pereților
• întreruperi uretrale;
• zdrobire.

În plus, rupturile uretrale sunt împărțite în:

• simplu - capetele uretrei rupte sunt situate de-a lungul aceleiași axe și sunt separate printr-un mic spațiu;
• complex - în prezența unei diastaze semnificative între capetele uretrei rupte, care sunt deplasate una față de cealaltă.

Severitatea modificărilor patologice care se dezvoltă după deteriorarea uretrei depinde de natura leziunii și de intensitatea infiltrării urinare. Dacă toate straturile canalului urinar sunt rupte, sângele și urina în timpul urinării pătrund în țesuturile din jurul uretrei. Acest lucru provoacă infiltrarea urinară. Chiar și urina sterilă, care pătrunde în țesuturile înconjurătoare, provoacă un proces inflamator, care duce adesea la necroză tisulară extinsă. Intensitatea infiltrării depinde în mare măsură de dimensiunea leziunii, de gradul de strivire a țesuturilor și de reacțiile de protecție ale organismului pacientului.

Când partea spongioasă a uretrei este deteriorată, nu există infiltrare urinară a țesutului pelvin, chiar și în cazul unei comprimări semnificative a țesutului.

Când uretra este ruptă de vezică, sfincterul intern se deplasează în sus. Urina este reținută în vezică și periodic, când este plină, se scurge și se acumulează în cavitatea pelviană, infiltrând treptat țesutul perivezical și pelvian.

În plus, atunci când oasele pelvine sunt fracturate, o cantitate mare de sânge se acumulează în cavitatea pelviană. Severitatea acestor modificări depinde de momentul formării urohematomului.

În cazul infiltrației urinare, chiar și după intervenția chirurgicală, rana se poate complica prin supurație, cu formarea ulterioară a unor cicatrici masive care îngustează lumenul uretrei.

În funcție de integritatea pielii, deteriorarea uretrei este împărțită în închisă și deschisă.

În funcție de localizare, există leziuni ale părților spongioase (peniene), membranoase și prostatice ale uretrei.

Leziunile închise ale uretrei în 40-60% din cazuri sunt combinate cu fracturi ale oaselor pelvine.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Complicațiile leziunilor uretrale

Există complicații precoce și tardive ale leziunilor uretrale. Cele mai frecvente complicații precoce sunt infiltrarea urinară și complicațiile infecțioase și inflamatorii ( cistită, uretrita, pielonefrită, celulită pelviană, urosepsis, osteomielita oaselor pelvine). Aceste complicații devin adesea cauza imediată a decesului, în special în cazul rănilor prin împușcare.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infiltrarea urinară

Infiltrarea urinară în zona pelviană, cu formarea ulterioară de flegmon în țesutul pelvian, se dezvoltă cel mai adesea la 2-3 săptămâni după leziune. Tabloul clinic al infiltrației urinare depinde de localizarea leziunii. Dacă uretra este afectată deasupra diafragmei urogenitale, urina se infiltrează în spațiul profund al perineului, uneori urcă până la fosa iliacă și este direcționată către coloana vertebrală, descuamând țesutul subperitoneal. Mai rar, urina trece în spațiul superficial al perineului. Cel mai adesea, urina se infiltrează prin subțierea septului rectovezical și trece de-a lungul părților laterale ale rectului în fosa ischiorectală. Dacă uretra este afectată sub diafragma urogenitală, urina pătrunde în țesutul spațiului superficial al perineului, în zona scrotului, penisului, pubisului și în părțile laterale ale abdomenului.

În caz de infiltrare urinară, zona de infiltrare urinară se deschide imediat la pacienți, urina se drenează prin crearea unei fistule suprapubiene și se prescrie o terapie intensivă antibacteriană și de detoxifiere.

Flegmonul țesutului pelvin

Odată cu dezvoltarea flegmonului țesutului celular pelvin, starea deja gravă a victimei se agravează rapid, temperatura corpului crește brusc, limba devine uscată, se simte sete, apar frisoane, diaree, pacientul își pierde pofta de mâncare. În cazul leziunilor deschise, din orificiile plăgii se eliberează puroi cu un miros puternic. Dacă pacientul nu este operat în timp util, starea sa se agravează: trăsăturile faciale devin mai ascuțite, pacientul deliră, pielea devine palide, acoperită de transpirație rece și lipicioasă, apar focare purulente metastatice în alte organe, apare anurie și pacientul decedează din cauza urosepsiei.

Cistită, uretrita și pielonefrită

Se observă la aproape toate victimele. Cu toate acestea, doar la 20% dintre pacienți (de obicei cu leziuni severe ale uretrei și prezența prelungită a tuburilor de drenaj în tractul urinar, precum și cu infiltrare urinară) pielonefrita este complicată de insuficiență renală de diferite grade.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomielita oaselor pelvine

În cazul afectării uretrei, osteomielita oaselor pelvine se dezvoltă sub influența scurgerilor urinare, flegmoanelor și abceselor situate în apropierea oaselor. Dezvoltarea osteomielitei poate fi facilitată și de scurgerea de urină în spațiul prevezical cu o fistulă suprapubiană joasă și drenaj deficitar.

Strictura și obliterarea uretrei

Printre complicațiile tardive ale leziunilor uretrale, cele mai frecvente sunt strictura și obliterarea uretrei și fistulele urinare.

Ca urmare a înlocuirii cicatriciale a pereților uretrei în țesuturile înconjurătoare după leziuni, atunci când chirurgia plastică este amânată pentru o dată ulterioară, apar stricturi, obliterări și fistule ale uretrei. O astfel de complicație este adesea observată după operațiile reconstructive ale uretrei efectuate imediat după leziune. Uretrografia descendentă și ascendentă este utilizată pentru a diagnostica aceste stricturi. Uretrografiile arată imagini ale secțiunilor îngustate sau obliterate ale uretrei, dimensiunea, natura și localizarea acestora, precum și starea secțiunii uretrei situate în spatele stricturii. În timp, din cauza urinării dificile, uretra se extinde deasupra locului stenozei cicatriciale, tonusul vezicii urinare și al tractului urinar superior scade, se dezvoltă inflamația membranei mucoase a canalului urinar, vezica urinară se dezvoltă, apare pielonefrita.

Fistule urinare

Fistulele uretrei se formează cel mai adesea după leziuni deschise ale părții sale spongioase, mai ales dacă o fistulă suprapubiană nu a fost aplicată în timp util. De regulă, fistulele se formează la locul plăgii de intrare sau ieșire, la locurile inciziilor efectuate din cauza scurgerilor urinare și hematoamelor, la locul scurgerilor și hematoamelor deschise spontan sau la locul scurgerilor și abceselor deschise spontan.

Diagnosticul fistulelor uretrale

Diagnosticul fistulelor uretrale se bazează pe anamneză și date de examinare și nu este deosebit de dificil. Cu ajutorul uretrografiei ascendente sau descendente, este posibil să se determine starea canalului și localizarea fistulei. În cazul fistulelor, pe uretrografii, umbra tractului fistular pare să se extindă din umbra uretrei sub forma unui canal îngust care se termină orb. Există tracturi fistulare simple și multiple.

În cazul fistulelor uretrorectale, uretrografia determină umplerea rectului. Dacă tractul fistulei se deschide pe pielea penisului, perineu sau în alte locuri accesibile pentru examinare, atunci este întotdeauna necesară efectuarea uretrografiei în combinație cu fistulografia.

Fistulele uretrei sunt de obicei închise chirurgical. În cazul fistulelor purulente, țesuturile cicatriciale sunt excizate complet împreună cu fistula, iar defectul tisular este suturat peste cateterul introdus în uretra. O fistulă labială este închisă în diverse moduri. În cea mai simplă metodă, fistula este excizată printr-o incizie la margine. Un cateter este introdus în vezică, pe care defectul uretrei este închis cu suturi întrerupte. Rana cutanată este suturată strâns. În alte cazuri, pentru fistulele mici ale secțiunii anterioare a uretrei se utilizează următoarele intervenții chirurgicale plastice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operațiunea Aliota

Fistula este excizată printr-o incizie pătrată. Două incizii paralele sunt efectuate transversal din ambele colțuri ale defectului în pielea peretelui posterior al penisului, la o distanță egală cu lungimea defectului. Lamboul de piele rezultat este tras peste marginile reîmprospătate ale fistulei și suturat la marginile defectului cu suturi întrerupte. După vindecarea plăgii, cateterul este îndepărtat.

Operațiunea Albarran

Fistula este excizată cu o incizie la margine, apoi se fac incizii transversale suplimentare deasupra capetelor superioare și inferioare ale plăgii. Marginile pielii plăgii sunt mobilizate, formând două lambouri dreptunghiulare. Defectul uretral este suturat cu suturi întrerupte. Plaga pielii este închisă cu suturi separate plasate pe lambourile pielii. Un cateter este introdus în vezică timp de 5-7 zile.

Operațiunea lui Guyon

Mai întâi se introduce un cateter în vezica urinară. Se fac două incizii identice deasupra și dedesubtul fistulei, în direcție transversală paralelă una cu cealaltă și conectate printr-o incizie pe linia mediană. Lambourile sunt mobilizate și marginile lor sunt reîmprospătate. La marginea inferioară a plăgii se decupează un lambou de piele pătrangular, cu baza orientată spre tractul fistulei. Lamboul este pliat în sus, iar suprafața epidermică este utilizată pentru a acoperi deschiderea fistulei în peretele uretrei. Lamboul în exces este plasat sub pielea marginii superioare a plăgii și fixat. Suprafața plăgii este acoperită cu lambouri de piele laterale și suturată. Plaga rămasă după mobilizarea lamboului pătrangular este strânsă și suturată. Un cateter permanent este lăsat la locul său timp de 7-10 zile.

Operațiunea Holtzoff

În timpul operației, fistulele din partea medie a uretrei sunt închise cu lambouri de piele tăiate din scrot. În acest scop, retragându-se de la circumferința fistulei în ambele direcții cu 0,5 cm, se fac două incizii paralele cu o tranziție către scrot. Fistula este excizată la capătul superior al inciziilor. Retrăgându-se în jos cu o distanță egală cu lungimea defectului, se face o incizie transversală între inciziile longitudinale. Marginile plăgii sunt separate în sus și în jos, formând două lambouri de piele: intern și extern. Lamboul intern este pliat în sus cu epiderma spre interior și este folosit pentru a închide defectul uretrei. Defectul extern este împins peste cel intern astfel încât suprafețele plăgii lor să se atingă reciproc. Lamboul extern este suturat de pielea penisului cu suturi separate, prinzând lamboul intern în sutură.

Leziunile combinate duc adesea la fistule uretrorectale, care sunt foarte dificil de tratat. În tratamentul chirurgical al fistulelor uretrorectale, nu este suficientă separarea anastomozei și închiderea defectului rectului și uretrei. Pentru a evita recidiva, este necesară deplasarea deschiderilor fistulei una față de cealaltă. În acest scop, se utilizează diverse intervenții chirurgicale plastice.

Operația lui Jung

Pacientul este așezat pe spate cu coapsele depărtate și trase spre abdomen. Uretra, pereții anterior și lateral ai rectului până la fistulă sunt expuși printr-o incizie longitudinală care înconjoară anusul. Ostiumul este disecat și rectul este mobilizat. Marginile bălătoare ale deschiderii fistulei canalului sunt excizate, iar fistula este suturată cu suturi de catgut. După aceasta, rectul este separat de sfincterul extern, coborât în jos și rezecat deasupra deschiderii fistulei. Secțiunea proximală a rectului rezecat este fixată la anus. Un dren de cauciuc este adus la locul suturilor de pe fistula uretrei. Urina este drenată prin fistula vezicală suprapubiană.

O fistulă uretrorectală poate fi eliminată și prin deconectarea anastomozelor, închiderea deschiderilor fistulei și apoi introducerea unui lambou muscular între rect și uretră. În acest scop, se poate utiliza mușchiul bulbospongios, mușchiul levator ani, mușchiul delicat al coapsei sau un lambou din mușchiul gluteus maximus. Cel mai convenabil lambou de utilizat este mușchiul gluteus maximus. În această operație, urina este drenată printr-o fistulă vezicală suprapubiană. Se face o incizie arcuată pe perineu, care este extinsă spre fosa ischiorectală și efectuată sub tuberozitatea ischiatică până la articulația sacrococcigiană. Pielea cu țesut subcutanat este separată și mușchiul gluteus maximus este expus.

Anastomoza uretrorectală este eliberată și divizată. Fistula rectului și uretrei este suturată. Un lambou muscular din gluteus maximus este mobilizat și fixat pe peretele anterior al rectului cu suturi întrerupte de catgut, acoperind deschiderea fistulei cu acesta. Un dren de cauciuc este introdus în rană și suturat.

Diagnosticul leziunilor uretrale

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnosticul clinic al leziunilor uretrale

Simptome ale afectării uretrei:

• uretroragie;
• urinare dureroasă sau incapacitate de a urina;
• hematurie;
• palpare - vezică umplută:
• hematom și umflături.

În absența uretroragiei și/sau a hematuriei, probabilitatea afectării uretrei este foarte mică și poate fi ușor exclusă prin cateterizarea vezicii urinare, care oricum se efectuează la pacienții cu leziuni multiple.

Cu toate acestea, conform lui Lowe și colab., uretroragia, hematomul perineal și prostația înaltă nu sunt detectate în timpul examenului fizic în 57% din cazuri. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că, odată cu spitalizarea rapidă a pacientului, aceste simptome nu au timp să se dezvolte. De aceea, absența semnelor evidente de afectare a uretrei în timpul examenului fizic nu poate fi considerată un motiv pentru a refuza examinarea ulterioară a pacientului dacă există suspiciunea unei astfel de leziuni (fractură pelviană instabilă etc.).

Următorul pas este colectarea anamnezei. Fracturile pelvine, orice leziune a penisului și perineului ar trebui să ridice întotdeauna suspiciuni privind o posibilă afectare a uretrei. În cazul plăgilor penetrante, este necesar să se afle parametrii armei utilizate (calibru, viteza proiectilului). La pacienții conștienți, este necesar să se colecteze date despre ultima urinare (intensitatea jetului, urinare dureroasă) și se observă următoarele simptome de extravazare a urinei după rezecția transuretrală a prostatei:

• anxietate;
• greață și vărsături;
• durere abdominală, în ciuda anesteziei spinale, durerea este de obicei localizată în abdomenul inferior sau în spate.

Uretroragia cu afectarea uretrei posterioare este observată în 37-93% din observații, iar cea anterioară - în 75%. În această situație, orice procedură instrumentală trebuie exclusă până la efectuarea unei examinări complete.

Hematuria doar la prima urinare după traumatism poate indica leziuni ale uretrei. Trebuie reținut faptul că intensitatea hematuriei și uretroragiei se corelează foarte slab cu severitatea leziunii uretrale (Fallon și colab., din 200 de pacienți cu traumatism pelvin, 77 au prezentat microhematurie, dintre care doar unul a prezentat leziuni semnificative ale uretrei).

Durerea și incapacitatea de a urina pot indica, de asemenea, o posibilă deteriorare a uretrei.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematom și umflături

În leziunile uretrale anterioare, localizarea hematomului poate ajuta la determinarea nivelului de afectare. Dacă hematomul este situat de-a lungul penisului, este limitat de fascia lui Buck. Dacă această fascie este ruptă, fascia Colis devine factorul limitant, iar hematomul se poate extinde în sus până la fascia toracoclaviculară și în jos de-a lungul fasciei lata. În perineu apare o umflare în formă de fluture. La femeile cu traumatisme pelvine, umflarea labiilor poate indica o afectare a uretrei.

O poziție înaltă a prostatei, relevată prin tușeu rectal, indică o separare completă a uretrei.

Totuși, în cazul unei fracturi a osului pelvin și al prezenței unui hematom mare, în special la pacienții tineri, nu este întotdeauna posibilă palparea prostatei. O poziție anormală a prostatei este determinată prin tușeu rectal în timpul rupturii uretrei în 34% din cazuri.

Diagnosticarea instrumentală a leziunilor și leziunilor uretrei

Examinare radiologică. Uretrografia retrogradă este considerată „standardul de aur” pentru diagnosticarea leziunilor uretrale. Se introduce un cateter Foley de 12-14 CH în fosa scafoidă, se umple balonul cu 2-3 ml, se injectează lent 20,0 ml de substanță de contrast hidrosolubilă și se face o radiografie cu corpul înclinat la 30°. Acest lucru face posibilă detectarea fracturilor osoase pelvine, a prezenței unui corp străin sau a unui fragment osos în proiecția uretrei sau a vezicii urinare. Dacă se diagnostichează o leziune a uretrei, se instalează de obicei o cistostomie, care este apoi utilizată pentru efectuarea cistografiei și a uretrografiei descendente. Aceasta din urmă se efectuează peste o săptămână dacă este planificată o uretroplastie primară întârziată sau peste 3 luni dacă este planificată o uretroplastie întârziată.

Dacă uretrografia retrogradă nu reușește să vizualizeze uretra proximală, RMN-ul și endoscopia efectuate printr-o fistulă suprapubiană pot fi informative. Endoscopia poate fi combinată cu uretrografia retrogradă.

Clasificarea leziunilor uretrale se bazează pe date de uretrografie retrogradă, deși este oarecum relativă, deoarece prezența extravazării în zona leziunii fără vizualizarea secțiunilor proximale nu indică faptul că uretra este complet transecată. În acest caz, este posibilă păstrarea unei secțiuni asemănătoare unei punți formate din peretele uretrei, ceea ce previne formarea unei diastaze mari între capete.

Ecografia nu este considerată o metodă de rutină pentru diagnosticarea leziunilor uretrale, dar poate fi foarte utilă pentru diagnosticarea hematomului pelvin sau a poziției înalte a vezicii urinare atunci când se planifică o cistostomie.

Tomografia computerizată și RMN-ul nu sunt utilizate în examinarea inițială a pacienților cu leziuni ale uretrei, deoarece aceste studii nu au un conținut informațional prea mare. Acestea sunt utilizate în principal pentru a diagnostica leziunile concomitente ale vezicii urinare, rinichilor și organelor intraabdominale.

Înainte de reconstrucția întârziată a uretrei din cauza unor leziuni severe, RMN-ul este utilizat pentru a clarifica anatomia pelvisului, direcția și severitatea dislocării secțiunilor prostatice și membranoase ale uretrei, extinderea defectului acesteia și natura leziunilor asociate (crura peniană, corpuri cavernoase).

Examinare endoscopică. Examinarea endoscopică poate fi utilizată la femei după o uretrografie retrogradă preliminară.

Tratamentul leziunilor și leziunilor uretrei

Partea posterioară a uretrei

Este important să se facă distincția între stenoza uretrei posterioare și ruptura completă a acesteia, în care există o anumită zonă umplută cu țesut cicatricial între capetele proximal și distal ale uretrei (pereții uretrei sunt complet absenți în această zonă).

Ruptură parțială a uretrei posterioare, caz în care se introduce o cistostomie sau un cateter uretral, urmată de o uretrografie retrogradă repetată 2 săptămâni mai târziu. De obicei, astfel de leziuni se vindecă fără formarea de stricturi sau cu formarea unei stricturi scurte, care poate fi eliminată prin uretrotomie optică sau dilatare. Conform lui Glassberg și colab., la copii, drenajul suprapubian al vezicii urinare este preferabil cateterismului transuretral.

Una dintre cauzele frecvente ale leziunilor uretrale parțiale este perforarea capsulei prostatice în timpul resecției transuretrale a prostatei. Dacă se suspectează perforarea, operația trebuie finalizată cât mai curând posibil, dar trebuie asigurată hemostaza. Sângerarea trebuie oprită, chiar dacă extravazarea crește. Peste 90% dintre acești pacienți se vindecă doar prin oprirea operației și plasarea unui cateter transuretral în vezică. Dacă extravazarea este extinsă și se suspectează o infecție a țesutului perivesical, trebuie efectuat drenaj suprapubian al vezicii urinare.

Leziuni închise ale uretrei

Tactica de tratament a leziunilor parțiale ale uretrei anterioare se poate reduce la instalarea unei stome suprapubiene sau a unui cateter uretral. Ulterior, acest lucru permite și examinarea uretrei. Cistostomia este păstrată timp de aproximativ 4 săptămâni, asigurând restaurarea uretrei. Înainte de îndepărtarea cistostomiei, este indicată cistouretrografia funcțională.

Posibilele complicații precoce includ strictura și infecția, până la și inclusiv formarea de abcese, diverticul periuretral și, rareori, fasciită necrozantă.

Leziunile închise ale uretrei anterioare sunt însoțite de comoția corpului spongios, ceea ce face dificilă diferențierea secțiunilor viabile ale uretrei la locul leziunii; din acest motiv, uretroplastia urgentă nu este indicată în astfel de observații.

Stricturile delicate care se formează după traumatisme pot fi disecate endoscopic. În cazul stricturilor grosiere de până la 1 cm lungime, uretroplastia poate fi efectuată sub formă de anastomoză.

În cazul stricturilor mai lungi, la 3-6 luni de la leziune, se efectuează uretroplastie cu lambou. Prin excepție, restaurarea primară a uretrei se efectuează în cazul rupturii corpului cavernos, când afectarea uretrei este de obicei parțială.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leziuni penetrante ale uretrei

În cazurile de leziuni uretrale anterioare suferite de arme de foc cu viteză mică, arme cu lamă sau mușcături de animale, care sunt adesea însoțite de leziuni ale penisului și testiculelor, este indicată restaurarea chirurgicală primară (formarea de stricturi neexprimate se observă în 15% din cazuri sau mai puțin). Anastomoza se stabilește fără tensiune folosind suturi impermeabile. Continuitatea uretrei poate fi, de asemenea, restabilită fără sutură prin simpla instalare a unui cateter uretral; cu toate acestea, probabilitatea formării de stricturi crește (78%).

În caz de ruptură completă în zona de afectare a uretrei, corpul spongios se mobilizează în direcțiile distală și proximală, se reîmprospătează bontul și se formează o anastomoză termino-terminală pe un cateter de 14 Fr. Rupturile mici pot fi suturate cu fire de sutură absorbabile. Se efectuează profilaxia perioperatorie. După 10-14 zile se efectuează cistouretrografie în condițiile unui cateter uretral in situ, după care (în absența extravazării) cateterul se îndepărtează. Dacă după mobilizare defectul uretral este mai mare de 1 cm, restaurarea sa primară este imposibilă. Marsupializarea capetelor uretrei se efectuează cu fire de sutură impermeabile pe două rânduri și se aplică o fistulă urinară suprapubiană. Apoi, se efectuează intervenția chirurgicală reconstructivă după 3 luni.

În cazul deteriorării uretrei anterioare, se poate utiliza cu succes și metoda de drenaj suprapubian al vezicii urinare fără restaurarea zonei afectate. Rezultate pozitive se observă în 80% din cazuri.

În cazul leziunilor uretrei anterioare cauzate de o armă de foc, în special cu pierderea unei secțiuni mari a uretrei și zdrobirea extinsă a țesuturilor înconjurătoare, drenajul suprapubian al vezicii urinare este indicat ca primă etapă a tratamentului.

Santucci și colab. au prezentat rezultatele unuia dintre cele mai ample studii privind tratamentul stricturilor uretrale anterioare utilizând uretroplastie anastomotică. Studiul a inclus 168 de pacienți. Lungimea medie a stricturilor a fost de 1,7 cm. Perioada medie de urmărire după tratament a fost de șase luni, timp în care s-a observat recurența stricturii la 8 pacienți (uretrotomia optică a fost efectuată la 5 pacienți, iar anastomoza termino-terminală a fost repetată la 3 pacienți). Complicațiile au fost rare - cicatrizare prelungită a unei zone mici a plăgii, hematom scrotal și disfuncție erectilă (fiecare dintre aceste complicații a apărut în 1-2% din cazuri). Pansadoro și Emiliozzi au descris rezultatele tratamentului endoscopic al stricturilor uretrale anterioare la 224 de pacienți. Stricturile recurente au fost observate în 68% din cazuri. Uretrotomiile repetate nu au crescut eficacitatea tratamentului. S-a constatat că stricturile de cel mult 1 cm au un prognostic mai favorabil.

Astfel, tratamentul diferențiat al leziunilor uretrale, în funcție de tipul lor, poate fi redus la următoarele:

• Tipul I - nu necesită tratament:
• Tipurile II și III pot necesita tratament conservator (cistostomie sau cateter uretral);
• Tipurile IV și V, tratament endoscopic primar sau întârziat, sau tratament chirurgical deschis:
• Tipul VI - este necesară o restaurare primară.

Ruptura completă a uretrei

Metode de tratament pentru ruptura completă a uretrei.

• Restaurarea endoscopică primară a permeabilității uretrale.
• Uretroplastie deschisă urgentă.
• Uretroplastie primară întârziată.
• Uretroplastie întârziată.
• Incizie endoscopică întârziată.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Recuperare primară

Dacă parametrii hemodinamici ai pacientului sunt stabili, poziția de litotomie este posibilă și nu există contraindicații pentru anestezie, restabilirea endoscopică a permeabilității uretrale este posibilă în primele 2 săptămâni. Avantajele metodei sunt următoarele.

• Duce la o scădere a incidenței dezvoltării stricturilor (10% față de 60%), permițând aproximativ o treime dintre pacienți să evite reoperația.
• Reconstrucția uretrei după cicatrizare este mai ușor de efectuat (disecție endoscopică sau dilatare).
• Dacă uretroplastia este efectuată ulterior, este mai simplă din punct de vedere tehnic, deoarece ambele capete ale uretrei sunt pe „aceeași linie”.

Dezavantaje: disfuncția erectilă se observă la 40-44% dintre pacienți (cu recuperare întârziată - la 11%). Incontinență urinară - la 9-20% (cu recuperare întârziată - la 2%).

Unii autori oferă date mai încurajatoare: disfuncție erectilă - în 21% din cazuri (mai des, nu disfuncție erectilă completă, dar s-a observat o scădere a erecției), incontinență urinară de efort - în 3,7%. strictură - în 68% (din 36 de pacienți cu stricturi recurente ale uretrei, doar 13 au suferit manipulări serioase suplimentare). Hussman și colab., examinând 81 de pacienți, nu au găsit o diferență semnificativă între recuperarea precoce și cea întârziată. Rezultate similare au fost obținute și de alți autori.

Date diametral opuse sunt prezentate de Mouraviev și colab. Studiul a inclus 96 de pacienți cu traumatisme pelvine severe și leziuni ale uretrei. În cazul restaurării întârziate a uretrei, riscul complicațiilor este mai mare decât în cazul restaurării precoce: strictură - în 100% (cu restaurare precoce - în 49%), impotență - în 42,1% (cu restaurare precoce - în 33,6%), incontinență urinară - în 24,9% (cu restaurare precoce - în 17,7%) din observații.

Metode principale de recuperare:

• Simpla trecere a unui cateter printr-un defect uretral
• Inserarea cateterului folosind un endoscop flexibil și un fluoroscop bidimensional.
• Reconstrucția uretrei folosind un cateter magnetic coaxilar și sonde complementare de potrivire liniară.
• Evacuarea hematomului pelvin și disecția apexului prostatei (cu sau fără sutura anastomozei) pe un cateter uretral. Tensionarea cateterului sau fixarea suturilor perineului pentru fixarea prostatei în poziția dorită nu duc întotdeauna la eliminarea defectului și, în plus, pot duce la necroza mușchilor sfincterului intern al vezicii urinare și, ca o consecință, la incontinență urinară.

Reconstrucție simplă sau endoscopică a uretrei posterioare

Metoda este destul de eficientă atunci când este fezabilă și este favorabilă și minim invazivă în ceea ce privește complicațiile. Poate fi efectuată atât imediat după leziune, cât și în decurs de câteva săptămâni după aceasta. Moundouni și colab. au efectuat restaurarea precoce a uretrei posterioare la 29 de pacienți (23 cu ruptură uretrală completă și 6 cu ruptură incompletă) în decurs de 1-8 zile de la leziune. În timpul observațiilor ulterioare (în medie 68 de luni), 4 pacienți au fost supuși unei uretroplastii perineale și 12 manipulări transuretrale. Impotența nu a fost observată la 25 dintre cei 29 de pacienți. Injecțiile intracavernoase cu prostaglandină E au fost utilizate pentru a obține erecția la 4 pacienți. Incontinența urinară nu a fost observată la niciunul dintre pacienți.

Rezultate similare au fost raportate și de Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan și Cohen în studiile lor cu un număr mic de pacienți. Porter și colab. au raportat 11 cazuri fără precedent de reconstrucție uretrală primară în decurs de 1 până la 24 de ore după leziune, utilizând catetere magnetice coaxilare. În timpul perioadei de urmărire (în medie 6,1 luni), 5 pacienți au dezvoltat stricturi, necesitând o medie de 1,4 intervenții per pacient pentru eliminarea acestora. Nu s-a observat incontinență urinară. Rehman și colab. sugerează utilizarea unui fluoroscop cu braț în C, care oferă o imagine bidimensională în timpul procedurii, pentru a îmbunătăți eficiența reconstrucției uretrale posterioare.

Simultan cu restaurarea endoscopică se instalează și drenaj suprapubian, cu ajutorul căruia se efectuează uretrografie anterogradă (se poate efectua și retrogradă, pe părțile laterale ale cateterului uretral) la 3-6 săptămâni după leziune. Dacă nu există extravazare a substanței de contrast, cateterul se îndepărtează. Metoda este utilizată și în operațiile pentru leziuni combinate, dacă starea pacientului este stabilă.

În recuperarea primară, statisticile generale privind complicațiile sunt următoarele:

• disfuncție erectilă - 35%;
• incontinență urinară - 5%;
• recurența stricturii - 60% din observații.

Uretroplastie deschisă urgentă

Mulți autori consideră că astfel de tactici nu sunt indicate deoarece în faza acută, vizualizarea și diferențierea deficitară a structurilor anatomice îngreunează mobilizarea și compararea acestora. Din cauza prezenței hematomului și edemului, este imposibil să se determine cu exactitate gradul de afectare a uretrei. Cu această tehnică, frecvența incontinenței urinare și a disfuncției erectile este mare (21% și, respectiv, 56%) în perioada postoperatorie. Webster și colab. consideră că metoda ar trebui rezervată doar pentru cazuri rare în care se detectează așa-numita poziție înaltă a prostatei, leziuni concomitente ale rectului și colului vezicii urinare, precum și sângerări continue.

Uretroplastie primară întârziată

Se știe că alegerea timpului de tratament pentru leziunile uretrei posterioare depinde semnificativ de alegerea metodelor și de timpul necesar pentru tratarea fracturilor osoase pelvine. Introducerea pe scară largă a noilor metode de tratare a fracturilor osoase pelvine utilizând fixarea externă și internă a creat oportunitatea de a revizui tacticile de tratament pentru leziunile uretrei posterioare.

După 10-14 zile de drenaj vezical folosind o cistostomie instalată imediat după leziune, este posibilă efectuarea unei uretroplastii primare întârziate, deoarece în acest timp hematomul este absorbit. Uretroplastia se efectuează prin abord endoscopic, abdominal sau perineal. Uretroplastia primară oferă un rezultat favorabil în proporție de 80%, fără formarea de stricturi. Această metodă este considerată, de asemenea, cea mai bună opțiune pentru tratamentul leziunilor uretrale la femei, ceea ce face posibilă menținerea lungimii normale a uretrei și a continenței urinare.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Uretroplastie întârziată

În cazul tratamentului întârziat al deteriorării uretrei subprostatice, se formează de obicei un defect scurt (diastază) între secțiunile posterioară și anterioară ale uretrei. În astfel de cazuri, este posibilă restabilirea integrității uretrei folosind o abordare perineală, care se efectuează în poziția de litotomie a pacientului. Tot țesutul fibros situat între secțiunea spongioasă a uretrei și vârful prostatei este îndepărtat, bonturile uretrei sunt reîmprospătate și integritatea acesteia este restabilită folosind o anastomoză termino-terminală. Dacă lungimea defectului este de 2-2,5 cm, este posibilă mobilizarea uretrei în direcția proximală timp de 4-5 cm. Acest lucru face posibilă închiderea defectului datorită elasticității uretrei.

Dacă defectul dintre porțiunile prostatică și spongioasă ale uretrei depășește 2-3 cm din cauza poziției înalte a prostatei, următoarea manevră constă în separarea părții anterioare a uretrei cu 8 cm, separarea părților proximale ale corpurilor cavernose una de cealaltă, pubectomie inferioară și deplasarea supracrurală a uretrei. Morey a folosit această metodă în 37% din cazuri pentru efectuarea uretroplastiei posterioare. Webster și colab., utilizând metoda descrisă, au realizat o anastomoză termino-terminală fără tensiune în condițiile unui defect de până la 7 cm.

Koraitim a efectuat o analiză comparativă a propriilor 100 de observații cu date publicate a 771 de observații ale altor autori și a obținut următoarele rezultate: odată cu restaurarea imediată a uretrei (n=326), strictura reapare în 53% din cazuri, incontinența urinară - în 5%, impotența - în 36%. Ulterior, 42% dintre pacienții operați cu succes au fost supuși unor manipulări suplimentare pentru eliminarea stricturilor recurente. Necesitatea imperativă a uretroplastiei a apărut în 33% din cazuri. Restaurarea primară a uretrei (n=37) în 49% din cazuri s-a încheiat cu strictura acesteia, în 21% - incontinența urinară și în 56% - impotența. Pentru comparație, trebuie menționat că stabilirea unei fistule suprapubiene înainte de restaurarea întârziată (n=508) s-a încheiat cu strictură în 97%, incontinența urinară - în 4% și impotența în 19% din cazuri.

După uretroplastia întârziată, rata de recurență a stricturii este cu 10% mai mică, iar cea a impotenței cauzate de intervenție este de 2,5-5%.

Corriere a analizat rezultatele a 63 de cazuri de uretroplastie anterioară, dintre care 58 au fost efectuate prin abordări perineale și 5 prin abordări combinate peritoneal-perineale. Perioada medie de urmărire a fost de un an. Au fost observate următoarele complicații:

• leziune rectală - în 2 cazuri;
• recurența stricturii necesitând intervenție chirurgicală repetată - în 3 cazuri;
• stricturi care au fost depășite prin dilatare sau excizie optică - în 20 de cazuri.

În primul an, 42 de pacienți au avut urinare normală. Cinci pacienți au avut disfuncție neurogenă a vezicii urinare și au efectuat autocateterizări periodice, cinci pacienți au avut incontinență urinară de urgență, iar cinci au avut incontinență de efort moderată. Treizeci și unu de pacienți cu funcție erectilă normală înainte de operație nu au prezentat nicio deteriorare a erecției în perioada postoperatorie. Ceilalți 29 de pacienți au avut disfuncție erectilă înainte și imediat după operație. Cu toate acestea, nouă dintre aceștia au avut erecția restabilită în decurs de un an.

Koraitim a examinat, de asemenea, copii cu stricturi post-traumatice ale uretrei membranoase. Stricturile au apărut cel mai adesea ca urmare a fracturilor pelvine de tip Malgaigne (35% din observații) și a așa-numitei luxații (26% din observații), diastazei articulației sacroiliace sau fără aceasta. Conform studiului, cele mai bune rezultate au fost obținute după uretroplastia perineală și transsimfiziană cu anastomoză termino-terminală în 93 până la 91% din observații, respectiv.

Autorii studiului nu recomandă utilizarea uretroplastiei transscrotale în două etape și a uretrotomiei transuretrale, deoarece în primul caz rezultatul este nesatisfăcător, iar în al doilea caz posibilitatea unei uretroplastii ulterioare poate fi pierdută din cauza mobilității limitate a uretrei anterioare. Hafez și colab., într-un studiu care a inclus 35 de copii care au suferit uretroplastie sub formă de anastomoză a părților posterioare sau bulboase ale uretrei, au observat un rezultat favorabil la 31 de pacienți (89%). Dintre cei 4 pacienți rămași, doi au fost supuși cu succes uretrotomiei optice, iar ceilalți 2 au fost supuși uretroplastiei repetate sub formă de anastomoză.

Uretroplastia uretrală posterioară, dacă este fezabilă din punct de vedere tehnic, este întotdeauna preferabilă uretroplastiei cu lambou, deoarece aceasta din urmă prezintă un risc mai mare de stenoză uretrală recurentă (31% față de 12% pe o perioadă de urmărire de 10 ani). În ceea ce privește acceasul chirurgical: comparativ cu perineul, acceasul pubectomic este mai traumatic, durează mai mult, provoacă pierderi de sânge mai mari și dureri postoperatorii prelungite. Prin urmare, acceasul pubectomic ar trebui probabil utilizat în cazuri rare și numai un urolog cu experiență ar trebui să efectueze operația.

Datele prezentate demonstrează în mod convingător că standardul de aur al tratamentului ar trebui considerat restaurarea întârziată a uretrei la 3 luni după leziune, utilizând o abordare perineală într-o singură etapă.

Examinând colul vezicii urinare și uretra proximală înainte de uretroplastie, Iselin și Webster au descoperit o relație între gradul de deschidere a colului vezicii urinare și incontinența urinară postoperatorie. Cistografia și/sau cistoscopia suprapubiană au fost utilizate pentru a evalua colul vezicii urinare.

Pacienții care au dezvoltat incontinență după intervenția chirurgicală reconstructivă au avut, în medie, un inel intern mai mare (1,68 cm în medie) decât pacienții care nu au avut o astfel de problemă după intervenția chirurgicală (0,9 cm în medie). Pe baza celor de mai sus, autorii studiului sugerează că, pe lângă uretroplastie, ar trebui efectuată reconstrucția colului vezicii urinare la pacienții cu risc crescut de incontinență urinară postoperatorie, asigurându-se continența urinară (instalarea unui sfincter artificial, implantarea de colagen în jurul uretrei).

McDiarmid și colab. au operat 4 pacienți cu semne evidente de insuficiență a colului vezical înainte de intervenția chirurgicală și au efectuat doar uretroplastie sub formă de anastomoză fără reconstrucție a colului vezical, nefiind observat niciun caz de incontinență urinară postoperatorie. Autorii au concluzionat că utilizarea unei abordări peritoneo-perineale combinate cu restaurarea colului vezical trebuie efectuată doar la pacienții cu leziuni și deplasări evidente ale colului vezical, cu complicații (fistulă uretrală cutanată, proces inflamator rezidual, diverticul al uretrei etc.), precum și cu strictură concomitentă a uretrei anterioare.

După cum s-a menționat deja, după rupturile uretrei posterioare, disfuncția erectilă apare în 20-60% din cazuri. Factorii care contribuie la aceasta includ vârsta, lungimea defectului și tipul fracturii pelvine. Fractura bilaterală a ramurilor osului pubian este cea mai frecventă cauză a impotenței.

Acest lucru se datorează deteriorării bilaterale a nervilor cavernoși la nivelul segmentului prostatic-membranos al uretrei (imediat în spatele simfizei pubiene). În peste 80% din cazuri, disfuncția erectilă este într-o oarecare măsură asociată cu o alimentare cu sânge afectată ca urmare a deteriorării ramurilor oaselor pudende. O altă cauză a disfuncției erectile este considerată a fi și desprinderea corpurilor cavernoși de ramurile oaselor pubiene. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală nu crește frecvența de restabilire a funcției erectile.

În timp ce studia problema disfuncției erectile asociate cu deteriorarea uretrei posterioare, Dhabuvvala a ajuns la concluzia că aceasta este mai degrabă legată de leziunea în sine decât de chirurgia reconstructivă. În același timp, disfuncția erectilă se poate dezvolta nu numai prin leziuni combinate ale pelvisului și uretrei, ci și prin fracturi pelvine fără deteriorarea uretrei, iar cauza sa este deteriorarea nervilor cavernoși.

Având în vedere legătura obiectivă dintre leziunile uretrei posterioare cauzate de fracturile pelvine și impotență, Shenfeld, Armenakas și coautorii sugerează ca cauza impotenței să fie determinată înainte de uretroplastie. În acest scop, ei recomandă efectuarea RMN-ului pelvisului, a unui test de tumescență nocturnă și a scanării duplex a vaselor peniene cu un farmacotest, suplimentată de angiografie, dacă este necesar.

Cele mai frecvente anomalii detectate prin RMN sunt dislocarea prostatei (86,7%) și afectarea corpurilor cavernoase (80%). După intervenții chirurgicale reconstructive ale uretrei, unii autori au observat chiar cazuri de restaurare erectilă. La alți pacienți, injecțiile intracavernoase cu medicamente vasoactive au fost eficiente. De asemenea, a fost descrisă revascularizarea cu succes a penisului.

Rezumând problemele legate de uretroplastie, Mundy a remarcat că impotența legată de această manipulare este, de fapt, o problemă mai frecventă decât este prezentată în diverse rapoarte și cel mai dureros aspect din acest domeniu. Se poate concluziona că problema este încă deschisă și necesită cercetări aprofundate.

Dacă uretroplastia cu anastomoză termino-terminală eșuează, este indicată uretroplastia repetată - din nou sub formă de anastomoză termino-terminală sau lambou, care se efectuează fie prin abord perineal, fie pubectomic, fie prin abord peritoneal-perineal combinat, în funcție de lungimea stricturii și de prezența complicațiilor concomitente. Cu tacticile chirurgicale corecte, se pot obține până la 87% din rezultate pozitive. Uretrotomia optică este, de asemenea, utilizată cu succes, care poate fi suplimentată cu mai multe dilatări cu sondă ale uretrei la intervale de 6 săptămâni.

Următoarele afecțiuni sunt considerate obstacole în calea efectuării uretroplastiei primare.

• Defect de distragere a atenției de 7-8 cm sau mai mult. În acest caz, se poate utiliza interpunerea cu lambou a pielii din zona perineoscrotală sau din penis;
• Fistulă. Este posibilă utilizarea unei abordări combinate abdomino-perineale pentru a asigura eliminarea adecvată a fistulei;
• Strictură combinată a uretrei anterioare. În spongiofibroza uretrei anterioare, încetarea fluxului sanguin prin arterele bulbare ca o consecință a mobilizării poate duce la o perturbare a nutriției acesteia.
• Incontinență urinară. Dacă sfincterul extern al uretrei este deteriorat din cauza distrugerii, retenția de urină este realizată de sfincterul colului vezicii urinare. Cu toate acestea, deteriorarea simultană a colului vezicii urinare este foarte probabil să ducă la dezvoltarea incontinenței urinare. În acest caz, este necesară operarea folosind o abordare combinată abdomino-perineală. Deoarece incontinența urinară este adesea cauzată de fixarea circulară a colului vezicii urinare cu țesut cicatricial, în astfel de cazuri, mobilizarea colului poate duce la eliminarea simptomelor de incontinență. Intervenția trebuie completată de îndepărtarea hematoamelor reziduale și deplasarea unui lambou de la epiploonul mare pe un pedicul către peretele palmar al uretrei pentru a preveni fibroza și a asigura mobilitatea colului.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Uretroplastie cu lambă

Sunt descrise operații de uretroplastie cu lambouri prelevate din artera radială, apendice și peretele vezicii urinare. Cel mai adesea, în acest scop se utilizează lambouri prelevate de pe pielea și membrana mucoasă a obrazului. Lamboul de piele este prelevat în principal de pe scrot și penis, putând fi utilizat atât liber, cât și pe pedicul. Principalul dezavantaj al acestui material plastic este considerat a fi continuarea creșterii părului, apariția hiperkeratozei într-un mediu umed și formarea de diverticuli uretrali.

În prezent, „standardul de aur” al materialului plastic pentru uretroplastia cu lambou este considerat a fi un lambou din mucoasa bucală. Acest lucru se datorează următoarelor proprietăți:

• adaptarea la condiții de umiditate;
• lipsa părului;
• acces facil;
• rezistență la infecții;
• prezența unei membrane mucoase groase, care facilitează formarea acesteia și previne formarea diverticulilor chiar și atunci când este utilizată pentru uretroplastie ventrală;
• prezența unei plăci subțiri adecvate, care favorizează fuziunea rapidă.

Lamba prelevată din mucoasa bucală pentru uretroplastie poate fi utilizată în plasare dorsală, ventrală și tubulară, în manipulări într-o singură etapă și în două etape. Cele mai bune rezultate au fost obținute cu uretroplastia dorsală într-o singură etapă a uretrei anterioare (eficacitate 96,2% cu o perioadă medie de urmărire de 38 de luni).

Incizie optică endoscopică întârziată

Înainte de efectuarea intervenției, este necesar să se clarifice lungimea stricturii sau a secțiunii obliterate a uretrei, poziția prostatei și starea colului vezicii urinare. În acest scop, este de obicei suficientă efectuarea unei contracistouretrografii și a unui tușeu rectal. Procedura este indicată în prezența unui defect uretral scurt, a unui col vezical competent și a unei distanțe minime între prostată și partea bulboasă a uretrei.

O sondă metalică curbată este introdusă printr-o cistostomie în uretra proximală cu capăt oarb, după care, sub control vizual, se introduce un uretrotom în uretra și se face o incizie.

Pentru a transilumina membrana perineală se efectuează un pasaj suprapubian al cistoscopului, după care se disecă uretra spre lumină (șezând la lumină). În prezent, tehnica șezând la lumină a devenit mai eficientă odată cu utilizarea unui fluoroscop cu braț în C pentru ghidare stereotactică. La sfârșitul manipulării se instalează un cateter uretral și drenaj suprapubian timp de 1-3 săptămâni, care se îndepărtează după încă 2 săptămâni.

EI-Abd a prezentat date dintr-un studiu efectuat pe 352 de pacienți cu leziuni uretrale posterioare fără deplasare asociată în sus a vezicii urinare. Toți pacienții au fost supuși cistostomiei. La 284 de pacienți s-au dezvoltat stricturi, care au fost eliminate prin excizie optică întârziată. La restul de 68 de pacienți s-a dezvoltat o obliterare completă, care a fost eliminată prin rezecție endoscopică, creând condiții pentru uretrotomie ulterioară (o abordare similară este descrisă și de Liberman și Barry). Această metodă este utilizată pentru a facilita uretrolastia la distanță.

Drept urmare, a fost posibilă asigurarea permeabilității uretrei în 51,8% din cazuri, restul pacienților fiind supuși unei uretroplastii deschise. Nu s-a observat impotență în urma unei astfel de intervenții. Este posibilă dezvoltarea unui traiect fals al uretrei, incontinență urinară de stres sau leziuni ale rectului. Conform lui Chiou și colab., în ciuda complicațiilor enumerate, cu obliterarea completă a uretrei posterioare, tacticile endoscopice agresive care utilizează uretrotomia optică serială permit adesea eliminarea completă a stricturilor în decurs de 2 ani, fără a recurge la uretroplastie.

Marshall prezintă o metodă de tratament endoscopic al unui segment complet obliterat al uretrei posterioare, cu o lungime de maximum 3 cm, utilizând un cateter cu balon și un fir ghid. Cateterul cu balon este introdus în uretra antegrad printr-o epicistostomie cu trocar. Când este umflat, balonul se extinde, ceea ce duce la descompunerea țesutului cicatricial, care poate fi apoi excizat folosind uretrotomia optică.

Metoda permite obținerea unor rezultate bune fără apariția unor complicații grave. Dogra și Nabi au prezentat o metodă interesantă pentru tratamentul obliterării complete a uretrei posterioare în regim ambulatoriu, utilizând uretrotomie ghidată cu fir cu laser YAG. Pentru stabilizarea uretrei, uneori a fost necesară utilizarea uretrotomiei optice la o dată ulterioară. Un rezultat favorabil fără complicații a fost observat la 61 din 65 de pacienți. Obliterarea repetată s-a dezvoltat la 2 pacienți.

Plasarea de stenturi intrauretrale pentru stricturi și obliterări ale uretrei posterioare nu este recomandată, deoarece țesutul fibros poate crește în lumenul uretrei prin peretele stentului, ducând la obliterări repetate.

Contrar acestei opinii, Milroy și colab. au descris 8 observații privind utilizarea endouretrală a stentului endovascular. La 4-6 luni de la instalarea acestuia, în loc de obliterare, s-a observat epitelizarea suprafeței interioare a stentului. Perioada scurtă de observare a pacienților nu permite tragerea de concluzii cu privire la rezultatele pe termen lung ale acestei metode.

Pentru a rezuma cele de mai sus, trebuie menționat că multitudinea de metode de tratare a leziunilor uretrei posterioare nu indică deloc inconsecvența acestora. În ciuda faptului că nu există metode universale pentru tratarea leziunilor uretrei posterioare, se poate afirma cu încredere că la bărbați, metodele chirurgicale deschise și endoscopice de tratament se completează reciproc. Alegerea metodei depinde de natura leziunii și de caracteristicile evoluției clinice, precum și de experiența personală a urologului, de echipamentul instrumental etc. În fiecare caz specific, alegerea celei mai potrivite metode de tratament trebuie să se bazeze pe o evaluare analitică corectă a tuturor acestor circumstanțe.

Specialistul de top în reconstrucția uretrei, Turner-Wagwick, subliniază rolul special al individualității urologului în acest domeniu. El observă că dezvoltarea rapidă actuală a urologiei a dus la faptul că, spre deosebire de uretrotomia optică și dilatarea uretrei, reconstrucția acesteia din urmă nu este considerată o intervenție profesională generală.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]