Diagnosticarea deficienței de mers

Diagnosticul tulburărilor de mers și de funcționare a mersului se efectuează în 2 etape. În etapa diagnosticului sindromic, se identifică și se analizează caracteristicile tulburărilor de mers și semnele clinice însoțitoare, permițând tragerea unei concluzii despre sindromul neurologic principal. Ulterior, prin analiza datelor metodelor de cercetare suplimentare pe parcursul bolii, se efectuează diagnosticul nozologic. Tulburările motorii și senzoriale caracteristice unei anumite boli a sistemului nervos și încercările de compensare a acestora formează adesea un mers specific, care este un fel de carte de vizită a bolii, permițând stabilirea unui diagnostic de la distanță. Capacitatea de a diagnostica o boală prin mersul pacientului este una dintre cele mai importante abilități ale unui neurolog.

Când observăm un pacient, este necesar să ne concentrăm asupra modului în care face primul pas, care este viteza sa de mers, lungimea și frecvența pașilor, dacă pacientul ridică complet picioarele de pe podea sau se mișcă, cum se schimbă mersul său la întoarcere, la trecerea printr-o deschidere îngustă, la depășirea unui obstacol, dacă este capabil să schimbe voluntar viteza, înălțimea ridicării picioarelor și alți parametri ai mersului. Este necesar să se observe cum se ridică pacientul din poziția așezat sau culcat, cum se așează pe un scaun, cât de stabil este în poziția Romberg cu ochii deschiși și închiși, cu brațele în jos și întinse înainte, când merge pe degetele de la picioare și pe călcâie, mers în tandem, când împinge înainte, înapoi sau în lateral.

Pentru a testa stabilitatea posturală, medicul se află de obicei în spatele pacientului, îl avertizează despre următoarele acțiuni și îi cere să își mențină echilibrul rămânând pe loc sau făcând un pas înapoi, după care îl împinge rapid de umeri cu o forță atât de mare încât pacientul face un pas înapoi (testul Tevenard). În mod normal, pacientul își restabilește rapid echilibrul ridicând reflexiv degetele de la picioare, înclinându-și corpul înainte sau făcând unul sau doi pași corectivi rapizi înapoi. În patologie, acesta are dificultăți în menținerea echilibrului, face mai mulți pași mici, ineficienți (contraproductivi) înapoi (retropulsie) sau cade fără nicio încercare de a menține echilibrul (ca un copac tăiat). Stabilitatea posturală este de obicei evaluată pe baza rezultatelor celei de-a doua încercări (prima este considerată un test), dar rezultatul primei încercări poate fi mai informativ, deoarece se corelează mai bine cu riscul de căderi. Pentru a identifica un defect apraxic, pacientul trebuie rugat să imite mișcări locomotorii ritmice în poziție culcat sau așezat, să deseneze un număr sau o figură cu degetul de la picior sau să efectueze o altă acțiune simbolică cu piciorul (de exemplu, să lovească o minge cu piciorul).

Evaluarea clinică a tulburărilor de echilibru și mers

Funcții	Caracteristică
Evaluarea echilibrului (statică)	Ridicarea de pe scaun și din pat (sinergii de ridicare). Stabilitate în poziție verticală, cu ochii deschiși și închiși, pe o suprafață plană și neuniformă, într-o postură normală sau specială, cum ar fi extinderea unui braț înainte (sinergii de susținere). Stabilitate în cazul unui dezechilibru spontan sau indus, cum ar fi împingerea anticipată sau neașteptată înapoi, înainte, în lateral (sinergii reactive, de salvare și de protecție).
Evaluarea mersului (locomoției)	Inițierea mersului, prezența unei întârzieri la pornire, blocare. Model de mers (viteză, lățime, înălțime, regularitate, simetrie, ritmul pașilor, ridicarea picioarelor de pe podea, zona de sprijin, mișcări coordonate ale corpului și brațelor). Capacitatea de a efectua viraje în timp ce mergeți (viraje cu un singur corp, înghețare, ștanțare etc.). Capacitatea de a schimba voluntar ritmul mersului și parametrii pașilor. Mers în tandem și alte teste speciale (mers înapoi, cu ochii închiși, depășirea barierelor sau treptelor joase, testul călcâi-genunchi, mișcările picioarelor în poziții așezat și culcat, mișcările trunchiului)

Pentru a evalua cantitativ tulburările de mers, se utilizează următoarele:

• scale de evaluare clinică, cum ar fi GABS (Gait And Balance Scale - Scala Mersului și Echilibrului) propusă de M. Thomas și colab. (2004) sau scala de echilibru și activitate motorie de M. Tinetti (1986);
• teste cronometrate simple, cum ar fi testul de 3 metri, care implică măsurarea timpului necesar unui pacient pentru a se ridica de pe scaun, a merge 3 m, a se întoarce, a se întoarce pe scaun și a se așeza; s-a demonstrat că un timp de testare crescut (>14 s) este asociat cu un risc crescut de căderi;
• metode instrumentale de analiză a mersului (de exemplu, podometria, care evaluează structura ciclului de pași, analiza cinematică a mersului, metode de monitorizare autonomă a mișcărilor de pași); datele din studiile instrumentale ale tulburărilor de mers ar trebui întotdeauna analizate în contextul datelor clinice.

În etapa diagnosticului nozologic, este necesar să se identifice, în primul rând, cauzele potențial eliminabile, care includ intoxicația și tulburările metabolice (de exemplu, deficitul de vitamina B), hidrocefalia normotensivă, infecțiile (de exemplu, neurosifilisul). Este important să se studieze evoluția bolii. Pacientul și rudele sale trebuie chestionate în detaliu cu privire la momentul debutului tulburărilor de mers, rata de progresie a acestora, gradul de limitare a mobilității. Este important să se țină cont de faptul că mulți pacienți cu tulburări primare de mers nu se plâng de dificultate sau incertitudine la mers, ci de amețeli sau slăbiciune. Pacientul și rudele sale trebuie întrebați despre prezența căderilor și circumstanțele în care acestea apar, teama de căderi. Este necesar să se clarifice istoricul medicamentos: tulburările de mers pot fi agravate de benzodiazepine și alte sedative, medicamente care provoacă hipotensiune arterială ortostatică, neuroleptice.

În tulburările acute de mers și echilibru, este necesar să se excludă insuficiența organelor interne, tulburările de dezechilibru hidro-electrolitic etc. Este important să se analizeze manifestările însoțitoare care pot indica leziuni ale sistemului musculo-scheletic, cardiovascular, organelor senzoriale, nervilor periferici, măduvei spinării sau creierului, tulburări psihice. Pentru a exclude hipotensiunea arterială ortostatică, tensiunea arterială trebuie măsurată în poziție culcat și în picioare. Este necesar nu numai să se identifice anumite tulburări, ci și să se măsoare severitatea acestora în raport cu natura și severitatea tulburărilor. De exemplu, prezența semnelor piramidale, a tulburărilor de sensibilitate profundă sau a artrozei articulațiilor șoldului nu pot explica un mers cu dificultăți la pornirea la mers și înghețuri frecvente.

Dacă se suspectează afectarea SNC, este indicată neuroimagistica. CT-ul și RMN-ul creierului pot diagnostica leziunile vasculare cerebrale, hidrocefalia normotensivă, traumatismele cranio-cerebrale, tumorile și unele boli neurodegenerative. Atrofia cerebrală moderată, o bandă subțire periventriculară de leucoaraioză sau focarele lacunare izolate, care sunt adesea observate la persoanele vârstnice sănătoase, trebuie interpretate cu prudență. Dacă se suspectează hidrocefalia normotensivă, uneori se utilizează un test de lichid cefalorahidian: prelevarea a 40-50 ml de lichid cefalorahidian poate îmbunătăți mersul, ceea ce prezice un efect pozitiv al intervenției chirurgicale de bypass. Dacă se suspectează mielopatia spondilogenică, este necesar RMN-ul coloanei cervicale. Depistarea tulburărilor de mers integrativ este baza studierii funcțiilor cognitive, în special a celor care reflectă activitatea lobilor frontali, precum și a funcțiilor afective.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]