Diagnosticul tuberculozei la copii

Diagnosticul tuberculinic este un set de teste diagnostice pentru determinarea sensibilizării specifice a organismului la tuberculina bazală (MBT) cu ajutorul tuberculinei. De la crearea tuberculinei și până în prezent, diagnosticul tuberculinic nu și-a pierdut semnificația și rămâne o metodă importantă pentru examinarea copiilor, adolescenților și tinerilor. În cazul întâlnirii cu micobacterii (infecție sau vaccinare BCG), organismul răspunde cu o anumită reacție imunologică și devine sensibil la introducerea ulterioară a antigenelor din micobacterii, adică este sensibilizat la acestea. Această sensibilitate, care este de natură întârziată (adică reacția specifică se manifestă după un anumit timp - 24-72 de ore), se numește hipersensibilitate de tip întârziat. Tuberculina are o specificitate ridicată, acționând chiar și în diluții foarte mari. Administrarea intradermică a tuberculinei la o persoană al cărei organism a fost anterior sensibilizat fie prin infecție spontană, fie ca urmare a vaccinării BCG provoacă un răspuns specific care are valoare diagnostică.

Tuberculina este un preparat obținut din filtrate de cultură sau corpuri microbiene de TMB. Tuberculina este un antigen-hapten incomplet, adică atunci când este administrată, nu sensibilizează organismul uman, ci provoacă doar un răspuns specific de hipersensibilitate de tip întârziat. Preparatele de Tuberculină PPD-L se administrează organismului uman cutanat, intradermic și subcutanat. Calea de administrare depinde de tipul de test la tuberculină. Dacă organismul uman este presensibilizat la TMB (prin infecție spontană sau ca urmare a vaccinării BCG), atunci se dezvoltă o reacție de răspuns specifică ca răspuns la administrarea tuberculinei. Aceasta începe să se dezvolte la 6-8 ore după administrarea tuberculinei sub forma unui infiltrat inflamator de severitate variabilă, a cărui bază celulară este limfocitele, monocitele, macrofagele, celulele epitelioide și gigante. Mecanismul declanșator al reacției de hipersensibilitate de tip întârziat este interacțiunea antigenului (tuberculinei) cu receptorii de pe suprafața limfocitelor efectoare, rezultând eliberarea de mediatori ai imunității celulare, implicând macrofagele în procesul de distrugere a antigenului. Unele celule mor, eliberând enzime proteolitice care au un efect dăunător asupra țesuturilor. Alte celule se acumulează în jurul focarelor de leziuni specifice. Reacția inflamatorie apare nu numai la locul aplicării tuberculinei, ci și în jurul focarelor tuberculoase. Când celulele sensibilizate sunt distruse, se eliberează substanțe active cu proprietăți pirogene. Timpul de dezvoltare și morfologia reacțiilor cu orice metodă de aplicare a tuberculinei nu diferă fundamental de cele cu administrare intradermică. Vârful reacției de hipersensibilitate de tip întârziat apare la 48-72 de ore, când componenta sa nespecifică este redusă la minimum, iar cea specifică atinge un maxim.

Indicații pentru procedură

Diagnosticul tuberculinei este împărțit în masă și individual.

Diagnosticul tuberculinic în masă este utilizat pentru screening-ul în masă al populației pentru tuberculoză. Pentru diagnosticul tuberculinic în masă, se utilizează un singur test de tuberculină - testul Mantoux cu 2 unități de tuberculină.

Testul Mantoux cu 2 TE se efectuează tuturor copiilor și adolescenților vaccinați cu BCG, indiferent de rezultatul anterior, o dată pe an. Copilul trebuie să facă primul test Mantoux la vârsta de 12 luni. Pentru copiii nevaccinați cu BCG, testul Mantoux se efectuează de la vârsta de 6 luni o dată la șase luni până când copilul primește vaccinarea BCG, apoi conform metodei general acceptate o dată pe an.

Diagnosticul individual al tuberculinei este utilizat pentru efectuarea examinărilor individuale. Obiectivele diagnosticului individual al tuberculinei sunt următoarele:

• diagnosticul diferențial al alergiilor postvaccinale și infecțioase (hipersensibilitate întârziată);
• diagnosticul și diagnosticul diferențial al tuberculozei și al altor boli;
• determinarea pragului de sensibilitate individuală la tuberculină;
• determinarea activității procesului tuberculos;
• evaluarea eficacității tratamentului.

În plus, există grupuri de copii și adolescenți care sunt supuși testului Mantoux cu 2 TE de 2 ori pe an în rețeaua generală de asistență medicală:

• pacienți cu diabet zaharat, ulcer gastric și duodenal, boli de sânge, boli sistemice, pacienți infectați cu HIV care primesc terapie hormonală pe termen lung (mai mult de 1 lună);
• pacienți cu boli cronice nespecifice (pneumonie, bronșită, amigdalită), temperatură subfebrilă de etiologie necunoscută;
• nevaccinat împotriva tuberculozei, indiferent de vârsta copilului;
• Copiii și adolescenții din grupurile cu risc social aflați în instituții specializate (adăposturi, centre, centre de primire și distribuție), care nu dețin documentație medicală, sunt examinați folosind testul Mantoux cu 2 TE la internarea în instituție, apoi de 2 ori pe an timp de 2 ani.

Contraindicații pentru testul Mantoux cu 2 TE

• boli de piele, boli infecțioase și somatice acute și cronice (inclusiv epilepsie) în timpul exacerbării;
• afecțiuni alergice, reumatism în faze acute și subacute, astm bronșic, idiosincrazie cu manifestări cutanate pronunțate în timpul exacerbării;
• Nu este permisă efectuarea testelor la tuberculină în grupurile de copii în care a fost declarată carantină pentru infecțiile infantile;
• Testul Mantoux nu se administrează în decurs de 1 lună după alte vaccinări preventive (DPT, vaccinări împotriva rujeolei etc.).

Testul Mantoux se efectuează la 1 lună după dispariția simptomelor clinice sau imediat după ridicarea carantinei.

Pentru a identifica contraindicațiile, medicul (asistenta medicală) efectuează un studiu al documentației medicale, un sondaj și o examinare a persoanelor care se supun testului înainte de administrarea acestuia.

Rezultatele diagnosticului în masă al tuberculinei în dinamică ne permit să identificăm următoarele grupuri în rândul copiilor și adolescenților:

• copii și adolescenți neinfectați cu MBT - copii și adolescenți care au teste Mantoux negative anuale cu 2 TE, copii și adolescenți care au PVA;
• copii și adolescenți infectați cu MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostic individual al tuberculinei

În efectuarea diagnosticelor individuale de tuberculină, se utilizează diverse teste de tuberculină cu administrare cutanată, intradermică și subcutanată a tuberculinei. Pentru diverse teste de tuberculină, se utilizează alergeni bacterieni: atât tuberculină purificată în diluție standard (alergen de tuberculoză purificat pentru uz cutanat, subcutanat și intradermic în diluție standard), cât și tuberculină uscată purificată (alergen de tuberculoză purificat pentru uz cutanat, subcutanat și intradermic uscat). Tuberculina purificată în diluție standard poate fi utilizată în instituțiile antituberculoase, clinicile de copii, spitalele somatice și de boli infecțioase. Tuberculina uscată purificată este permisă a fi utilizată numai în instituțiile antituberculoase (dispensar antituberculos, spital de tuberculoză și sanatoriu).

Evaluarea reacției la tuberculină

Intensitatea reacției la tuberculină depinde de mulți factori (sensibilizarea specifică a organismului, reactivitatea acestuia etc.). La copiii practic sănătoși infectați cu TMB, reacțiile la tuberculină sunt de obicei mai puțin pronunțate decât la pacienții cu forme active de tuberculoză. La copiii cu tuberculoză, sensibilitatea la tuberculină este mai mare decât la adulții cu tuberculoză. În formele severe de tuberculoză (meningită, tuberculoză miliară, pneumonie cazeoasă), se observă adesea o sensibilitate scăzută la tuberculină din cauza supresiei pronunțate a reactivității organismului. Unele forme de tuberculoză (tuberculoză oculară și cutanată), dimpotrivă, sunt adesea însoțite de o sensibilitate ridicată la tuberculină.

Ca răspuns la introducerea tuberculinei, în organismul unei persoane sensibilizate anterior se dezvoltă o reacție locală, generală și/sau focală.

• O reacție locală se formează la locul administrării tuberculinei și se poate manifesta sub formă de hiperemie, papule (infiltrate), vezicule, bulă, limfangită și necroză. O reacție locală are valoare diagnostică în cazul administrării cutanate și intradermice a tuberculinei.
• Reacția generală este caracterizată prin modificări generale ale organismului uman și se poate manifesta sub forma deteriorării stării de sănătate, creșterea temperaturii corporale, dureri de cap, artralgii, modificări ale analizelor de sânge (monocitopenie, disproteinemie, ușoară accelerare a VSH-ului etc.). Reacția generală se dezvoltă cel mai adesea la administrarea subcutanată a tuberculinei.
• Reacția focală se dezvoltă la pacienți în focarul unei leziuni specifice - în focare de tuberculoză de diferite localizări. Reacția focală se manifestă clinic (în tuberculoza pulmonară, pot apărea hemoptizie, tuse crescută, cantitate crescută de spută, dureri în piept, fenomene catarale accentuate; în tuberculoza extrapulmonară - modificări inflamatorii accentuate în zona leziunii tuberculoase) și radiologic (inflamație perifocală crescută în jurul focarelor de tuberculoză). Reacția focală este mai pronunțată la administrarea subcutanată a tuberculinei.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluarea rezultatelor diagnostice ale tuberculinei

Rezultatele testelor pot fi evaluate după cum urmează:

• reacție negativă - absența completă a infiltratului (papulei) și a hiperemiei, prezența unei reacții de înțepare de 0-1 mm este acceptabilă;
• reacție discutabilă - infiltrat (papulă) cu dimensiuni de 2-4 mm sau prezența hiperemiei de orice dimensiune fără infiltrat;
• O reacție pozitivă este un infiltrat (papulă) cu dimensiuni de 5 mm sau mai mult, aceasta include prezența veziculelor, limfangitei și însămânțării (în jurul papulei se formează mai multe papule de orice dimensiune la locul injectării cu tuberculină).

Printre reacțiile pozitive, se evidențiază următoarele:

• slab pozitiv - dimensiunea papulei 5-9 mm;
• intensitate medie - dimensiunea papulei 10-14 mm;
• pronunțat - dimensiunea papulei 15-16 mm;
• hiperergic - la copii și adolescenți dimensiunea papulei este de 17 mm și mai mare, la adulți - 21 mm și mai mare, de asemenea, reacțiile hiperergice includ reacții veziculo-necrotice, prezența limfangitei și chisturi, indiferent de dimensiunea papulei.

Rezultatele pozitive ale testului Mantoux cu 2 TE sunt considerate alergii post-vaccinare în următoarele cazuri:

• s-a observat o legătură între reacțiile pozitive și cele discutabile la 2 TE cu vaccinarea sau revaccinarea anterioară cu BCG (adică reacțiile pozitive sau discutabile apar în primii 2 ani după vaccinarea sau revaccinarea cu BCG);
• există o corelație între dimensiunile reacțiilor (papulelor) la tuberculină și dimensiunile semnului BCG post-vaccinare (cicatricii): o papulă de până la 7 mm corespunde cicatricilor de la BCG până la 9 mm, iar până la 11 mm - cicatricilor mai mari de 9 mm;
• Cea mai mare reacție la testul Mantoux este detectată în primii doi ani după vaccinare sau revaccinare cu BCG; în următorii 5-7 ani, sensibilitatea postvaccinare la tuberculină scade.

Reacția la 2 TE PPD-L este considerată a fi rezultatul unei alergii infecțioase (hipersensibilitate de tip întârziat) în următoarele cazuri:

• trecerea unei reacții negative la 2 TE de tuberculină la una pozitivă, neasociată cu vaccinarea sau revaccinarea cu BCG; creșterea dimensiunii papulei cu 6 mm sau mai mult după o alergie post-vaccinare anterioară - perioada incipientă a infecției primare cu tuberculoză, adică o curbă;
• o creștere bruscă a sensibilității la tuberculină (cu 6 mm sau mai mult) în decurs de 1 an (la copiii și adolescenții testați pozitiv la tuberculină după o alergie infecțioasă anterioară);
• creșterea treptată, pe parcursul mai multor ani, a sensibilității la tuberculină cu formarea de reacții la 2 TE de intensitate moderată sau reacții severe;
• 5-7 ani după vaccinare sau revaccinare cu BCG, sensibilitate persistentă (timp de 3 ani sau mai mult) la tuberculină la același nivel, fără tendință de a se estompa - sensibilitate monotonă la tuberculină,
• atenuarea sensibilității la tuberculină după o alergie infecțioasă anterioară (de obicei la copii și adolescenți observați anterior de un medic ftiziopediatru și care au primit un tratament preventiv complet).

Un studiu al rezultatelor diagnosticelor de tuberculină efectuate la copii și adolescenți a arătat o dependență a intensității răspunsurilor la 2 TE PPD-L de mulți factori, care ar trebui luați în considerare și la examinarea pacienților.

Se știe că intensitatea reacției la 2 TE depinde de frecvența și multitudinea revaccinărilor împotriva tuberculozei. Fiecare revaccinare ulterioară implică o creștere a sensibilității la tuberculină. La rândul său, o scădere a frecvenței revaccinărilor BCG duce la o scădere a numărului de rezultate pozitive pentru testul Mantoux de 2 ori, pentru hiperergic - de 7 ori. Astfel, anularea revaccinărilor ajută la identificarea nivelului real de infecție a copiilor și adolescenților cu MBT, ceea ce, la rândul său, permite acoperirea completă a adolescenților cu revaccinarea BCG în intervalul de timp necesar. Este posibil să fie recomandabil să se efectueze o singură revaccinare în condiții epidemiologic favorabile - la vârsta de 14 ani și două în condiții epidemiologic nefavorabile - la 7 și 14 ani. S-a demonstrat că dimensiunea medie a papulelor pentru 2 TE cu o curbă este de 12,3 ± 2,6 mm. Conform lui EB Mewe (1982), s-a constatat că la copiii sănătoși nevaccinați dimensiunea papulei per 2 TE PPD-L nu depășește 10 mm.

Intensitatea reacțiilor de hipersensibilitate de tip întârziat la 2 TE este influențată de o serie de factori. Mulți autori au confirmat dependența intensității reacției Mantoux de dimensiunea marcajului BCG post-vaccinare. Cu cât cicatricea post-vaccinare este mai mare, cu atât sensibilitatea la tuberculină este mai mare. Frecvența reacțiilor pozitive crește odată cu vârsta. Copiii născuți cu o greutate corporală de 4 kg sau mai mult au o sensibilitate mai mare la tuberculină, alăptarea mai mult de 11 luni implică, de asemenea, reacții crescute la 2 TE (posibil din cauza conținutului scăzut de fier din lapte). Invaziile helmintice, alergiile alimentare și bolile respiratorii acute cresc sensibilitatea la tuberculină. Cu sensibilitate ridicată la tuberculină, se detectează mai des grupa sanguină II (A), ceea ce se corelează cu o predispoziție la reacțiile morfologice de tip exudativ la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu aceeași grupă sanguină.

În condiții de suprainfecție exogenă, hipertiroidism, alergii, hepatită virală, gripă, obezitate, boli infecțioase concomitente, focare cronice de infecție, pe fondul introducerii anumitor preparate proteice, administrării de tiroidină, reacțiile la tuberculină sunt amplificate.

Un studiu privind sensibilitatea la tuberculină la copiii mici și preșcolari a arătat o scădere a frecvenței reacțiilor negative la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani. Aceste perioade coincid cu vaccinările împotriva infecțiilor infantile (DPT, DPT-M, ADS-M, vaccinuri împotriva rujeolei, oreionului). Se observă o sensibilitate crescută la tuberculină atunci când testul Mantoux este administrat cu 2 TE în decurs de 1 zi până la 10 luni după vaccinările menționate mai sus. Reacțiile negative anterioare devin îndoielnice și pozitive, iar după 1-2 ani devin din nou negative. Prin urmare, diagnosticele de tuberculină sunt planificate fie înainte de vaccinările preventive împotriva infecțiilor infantile, fie nu mai devreme de 1 lună după vaccinări. Când testul Mantoux este administrat înainte de vaccinările preventive împotriva infecțiilor infantile, acestea pot fi administrate în ziua înregistrării reacției la testul Mantoux, dacă amploarea răspunsului la tuberculină nu necesită intervenția unui specialist.

[ 9 ], [ 10 ]