Diagnosticul strabismului

Evaluarea stării aparatului oculomotor implică studiul atât al funcțiilor senzoriale, cât și al celor motorii.

La diagnosticarea strabismului trebuie luat în considerare și istoricul medical al pacientului.

1. Momentul debutului poate indica etiologia strabismului. Cu cât strabismul apare mai devreme, cu atât este mai probabil să necesite corecție chirurgicală. Cu cât strabismul apare mai târziu, cu atât este mai probabil să aibă o componentă acomodativă. Evaluarea fotografiilor anterioare poate fi utilă în documentarea strabismului sau a posturii forțate a capului.
2. Variabilitatea unghiului este un criteriu important, deoarece strabismul periodic indică o oarecare conservare a vederii binoculare. Strabismul alternant sugerează o acuitate vizuală simetrică la ambii ochi.
3. Starea generală sau anomaliile de dezvoltare au un semn (de exemplu, frecvența strabismului la copiii cu paralizie cerebrală).
4. Istoricul nașterii, inclusiv perioada sarcinii, greutatea la naștere, patologia dezvoltării intrauterine sau la naștere.
5. Istoricul familial este important deoarece strabismul este adesea o afecțiune ereditară, deși nu a fost găsit un model specific de moștenire. Este important să se știe ce tratament a fost administrat altor membri ai familiei.

Studiul funcțiilor senzoriale include determinarea vederii binoculare și a gradului de stabilitate a acesteia, a vederii în profunzime (sau stereoscopice), a acuității acesteia, a prezenței sau absenței fuziunii bifoveale, a rezervelor de fuziune, a scotomului cu supresie funcțională și a naturii diplopiei.

La examinarea funcțiilor motorii, se determină mobilitatea globilor oculari, magnitudinea deviației și gradul de disfuncție a diferiților mușchi oculomotori.

La colectarea anamnezei, este necesar să se afle la ce vârstă s-a dezvoltat strabismul, presupusa cauză a dezvoltării sale, prezența leziunilor și a bolilor anterioare, dacă un ochi a fost mereu îngust sau dacă a existat o deviere alternativă a ambilor ochi, natura tratamentului și durata purtării ochelarilor.

Testarea acuității vizuale trebuie efectuată cu și fără ochelari, precum și cu ambii ochi deschiși, ceea ce este deosebit de important în cazul nistagmusului.

Pe lângă examenul oftalmologic general, se utilizează metode speciale.

Pentru a determina natura strabismului (unilateral, alternant), trebuie efectuat un test de fixare: acoperiți ochiul fixator (de exemplu, cel drept) al subiectului cu palma și rugați-l să se uite la capătul unui creion sau la mânerul unui oftalmoscop. Când ochiul deviat (stâng) începe să fixeze obiectul, îndepărtați palma și lăsați ochiul drept deschis. Dacă ochiul stâng continuă să fixeze capătul creionului, atunci subiectul are strabism alternant, dar dacă cu ambii ochi deschiși ochiul stâng mijește din nou, atunci strabismul este unilateral.

Tipul de strabism și magnitudinea deviației (unghiul strabismului) sunt determinate de direcția deviației ochiului (convergentă, divergentă, verticală).

Unghiul strabismului poate fi determinat folosind metoda Hirschberg. Medicul, după ce aplică un oftalmoscop manual la ochi, îi cere pacientului să privească în orificiul oftalmoscopului și observă poziția reflexelor luminoase pe corneele ambilor ochi ai pacientului de la o distanță de 35-40 cm. Mărimea unghiului se evaluează prin deplasarea reflexului din centrul corneei ochiului strabist în raport cu marginea pupilară a irisului și limbusul, cu o lățime medie a pupilei de 3-3,5 mm. În cazul strabismului convergent, marginea exterioară a pupilei este utilizată ca ghid, iar în cazul strabismului divergent, marginea interioară.

Mobilitatea ochilor este determinată prin mișcarea obiectului de fixare, pe care pacientul îl urmărește cu ochii, în opt direcții de privire: dreapta, stânga, sus, jos, sus - dreapta, sus - stânga, jos - dreapta, jos - stânga. În cazul strabismului concomitent, ochii efectuează mișcări într-un volum destul de complet. În cazul strabismului paralitic, este recomandabil să se utilizeze metode speciale - coordinametria și diplopia indusă, care permit identificarea mușchiului afectat.

În cazul deviației verticale, unghiul strabismului este determinat în poziții laterale - în timpul adducției și abducției. O creștere a unghiului strabismului vertical în timpul adducției indică o deteriorare a mușchilor oblici, iar în timpul abducției - a mușchilor recți de acțiune verticală.

În prezența ambliopiei, starea de fixare vizuală se evaluează cu ajutorul unui monobinoscop, unul dintre principalele dispozitive utilizate pentru examinarea și tratarea strabismului. Dispozitivul este conceput ca un oftalmoscop Gulstrand staționar, care permite, atunci când capul copilului este fix, examinarea fundului de ochi, determinarea stării de fixare vizuală și efectuarea procedurilor de tratament. Copilul privește capătul tijei de fixare („acul”) monobinoscopului, a cărui umbră este proiectată (pe fundul de ochi) pe zona de fixare.

Metodele de studiere a funcțiilor binoculare în strabism se bazează pe principiul separării câmpurilor vizuale ale ochilor drept și stâng (haploscopie), ceea ce ne permite să identificăm participarea (sau neparticiparea) ochiului strabist la vederea binoculară. Haploscopia poate fi mecanică, color, raster etc.

Unul dintre principalele dispozitive haploscopice este sinoptoforul. Separarea câmpurilor vizuale ale ochilor drept și stâng în acest dispozitiv se realizează mecanic, folosind două tuburi optice mobile (separate pentru fiecare ochi), cu ajutorul cărora subiectului i se prezintă obiecte de testare pereche.

Obiectele de testare sinoptofore se pot deplasa (orizontal, vertical, torsional, adică în sensul acelor de ceasornic și în sens invers acelor de ceasornic) și pot fi instalate în funcție de unghiul strabismului. Acestea diferă prin elementele de control pentru fiecare ochi, ceea ce permite, la combinarea desenelor pereche (dreapta și stânga), să se judece prezența sau absența fuziunii binoculare, adică a fuziunii, iar în absența acesteia - prezența scotomului funcțional (când un detaliu sau întregul desen din fața ochiului strabist dispare). În prezența fuziunii, rezervele de fuziune se determină prin apropierea sau depărtarea obiectelor de testare (tuburile optice ale sinoptoforului) până când obiectul de testare se dublează. La apropierea tuburilor sinoptofore se determină rezerve pozitive de fuziune (rezerve de convergență), la depărtare - rezerve negative de fuziune (rezerve de divergență).

Cele mai semnificative sunt rezervele de fuziune pozitive. Examinate pe un sinoptofor cu testul nr. 2 („pisică”) la indivizi sănătoși, acestea sunt de 16 ± 8°, negative - 5 + 2°, verticale - 2-4 dioptrii prismatice (1-2°). Rezervele de torsiune sunt: inciclorezerve (cu meridianul vertical al modelului înclinat spre nas) - 14 ± 2°, exciclorezerve (cu înclinat spre tâmplă) - 12 + 2°.

Rezervele de fuziune depind de condițiile de cercetare (atunci când se utilizează diferite metode - sinoptofor sau prismă), dimensiunea obiectelor testate, orientarea acestora (verticală sau orizontală) și alți factori care sunt luați în considerare la determinarea tacticilor de tratament.

Pentru studierea vederii binoculare în condiții naturale și similare, se utilizează metode bazate pe divizarea culorilor, polaroid sau raster a câmpurilor vizuale. În acest scop, se utilizează, de exemplu, filtre de lumină roșie și verde (roșu - în fața unui ochi, verde - în fața celuilalt), filtre polaroid cu axe orientate vertical și orizontal, filtre raster cu orientare reciproc perpendiculară pentru ambii ochi. Utilizarea acestor metode ne permite să răspundem la întrebarea despre natura vederii pacientului: binoculară, simultană (diplopie) sau monoculară.

Testul de culoare în patru puncte Belostotsky-Friedman are două cercuri verzi (sau albastre), unul roșu și unul alb. Subiectul privește prin ochelari roșu-verde: există un filtru roșu în fața ochiului drept și un filtru verde (sau albastru) în fața celui stâng. Cercul alb din mijloc, vizibil prin filtrele roșu și verde ale ochelarilor, va fi perceput ca verde sau roșu în funcție de dominanța ochiului drept sau stâng. Cu vederea monoculară a ochiului drept prin sticla roșie, subiectul vede doar cercuri roșii (sunt două), cu vederea monoculară a ochiului stâng - doar verde (sunt trei). Cu vederea simultană, vede cinci cercuri: două roșii și trei verzi, cu vederea binoculară - patru cercuri: două roșii și două verzi.

Când se utilizează filtre polaroid sau raster (așa-numiții ochelari Bagolini), la fel ca într-un instrument de culoare, există un obiect comun pentru îmbinare și obiecte vizibile doar cu ochiul drept sau doar cu ochiul stâng.

Metodele de studiere a vederii binoculare diferă în funcție de gradul efectului de separare („disociere”): acesta este mai pronunțat într-un dispozitiv color, mai puțin într-un test Polaroid și în ochelarii raster, deoarece condițiile de vedere în acestea sunt mai apropiate de cele naturale.

Când se utilizează ochelari raster, întregul spațiu înconjurător este vizibil ca în condiții naturale (spre deosebire de vederea cu ochelarii color roșu-verde), iar efectul de separare al rasterilor se manifestă doar prin benzi luminoase subțiri, perpendiculare reciproc, care trec printr-o sursă de lumină rotundă comună - obiectul fixării. Prin urmare, atunci când se examinează cu metode diferite la același pacient, este posibil să se detecteze vederea simultană pe un test în patru puncte și vederea binoculară - cu ochelarii raster Bagolini. Acest lucru trebuie ținut cont atunci când se evaluează starea binoculară și se stabilesc tacticile de tratament.

Există diverse dispozitive de măsurare a adâncimii și stereoscoape care permit determinarea acuității și a pragurilor (în grade sau valori liniare) ale vederii în adâncime și stereoscopice. În acest caz, subiectul trebuie să evalueze sau să poziționeze corect obiectele de testare prezentate, deplasate în adâncime. Gradul de eroare va determina acuitatea vederii stereoscopice în valori unghiulare sau liniare.

Strabismul divergent conjugat este o formă mai favorabilă de tulburări oculomotorii decât strabismul convergent, fiind mai rar însoțit de ambliopie. Tulburările de vedere binoculară se manifestă în strabismul divergent într-o formă mai ușoară, în principal se relevă insuficiență de convergență.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]