Diagnosticul miocarditei la copii

Toți pacienții cu suspiciune de miocardită trebuie să fie supuși următoarelor studii:

• colecție de istoricuri de viață, istoric familial și istoric al bolilor;
• examen fizic;
• teste de laborator;
• studii instrumentale.

Căutarea diagnostică include în mod necesar o analiză amănunțită a anamnezei bolii, acordând o atenție deosebită legăturii simptomelor cardiace cu episoade anterioare de infecții virale, bacteriene și febră neclară, tot felul de reacții alergice, vaccinări. Cu toate acestea, în practica pediatrică, există adesea cazuri de miocardită, unde nu există o legătură specifică între boala cardiacă și cauzele etiologice specifice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticul clinic al miocarditei la copii

În timpul examinării, se detectează de obicei cianoză cu o anumită localizare (acrocianoză, cianoză a mucoaselor); aceasta este adesea tranzitorie, ceea ce o distinge de cea din bolile pulmonare. Se determină un impuls apical slăbit și ușor deplasat spre stânga, margini extinse sau normale ale matității cardiace. Deasupra secțiunilor inferioare ale ambilor plămâni sunt posibile raluri umede cu bule fine. Zgomotele cardiace sunt adesea înăbușite, poate exista un „ritm de galop” și alte tulburări ale activității ritmice. Tahicardia nu corespunde temperaturii corpului și excitației emoționale a copilului, este rezistentă la terapia medicamentoasă și persistă în timpul somnului. Ficatul fie apare, fie intensitatea murmurului anterior slăbește. Mărirea ficatului, iar la copiii mici și splina, edemul periferic și ascita sunt determinate în insuficiența ventriculară dreaptă sau totală.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul de laborator al miocarditei la copii

În procesul de verificare a miocarditei, diagnosticele de laborator se efectuează în următoarele domenii:

• determinarea activității enzimelor cardioselective din plasmă, reflectând deteriorarea cardiomiocitelor;
• identificarea markerilor biochimici ai inflamației;
• evaluarea severității inflamației imune; identificarea factorilor etiologici;
• Diagnosticul focarelor de infecție cronică.

Se știe că în cazul deteriorării cardiomiocitelor de orice etiologie (hipoxică, inflamatorie sau toxică), se observă o creștere a activității enzimelor și proteinelor cardioselective (CPK, CPK-MB, LDH, troponina T). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că acești markeri biochimici reflectă deteriorarea cardiomiocitelor cu grade diferite de specificitate.

Concentrația de LDH (în principal fracția I LDH) în sânge reflectă intensitatea glicolizei anaerobe și prezența acidozei lactice în miocard.

Deteriorarea cardiomiocitelor sau slăbirea respirației tisulare este însoțită de o creștere a nivelului de glicoliză anaerobă, ceea ce duce la acidoză lactică și o creștere a activității LDH, astfel încât o creștere a concentrației sale este posibilă fără distrugerea cardiomiocitelor.

Creșterea activității CPK poate apărea odată cu deteriorarea oricăror miocite, inclusiv a mușchilor striați. În acest caz, o creștere a concentrației izoenzimei sale cardiace CPK-MB în sânge este o consecință exclusivă a distrugerii cardiomiocitelor.

Proteinele cardioselective troponina T și troponina I apar, de asemenea, în plasmă numai atunci când cardiomiocitele sunt deteriorate din mai multe cauze.

Gradul de deteriorare și distrugere a cardiomiocitelor în miocardită în majoritatea cazurilor nu este masiv, prin urmare concentrația enzimelor cardioselective crește doar de 1,5-2 ori.

Procesul inflamator de orice localizare provoacă modificări ale compoziției proteice a sângelui (proporțiile de alfa-, beta-, y-globuline, conținutul de acizi sialici, fibrinogen, proteină C reactivă etc.). Cu toate acestea, modificările acestor markeri biochimici general acceptați ai inflamației, precum și leucocitoza, creșterea VSH-ului nu sunt specifice inflamației miocardice, prin urmare nu sunt luate în considerare ca și criterii pentru miocardita în sine.

În ultimii ani, creșterea numărului de celule CD4 și modificarea raportului CD4/CD8, creșterea numărului de celule CD22, IgM, IgG, IgA și CIC sunt considerate a reflecta afectarea miocardică inflamatorie. Unul dintre cele mai sensibile teste de laborator este reacția de inhibare a migrării limfocitelor cu un antigen cardiac. În miocardită, testul de degranulare a bazofilelor este, de asemenea, sensibil, reflectând procentul de forme degranulate din sângele periferic. Un test imunologic sensibil este determinarea unui antigen cardiac și a complexelor imune circulante specifice care conțin un antigen cardiac, anticorpi împotriva cardiomiocitelor, împotriva sistemului de conducere cardiacă, care servesc ca un fel de indicator al inflamației autoimune în mușchiul inimii.

Datele din diverse studii indică o creștere a formării citokinelor proinflamatorii (IL-1beta, 6, 8, 10, factorul de necroză tumorală a [TNF-a]), care susțin procesul de inflamație imună la pacienții cu miocardită.

Este important să se determine cauza miocarditei (în special virală), dar izolarea agentului patogen este extrem de rară în cazurile de cardiopatie inflamatorie cronică. Căutarea agentului patogen al agenților patogeni infecțioși acuti și cronici în sânge, nazofaringe, aspirat traheal (virusuri, bacterii, spirochete, protozoare etc.) și a anticorpilor împotriva acestora se efectuează folosind metode culturale, PCR, ELISA etc. O creștere a titrului de anticorpi neutralizanți ai virusului în plasmă de 4 ori sau mai mult este considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic, dar semnificația clinică a acestei metode nu a fost încă dovedită.

Odată cu căutarea agentului cauzal al miocarditei la copii, este necesară identificarea și igienizarea focarelor de infecție cronică (amigdalită cronică, sinuzită cronică, granuloame dentare periapicale, pulpită, colecistită cronică etc.). Analiza surselor literare indică faptul că, pe de o parte, infecția focală cronică poate fi o sursă de dezvoltare a infecției care penetrează miocardul, pe de altă parte, poate deveni un fundal nefavorabil pentru formarea unui răspuns imun inadecvat la pătrunderea unui alt agent infecțios în miocard. Trebuie luat în considerare faptul că intoxicația constantă și sensibilizarea organismului reprezintă un fundal nefavorabil pentru dezvoltarea miocarditei.

Diagnosticul instrumental al miocarditei la copii

ECG-ul și ecocardiografia sunt de mare importanță în stabilirea diagnosticului de miocardită. Este deosebit de important de menționat necesitatea monitorizării Holter (zilnice) a datelor ECG, care permite identificarea tulburărilor de ritm și conducere nedetectate de o ECG obișnuită.

Date de monitorizare electrocardiografică și Holter

Natura modificărilor de pe ECG variază foarte mult, cele mai frecvent observate fiind următoarele:

• tahicardie sinusală;
• reducerea tensiunii dentare;
• tulburări de ritm (de obicei extrasistolă) și de conducere (bloc AV gradul I-II) ale inimii, cel mai adesea detectate în timpul monitorizării Holter a datelor ECG;
• modificări nespecifice ale segmentului ST și undei T.

Modificările datelor ECG în perioada acută sunt caracterizate printr-o schimbare rapidă a semnelor patologice, adesea o combinație a acestora; la recuperare, are loc normalizarea completă a parametrilor.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Date ecocardiografice

Examenul ecocardiografic evidențiază adesea următoarele modificări:

• încălcarea funcției sistolice și/sau diastolice a ventriculului stâng;
• dilatarea cavităților cardiace, în principal a ventriculului stâng;
• simptome de regurgitație mitrală datorate insuficienței relative a valvei mitrale;
• exudat în cavitatea pericardică.

În miocardita focală, pot exista și valori normale. Valoarea ecocardiografiei în cardiomegalie constă în principal în excluderea altor posibile cauze de deteriorare a stării copilului (cardiopatie congenitală etc.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Radiografie toracică

Un rol important în identificarea cardiomegaliei la copii îl joacă metoda de examinare cu raze X, deoarece permite obținerea unei idei mai precise despre gradul de mărire a inimii decât prin percuție, precum și evaluarea stării circulației pulmonare (congestie pulmonară).

Scintigrafia miocardică

Modificările necrotice și inflamatorii ale miocardului sunt detectate folosind scintigrafia cu ^67Ga și anticorpi antimiozină marcați cu ^111In. Cu toate acestea, valoarea acestei metode pentru practica clinică la copii nu a fost demonstrată.

Cateterizare cardiacă și biopsie endomiocardică transvenoasă

Cateterismul cardiac permite examinarea histologică și imunologică a miocardului pentru a detecta semne de inflamație. Cu toate acestea, în ciuda conținutului său informativ ridicat, biopsia miocardică, în special la copii, este utilizată cu moderație, din mai multe motive: există numeroase dificultăți în interpretarea rezultatelor (posibilitatea de a obține rezultate fals pozitive și fals negative), metoda este complexă din punct de vedere tehnic și necesită personal special instruit, costul este ridicat și există riscul unor complicații severe.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Criterii de diagnostic pentru miocardita la copii

Diagnosticul miocarditei la copii se bazează pe dinamica modificărilor patologice din ECG, datele ecocardiografiei, prezența cardiomegaliei, insuficiența cardiacă congestivă cu debut acut și progresie, precum și activitatea crescută a enzimelor cardiace specifice. Aceste modificări sunt detectate la 2-3 săptămâni după procesul infecțios și sunt însoțite de semne subiective tipice.

Tabloul clinic al miocarditei cronice constă dintr-o serie succesivă de exacerbări care apar la intervale nedefinite. Fiecare dintre exacerbări este inițial considerată o afecțiune respiratorie acută (ARI), iar numai tulburările ulterioare ale stării funcționale a inimii ne permit să identificăm adevărata cauză a deteriorării afecțiunii.

Nu există criterii general acceptate pentru stabilirea diagnosticului de miocardită. Cele mai cunoscute sunt criteriile NYHA (1964-1973), care au fost completate și rafinate în timp.

• Semne mari:
  • modificări patologice ale datelor ECG (tulburări de repolarizare, tulburări de ritm și conducere);
  • creșterea concentrației de enzime cardioselective și proteine în sânge (CPK, CPK-MB, LDH, troponină T):
  • mărirea inimii conform radiografiei sau ecocardiografiei;
  • insuficiență circulatorie congestivă;
  • șoc cardiogen.
• Semne minore:
  • confirmarea de laborator a unei boli virale anterioare (izolarea agentului patogen, rezultatele reacției de neutralizare, reacția de fixare a complementului, reacția de hemaglutinare, VSH crescut, apariția proteinei C reactive);
  • tahicardie (uneori bradicardie);
  • slăbirea primului ton;
  • „ritm de galop”.

Diagnosticul de miocardită este valid atunci când o infecție anterioară este combinată cu un semn major și două minore.

Criteriile NYHA reprezintă etapa inițială a diagnosticului bolilor miocardice non-coronariane. Pentru a stabili un diagnostic final în condiții moderne, este necesară o examinare suplimentară cu confirmare vizuală (tomografie computerizată cu emisie monofotonică, imagistică prin rezonanță magnetică [IRM]) sau histologică a diagnosticului clinic (preliminar).

Criterii pentru diagnosticul final al miocarditei

Studiu	Leziune miocardică inflamatorie	Cardioscleroză miocardică
Histologie	Infiltrare celulară (mai mult de 5 celule pe câmp vizual la o mărire de 400) în specimenele de morfobiopsie miocardică	Prezența fibrozei „reticulare” în morfobioptatele miocardice
CT cu emisie de fotoni singulari	Acumularea de radiofarmaceutic în miocard în timpul CT cu emisie de foton unic cu leucocite marcate sau citrat de galiu	Anomalii de perfuzie miocardică în timpul CT cu emisie de foton unic cu Tc-tetrafosmină
RMN	Detectarea apei extracelulare în RMN-ul cardiac cu substanță de contrast	Anomalii de perfuzie miocardică în timpul RMN-ului cardiac cu substanță de contrast
Metode de laborator	Depășește norma testului de degranulare a bazofilelor, relevă prezența antigenului cardiac și a anticorpilor la miocard, precum și o reacție pozitivă de inhibare a migrării limfocitelor cu antigen cardiac.

Metodele instrumentale și de laborator pot confirma prezența miocarditei, dar rezultatele negative nu sunt considerate un criteriu pentru excluderea diagnosticului.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnosticul diferențial al miocarditei la copii

Datorită nespecificității tabloului clinic al miocarditei și a datelor studiilor instrumentale, recunoașterea acestei boli în unele cazuri prezintă o anumită complexitate și este asociată cu un număr mare de erori de diagnostic. Prin urmare, atunci când se suspectează miocardita, diagnosticul diferențial este de mare importanță.

Când se detectează cardiomegalie și semne de disfuncție miocardică la nou-născuți, este necesar să se excludă sindromul posthipoxic de inadaptare cardiovasculară, afectarea morfofuncțională indusă de medicamente a miocardului, fetopatia diabetică și patologia determinată genetic.

La copiii mici, este mai întâi necesară diferențierea miocarditei de defectele cardiace congenitale, cum ar fi coarctația de aortă, originea anormală a arterei coronare stângi din trunchiul pulmonar și insuficiența mitrală.

La copiii mai mari, diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu reumatismul, endocardita infecțioasă, disfuncția miocardică aritmogenă și hipertensiunea vasorenală.

Cel mai dificil diagnostic diferențial este miocardita severă cu cardiomiopatie dilatativă; în acest caz, este adesea imposibil să se facă fără o biopsie miocardică.

[ 30 ], [ 31 ]