Diagnosticul lupusului eritematos sistemic

Diagnosticul lupusului eritematos sistemic se pune pe baza unei combinații de semne clinice, instrumentale, de laborator și morfologice prezente la pacient, ceea ce necesită un examen complet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul de laborator al lupusului eritematos sistemic

Analiză clinică de sânge. Perioada activă a lupusului eritematos sistemic se caracterizează printr-o creștere a VSH-ului, dezvoltarea leucopeniei cu limfopenie, iar anemia hemolitică cu reacție Coombs pozitivă se găsește mai rar. Anemia hipocromă poate fi o consecință a unui proces inflamator cronic și a intoxicației, a sângerărilor ascunse etc.

Trombocitopenia (de obicei moderată) este de obicei diagnosticată la pacienții cu APS secundar. În unele cazuri, se dezvoltă trombocitopenie autoimună, cauzată de apariția anticorpilor anti-trombocite.

Analiza generală a urinei. Se detectează proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie de diferite grade de severitate, corelându-se cu tipul și activitatea nefritei lupice.

Test biochimic de sânge. Modificările parametrilor biochimici sunt nespecifice, studiul lor fiind efectuat pentru a evalua funcțiile diferitelor organe și sisteme. O creștere a nivelului de proteină C reactivă nu este tipică pentru lupusul eritematos sistemic, fiind de obicei observată atunci când apare o infecție secundară.

Diagnosticul imunologic al lupusului eritematos sistemic

ANF (anticorpii antinucleari) reprezintă un grup eterogen de anticorpi care reacționează cu diverse componente ale nucleului. Sensibilitatea acestui test este foarte semnificativă (95% dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic), dar specificitatea este scăzută (este adesea determinată la pacienții cu alte boli reumatice și non-reumatice).

Anticorpii împotriva ADN-ului bicatenar sunt înregistrați la 20-70% dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic. Aceștia sunt foarte specifici pentru lupusul eritematos sistemic, nivelul lor corelându-se de obicei cu activitatea bolii, în special în prezența nefritei lupice.

Anticorpii anti-histonici sunt mai caracteristici sindromului lupus-like indus de medicamente; în lupusul eritematos sistemic, aceștia sunt asociați cu dezvoltarea artritei.

Anticorpii împotriva antigenului Sm sunt foarte specifici pentru lupusul eritematos sistemic, dar sunt detectați doar la 20-30% dintre pacienți.

Titrurile scăzute de AT la nivelul ribonucleoproteinelor nucleare mici, înregistrate în lupusul eritematos sistemic, sunt de obicei asociate cu sindromul Raynaud și leucopenia; titrurile lor ridicate se găsesc la pacienții cu boală mixtă a țesutului conjunctiv.

Anticorpii împotriva antigenului SS-A/Ro, antigenului SS-B/La sunt mai puțin caracteristice pentru lupusul eritematos sistemic, asociate cu limfopenie, trombocitopenie, fotodermatită și fibroză pulmonară. Aceștia sunt detectați la 60-80% dintre pacienții cu sindrom Sjögren, aceste antigene fiind caracteristice și pentru lupusul cutanat subacut și cel indus de medicamente.

Anticorpii anti-cardiolipină (LCA), anticorpii împotriva glicoproteinei S2 ₁, anticoagulantul lupic sunt detectați în medie la 60% dintre copiii cu lupus eritematos sistemic. Aceștia sunt markeri ai APS secundar.

Factorul reumatoid (autoanticorpi din clasa IgM care reacționează cu fragmentul Fc al IgG) este adesea observat la copiii cu lupus eritematos sistemic care au sindrom articular sever.

Celulele LE sunt neutrofile polimorfonucleare (mai rar eozinofile sau bazofile) cu un nucleu celular fagocitat sau fragmente individuale ale acestuia, formate în prezența anticorpilor împotriva complexului ADN-histonă. Aceste celule se găsesc în medie la 70% dintre copiii cu lupus eritematos sistemic.

O scădere a activității hemolitice totale a complementului (CH50) și a componentelor sale (C3, C4) se corelează de obicei cu activitatea nefritei lupice și, în unele cazuri, poate fi o consecință a unui deficit determinat genetic.

Metode instrumentale de diagnostic al lupusului eritematos

Sistemul musculo-scheletic: radiografie a oaselor și articulațiilor, ecografie a articulațiilor și țesuturilor moi, RMN (dacă este indicat), densitometrie.

Sistem respirator: radiografie toracică (cel puțin o dată pe an), tomografie computerizată toracică (dacă este indicat), ecocardiografie (pentru detectarea hipertensiunii pulmonare).

Sistem cardiovascular: ECG, ecocardiografie, monitorizare Holter ECG (dacă este indicat).

Tract gastrointestinal: ecografie a organelor abdominale, esofagogastroduodenoscopie, CT și RMN (dacă este indicat).

Sistem nervos: dacă este indicat - electroencefalografie, CT, RMN.

Criteriile de clasificare ale Asociației Americane de Reumatologie sunt cele mai utilizate pe scară largă pentru stabilirea diagnosticului de lupus eritematos sistemic.

Criteriile Asociației Americane de Reumatologie pentru diagnosticul lupusului eritematos sistemic (1997)

Criterii	Definiţie
Erupții cutanate în regiunea zigomatică	Eritem fix, plat sau ridicat, pe arcadele zigomatice cu tendință de extindere spre pliurile nazolabiale
Erupție discoidă	Plăci eritematoase ridicate cu leziuni keratotice și dopuri foliculare; leziunile mai vechi pot avea cicatrici atrofice
Fotosensibilizare	Erupții cutanate ca urmare a unei reacții neobișnuite la expunerea la soare, pe baza istoricului medical sau a observațiilor
Ulcere orale	Ulcere în gură sau în zona nazofaringiană, de obicei nedureroase, observate de un medic
Artrită	Artrită neerozivă a 2 sau mai multor articulații periferice, caracterizată prin durere, umflare sau revărsat sanguin
Serosită	A) Pleurezie (istoric de durere pleurală, frecare pleurală la auscultație, revărsat pleural); B) pericardită (frecare pericardică, revărsat pericardic, semne ECG)
Leziuni renale	A) Proteinurie persistentă >0,5 g/zi; B) cilindrurie (eritrocitară, hemoglobină, granulară, cilindri miști)
Tulburări neurologice	Convulsii sau psihoze care nu au legătură cu medicația sau tulburări metabolice datorate uremiei, cetoacidozei, dezechilibrului electrolitic
Tulburări hematologice	A) Anemie hemolitică cu reticulocitoză; B) leucopenie (<4x109 / l) cu 2 sau mai multe determinări; B) limfopenie (<1,5x109 / l) în 2 sau mai multe studii; D) trombocitopenie (<100x109 / l) neasociată cu administrarea de medicamente
Tulburări imunitare	A) Anticorpi împotriva ADN-ului nativ în titruri crescute; B) prezența anticorpilor împotriva antigenului Sm; B) prezența AFA: Titru crescut de anticoagulant lupic (IgM sau IgG); detectarea anticoagulantului lupic prin metoda standard; reacție Wasserman fals pozitivă timp de cel puțin 6 luni în absența sifilisului, confirmată prin reacția de imobilizare a treponemului palid sau în testul de absorbție a anticorpilor antitreponemici fluorescenți
ANF (anticorpi antinucleari)	Titru crescut de ANF la un test de imunofluorescență sau la un alt test similar, neasociat cu administrarea de medicamente care pot provoca lupus indus de medicamente

Dacă pacientul prezintă 4 sau mai multe semne în orice combinație, diagnosticul este considerat fiabil; dacă există 3 semne, diagnosticul este considerat probabil.

Sensibilitatea acestor criterii este de 78-96%, iar specificitatea de 89-96%.

Stadiile de activitate ale lupusului eritematos sistemic

Activitatea lupusului eritematos sistemic este determinată în funcție de severitatea stării pacientului, ținând cont de totalitatea și gradul de severitate al semnelor clinice și de laborator existente ale bolii.

Există 3 grade de activitate ale lupusului eritematos sistemic:

La activitate crescută (gradul III) se observă febră mare, modificări pronunțate ale organelor interne (nefrită cu sindrom nefrotic, endomiocardită, pericardită cu revărsat și/sau pleurezie exudativă), leziuni severe ale sistemului nervos central, pielii (dermatită), sistemului musculo-scheletic (poliartrită acută și/sau polimiozită) și altele, însoțite de modificări pronunțate ale parametrilor de laborator, inclusiv o creștere semnificativă a VSH-ului (mai mult de 45 mm/h) și a parametrilor imunologici (titruri crescute de ANF și anticorpi anti-ADN, o scădere semnificativă a activității hemolitice totale a complementului și a componentelor sale C3, C4).

Criza lupică este diagnosticată la pacienții aflați în stare critică, caracterizată prin dezvoltarea insuficienței funcționale a oricărui organ pe fondul unei activități excesiv de ridicate a procesului patologic.

La activitate moderată (gradul II)Febra este de obicei subfebrilă, semnele de afectare a diferitelor organe sunt exprimate moderat. Pacienții pot prezenta poliartralgie sau poliartrită, dermatită, reacție moderată din partea membranelor seroase, nefrită fără sindrom nefrotic și disfuncție renală, miocardită etc. VSH-ul este crescut în intervalul de 25-45 mm/h, se observă o creștere a titrurilor de ANF, anticorpi anti-ADN, complexe imune circulante.

La activitate scăzută (gradul I)Starea generală a pacienților nu este de obicei perturbată, parametrii de laborator sunt ușor modificați, semnele de afectare a organelor interne sunt determinate doar prin examen instrumental complex. Clinic, se observă semne ușoare de sindroame cutanate și articulare.

Evaluarea gradului de activitate al procesului patologic este de o importanță crucială pentru determinarea tacticilor de tratament ale pacientului în fiecare etapă a bolii.

Starea de remisie este determinată în absența semnelor clinice și de laborator ale activității procesului la pacient.

Pentru o evaluare mai precisă a stării pacientului în timpul observării dinamice, se utilizează diverși indici de scor.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Evaluarea activității lupusului eritematos sistemic conform scalei ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement - Măsurarea Activității Lupusului în Europa)

1. Simptome generale (oricare dintre următoarele x 0,5 puncte)

Febră	Temperatură dimineața peste 37,5°C, fără legătură cu infecția
Oboseală	Senzație subiectivă de oboseală crescută

2. Simptome de afectare articulară (oricare dintre următoarele x 0,5 puncte)

Artrită	Artrită neerozivă care afectează 2 sau mai multe articulații periferice (încheietura mâinii, articulațiile interfalangiene distale sau proximale, articulațiile metacarpofalangiene)
Artralgie	Durere localizată fără simptome obiective de inflamație a 2 sau mai multe articulații periferice

Pentru. Simptome ale leziunilor active ale pielii și mucoaselor

Erupție eritematoasă în regiunea malară	Eritem fix, plat sau ridicat, în regiunea malară, cu tendință de extindere în regiunea nazolabială
Erupție cutanată generalizată	O erupție maculopapulară care nu este asociată cu medicație. Poate fi oriunde pe corp, indiferent de expunerea la soare.
Erupție discoidă	Placă eritematoasă sau depigmentată, ridicată, cu scuame keratice aderente sau dop folicular
Vasculită cutanată	Inclusiv ulcere digitale, purpură, urticarie, erupții buloase
Ulcere orale	Ulcere la nivelul gurii sau nazofaringelui, de obicei nedureroase, care pot fi detectate de un medic

3b. Apariția simptomelor de afectare a pielii și a mucoaselor (x 1 punct dacă semnele menționate mai sus reapar; +1 punct dacă se observă o creștere a severității semnelor după ultima observație)
4. Miozită (x 2 puncte dacă este confirmată prin niveluri crescute de CPK și/sau EMG sau examen histologic)
5. Pericardită (x 1 punct dacă este confirmată prin ECG sau EchoCG sau prin ascultarea frecării pericardice în timpul auscultării)
6. Semne de leziuni intestinale (oricare dintre următoarele x 2 puncte)
Vasculită intestinală	Semne evidente de vasculită intestinală acută
Peritonită aseptică	Revărsat abdominal în absența infecției
7. Simptome ale afecțiunilor pulmonare (oricare dintre următoarele x 1 punct)
Pleurezie	Adeziv sau exudativ, confirmat prin auscultație sau radiografie)
Pneumonită	Opacități simple sau multiple pe radiografii care reflectă activitatea bolii și nu sunt asociate cu infecția
Dispnee progresivă	-
8. Simptome ale tulburărilor psihoneurologice (oricare dintre următoarele x 2 puncte)
Durere de cap/migrenă	Debut recent, persistent sau recalcitrant, dificil de tratat cu analgezice și ușor de tratat cu corticosteroizi
Epilepsie	Convulsii minore sau majore și sindrom corekinetic care nu se dezvoltă din cauza efectelor adverse ale medicamentelor sau a tulburărilor metabolice
Accident vascular cerebral	-
Encefalopatie	Scăderea memoriei, orientării, percepției și abilităților numerice
Psihoze	Dacă medicamentele nu funcționează
9a. Simptome de afectare renală (oricare dintre următoarele x 0,5 puncte)
Proteinurie	Proteinurie zilnică >0,5 g/zi
Sediment urinar	Eritrociturie, cilindrurie
Hematurie	Macroscopic sau microscopic
Niveluri crescute de creatinină sau clearance scăzut al creatininei	"
9b. Apariția simptomelor de afectare renală (x 2 puncte dacă oricare dintre semnele de afectare renală de mai sus sunt observate din nou sau se observă că se agravează față de ultima observație)
10. Semne ale afecțiunilor hematologice (oricare dintre următoarele x 1 punct)
Anemia non-hemolitică	Anemia hipocromă sau normocromă Coombs-negativă fără reticulocitoză
Anemia hemolitică	Anemia hemolitică Coombs-pozitivă cu reticulocitoză
Leucopenie	<3500 sau limfopenie <1500/µl
Trombocitopenie	<100.000vmkl
11. VSH	<25 mm/h în absența altor cauze
12. Hipocomplementemie (oricare dintre următoarele x 1 punct)
SZ	Difuzie radială sau nefelometrie
CH50	Metoda hemolitică standard
12b. Dezvoltarea hipocomplementemiei (x 1 punct cu o scădere semnificativă a nivelului complementului (C4) comparativ cu ultima observație)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Scor final

Dacă printre punctele 1-10 se înregistrează miozită, simptome de tulburări psihoneurologice și leziuni renale, se adaugă 2 puncte. Dacă calculul nu rezultă într-un număr întreg, acesta trebuie rotunjit în jos dacă valoarea este mai mică de 6 și în sus dacă valoarea este mai mare de 6. Dacă scorul final este mai mare de 10, acesta trebuie rotunjit în sus la 10.

Evaluarea activității lupusului eritematos sistemic utilizând scala SLEDAI-2K

Puncte	Cont SLEDAI	Simptome	Definiţie
8	-	Criză epileptică	Debut recent. Trebuie excluse cauzele metabolice, infecțioase și medicamentoase.
8		Psihoză	Capacitate afectată de a desfășura activități normale din cauza unor modificări marcate ale percepției realității, inclusiv halucinații, gândire neliniștită, abilități asociative semnificativ reduse, epuizarea proceselor de gândire, ilogicitate marcată a gândirii, comportament bizar, dezorganizat sau catatonic. Trebuie diferențiată de afecțiuni similare cauzate de uremie sau medicamente.
8		Sindroame cerebrale organice	Funcționare mentală afectată cu tulburări de orientare, memorie sau alte abilități intelectuale, cu debut acut și simptome clinice variabile, inclusiv tulburarea conștienței cu scăderea capacității de concentrare și incapacitatea de a menține atenția asupra mediului înconjurător, plus cel puțin două dintre următoarele: percepție afectată, vorbire incoerentă, insomnie sau somnolență diurnă, activitate psihomotorie scăzută sau crescută. Efectele metabolice, infecțioase și medicamentoase trebuie excluse.
8		Deficiență de vedere	Modificări retiniene (inclusiv corpi celulari, hemoragii, exudate seroase sau hemoragii în coroidă) sau neurită optică. Trebuie diferențiate de afecțiunile cauzate de hipertensiune arterială, infecții, efecte medicamentoase.
8	-	Disfuncția nervilor cranieni	Neuropatie senzorială sau motorie de nouă apariție a nervilor cranieni
8	-	Durere de cap	Cefalee severă persistentă care nu răspunde la analgezicele narcotice
8	-	Tulburare circulatorie cerebrală	Un accident vascular cerebral nou. Trebuie distins de afecțiunile care apar ca urmare a aterosclerozei.
8		Vasculită	Ulcere, gangrenă, noduli dureroși pe degete, infarcte periunghiale, hemoragii sau constatări biopsice sau angiografice sugestive pentru vasculită
4	-	Artrită	>2 articulații dureroase cu semne de inflamație (umflare sau revărsat)
4	~	Miozită	Durere/slăbiciune musculară proximală asociată cu niveluri crescute de CPK/aldală sau cu constatări EMG sau biopsie compatibile cu miozită
4	-	Cilindruria	Ciocuri granulare sau eritrocitare
4		Hematurie	>5 eritrocite în câmpul vizual. Trebuie exclusă hematuria cauzată de urolitiază, infecții și alte cauze.
4	-	Proteinurie	>0,5 g/zi
4	-	Leucociturie	>5 leucocite în câmpul vizual. Trebuie exclusă posibilitatea unor cauze infecțioase ale leucocituriei.
2	-	Erupții cutanate	Erupții inflamatorii
2	-	Alopecie	Cădere focală sau difuză crescută a părului
2	-	Ulcere ale membranei mucoase	Ulcerația membranei mucoase a gurii și nasului
2	-	Pleurezie	Durere în piept cu frecare pleurală sau revărsat pleural sau revărsat pleural
2	-	Pericardită	Durere pericardică cu unul dintre următoarele: frecare pericardică, confirmare electrocardiografică sau ecografică
2	-	Complement scăzut	O scădere a nivelului de CH50, C3 sau C4 sub limita inferioară a normei (conform laboratorului de testare)
2	-	Niveluri crescute de anticorpi anti-ADN	>25% legare Farr sau peste intervalul de referință al laboratorului de testare
1	-	Febră	>38°C, trebuie excluse cauzele infecțioase
1	-	Trombocitopenie	< 100x10 ^7 l, factorul de expunere la medicament trebuie exclus
1	-	Leucopenie	<3x109 / l, expunerea la medicament trebuie exclusă

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Scor total SLEDAI

Coloana scorului SLEDAI se introduce cu puncte dacă simptomul este prezent în momentul examinării sau a apărut în cele 10 zile anterioare examinării. SLEDAI-1K, spre deosebire de scala SLEDAT, permite activitatea persistentă asociată cu prezența erupțiilor cutanate, ulcerelor mucoase, alopeciei și proteinuriei. Scala SLEDAI ia în considerare doar recidiva sau apariția primară a unor semne precum erupția cutanată, alopecia, ulcerele mucoase și proteinuria, în timp ce scala SLEDAI-2K ia în considerare orice variantă a acestor semne (apariție recentă, recidivă, activitate persistentă).

Diagnosticul diferențial al lupusului eritematos

La majoritatea copiilor (>80%), un tablou clinic polisindrom cu semne de afectare a diferitelor organe și sisteme se dezvoltă de obicei în câteva săptămâni (mai rar luni) de la apariția primelor simptome. Dacă un pacient are un lupus „fluture”, diagnosticul se stabilește de obicei devreme de la debutul bolii. Dificultățile în diagnosticarea lupusului eritematos sistemic apar în absența erupțiilor eritematoase caracteristice la copil. Diagnosticul diferențial în astfel de cazuri trebuie efectuat cu bolile care au un tablou clinic polisindrom:

• forme reumatice sistemice de artrită reumatoidă juvenilă, dermatomiozită juvenilă, febră reumatică acută, boala Henoch-Schonlein, sindromul antifosfolipidic primar, poliarterita nodoasă, poliarterita microscopică etc.;
• boli hematologice: anemie hemolitică, PTI;
• boli limfoproliferative: limfogranulomatoză, limfom;
• boli infecțioase: borrelioză (boala Lyme), hepatită B și C cu manifestări extrahepatice, tuberculoză, sifilis, yersinioză, infecție cu HIV etc.;
• boli inflamatorii intestinale: colită ulceroasă nespecifică cu manifestări sistemice, boala Crohn;
• boli de rinichi: glomerulonefrită etc.;
• endocardită infecțioasă;
• lupus indus medicamentos și sindrom paraneoplazic asemănător lupusului.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]