Diagnosticarea inflamației apendicelor uterine

Diagnosticul leziunilor acute ale apendicelui se bazează pe datele anamnezice, caracteristicile cursului, rezultatele metodelor de cercetare clinică, de laborator și instrumentală.

Anamneză

În studierea istoricului medical al pacientei, trebuie acordată atenție caracteristicilor vieții sexuale, intervențiilor diagnostice și/sau terapeutice transcervicale anterioare, întreruperii sarcinii, intervențiilor chirurgicale genitale, prezenței și duratei utilizării unui dispozitiv intrauterin. Este necesar să se identifice o posibilă legătură între debutul bolii și ciclul menstrual: ascensiunea infecției până la faza de descuamare. Dacă în istoricul medical există boli cu manifestări clinice similare, se va clarifica durata evoluției acesteia, natura și eficacitatea terapiei, factorii predispozanți (hipotermie, oboseală etc.), prezența tulburărilor ciclului menstrual și infertilitatea.

Pacienții cu salpingită acută sau salpingo-ooforită se plâng de dureri de intensitate variabilă în abdomenul inferior, cu iradiere caracteristică la nivelul sacrului, zonei lombare și interiorului coapselor, și mult mai rar la nivelul rectului. Durerile apar destul de acut sau se intensifică treptat pe parcursul a câteva zile. În 60-65% din cazuri, femeile raportează o creștere a temperaturii corporale și secreții vaginale patologice: cu sânge, seroase, purulentă. O plângere de frisoane ar trebui să alerteze medicul cu privire la posibilitatea unui proces purulent la nivelul anexelor, iar frisoanele repetate ar trebui să confirme această opinie. Mulți pacienți se plâng de vărsături la debutul bolii, dar vărsăturile repetate indică adesea răspândirea infecției dincolo de anexe. O plângere de urinare dureroasă frecventă poate indica inflamația anexelor cauzată de o infecție specifică ( gonococ, chlamydia, micoplasma).

Inspecţie

Starea pacientului cu salpingită acută non-purulentă sau salpingo-ooforită rămâne relativ satisfăcătoare. Manifestările de intoxicație sunt de obicei absente. Culoarea pielii și a mucoaselor este neschimbată. Limba este umedă. Pulsul corespunde temperaturii corpului. Tensiunea arterială este în limite normale. Palparea abdomenului inferior este dureroasă, dar nu există simptome de iritație peritoneală.

În prezența unui proces purulent în anexe (piosalpinx, piovar, formațiune tubo-ovariană sau abces tubo-ovarian), starea generală a pacientului este evaluată ca severă sau moderată. Culoarea pielii, în funcție de severitatea intoxicației, este palidă cu o nuanță cianotică sau cenușie. Pulsul este frecvent, dar de obicei corespunde temperaturii corpului, o discrepanță între acești parametri apare odată cu microperforarea abcesului în cavitatea abdominală.

Există o tendință spre hipotensiune arterială din cauza modificărilor indicilor de volum: o scădere a volumului de sânge circulant, plasmă și eritrocite.

Limba rămâne umedă. Abdomenul este moale, se poate observa o umflare moderată a secțiunilor sale inferioare. Nu se detectează simptome de iritație peritoneală în absența riscului de perforație, dar palparea regiunii hipogastrice este de obicei dureroasă. Adesea, se poate palpa acolo o formațiune care emană din organele pelvine. Marginea de palpare a tumorii este mai înaltă decât marginea de percuție datorită fuziunii abcesului tubo-ovarian cu ansele intestinale.

La examinarea vaginului și a colului uterin cu un specul, se pot detecta secreții purulentă, sero-purulentă sau sanguinolente. Rezultatele examinării bimanuale depind de stadiul, gradul de afectare și durata procesului inflamator la nivelul anexelor. În stadiile incipiente ale salpingitei seroase acute, este posibil să nu se determine modificări structurale ale trompelor uterine; se observă doar durere în zona în care sunt localizate și durere crescută la deplasarea uterului. Progresia procesului duce la o creștere a edemului țesutului inflamator și încep să se palpeze trompele moi și dureroase. Dacă fimbriile se lipesc între ele și secțiunile interstițiale ale trompelor se oclud, exudatul inflamator se acumulează în lumenul lor: se formează sactosalpinxuri. Aceste formațiuni saculare au adesea aspectul unei retorte și se palpează pe lateralul și în spatele corpului uterin. Implicarea simultană a trompelor uterine și a ovarelor în procesul inflamator duce la formarea unui singur conglomerat de formă neregulată și consistență inegală. La pacienții cu exacerbare a salpingo-ooforitei de lungă durată, neînsoțită de activarea infecției endogene, examinarea bimanuală evidențiază anexe îngroșate, ușor mobile, moderat dureroase, fibroase. Astfel de cazuri se caracterizează prin durere ascuțită în pereții laterali ai pelvisului subțire, ceea ce indică gangliolita pelviană. Examinarea bimanuală în inflamația purulentă a anexelor permite detectarea unui uter ușor mărit, dureros, mai ales atunci când este mixt, adesea fuzionat într-un singur conglomerat cu anexe mărite. În unele cazuri, anexe mărite, în formă de retortă, pot fi palpate separat pe lateral și în spatele uterului. Destul de des, din cauza durerii ascuțite, nu este posibil să se obțină date clare despre starea anexelor. Dar trebuie totuși reținut că inflamația purulentă a anexelor în stadiul de remisie al procesului inflamator se caracterizează prin contururi destul de clare, consistență densă, o oarecare mobilitate cu durere destul de pronunțată. În cursul acut al procesului inflamator, formațiunea anexelor are contururi neclare și consistență inegală; de obicei este nemișcat, strâns asociat cu uterul și dureros, țesuturile care înconjoară uterul și anexele sunt păstoase.

Teste de laborator

Analizele obligatorii de sânge, inclusiv dinamica bolii, ajută la stabilirea severității procesului inflamator. O creștere a numărului de leucocite peste 9 • 10 ⁹ /l, VSH peste 30 mm / h, o reacție pozitivă la proteina C reactivă (-+-+). Conținutul de acid sialic este mai mare de 260 de unități, o creștere a cantității de haptoglobină din serul sanguin la 4 g / l (cu o normă de 0,67 g / l), o scădere a coeficientului albumină-globulină la 0,8.

Analiza urinei relevă semnele inițiale ale patologiei renale, așa-numitul sindrom urinar izolat. La pacienții cu abces tubo-ovarian, acesta se exprimă prin proteinurie care nu depășește 1 g/l, leucociturie în câmpul vizual de 15-25°C; microhematurie; apariția a 1-2 cilindri hialini și/sau granulari. Apariția sindromului urinar este asociată cu intoxicație, afectarea tranzitului urinar și, în unele cazuri, indică terapie antibiotică irațională.

Diagnosticare instrumentală

În zilele noastre, ecografia transabdominală este o metodă comună de examinare în practica ginecologică. În multe cazuri, aceasta ajută la diagnosticarea proceselor inflamatorii acute ale organelor genitale interne, dar interpretarea ecogramelor este dificilă dacă trompele uterine inflamate sunt ușor mărite, dacă există un proces extins de aderență în pelvisul mic sau dacă pacientul are obezitate a peretelui abdominal anterior. Când este posibilă vizualizarea trompelor uterine în salpingita acută, acestea arată ca niște formațiuni fluide alungite, neregulate, monocamerale, cu o structură internă omogenă și pereți subțiri, situate pe lateral sau în spatele uterului. Pereții piosalpinxului au contururi clare de ecogenitate medie, exudatul purulent este eco-negativ. Diagnosticul diferențial ecografic al piovariei și tumorii ovariene este practic imposibil din cauza similarității ecogramelor lor, care se prezintă ca formațiuni rotunde cu eco-densitate redusă, cu o capsulă destul de clară. Abcesul tubo-ovarian este localizat ca o formațiune multicamerală de formă neregulată, cu contururi neclare. O evaluare mai precisă a stării organelor genitale interne va deveni disponibilă după introducerea ecografiei transvaginale în ginecologia practică. Cu ajutorul acestei metode, va fi posibil să se determine cele mai mici modificări în diferite părți ale trompelor uterine și în structura ovarului, să se identifice limita dintre fanerele modificate, să se recunoască natura exudatului din acestea și să se studieze în detaliu structura abcesului tubo-ovarian.

Laparoscopia este utilizată pe scară largă ca metodă suplimentară de diagnostic pentru bolile inflamatorii acute ale anexei uterine. Aceasta poate nu numai să clarifice diagnosticul și să determine gradul de afectare a trompelor uterine și a ovarelor, dar și să obțină material pentru examen bacterioscopic și bacteriologic, să separe aderențele, să îndepărteze acumulările de puroi, să asigure administrarea de antibiotice la nivelul leziunii etc. Riscul examenului laparoscopic constă în posibilitatea răspândirii infecției, ceea ce îi limitează oarecum utilizarea. Se recomandă utilizarea acestei metode doar în cazul abdomenului acut de etiologie necunoscută, dar cu predominanță a tabloului clinic de inflamație acută a anexei uterine. Această abordare s-a dovedit a fi destul de justificată și le-a permis autorilor să confirme prezența unui proces inflamator la nivelul anexei în 69,8% din cazuri. În 16% - pentru a identifica patologia chirurgicală, în 4% - pentru a detecta o sarcină ectopică, apoplexie ovariană, torsiune a pediculului tumoral ovarian, la 10% dintre femei nu s-a detectat nicio patologie a organelor pelvine. Experiența noastră în utilizarea laparoscopiei în scopul diagnosticării inflamației anexei uterine ne permite să împărtășim pe deplin punctul de vedere al autorilor.

Imaginea laparoscopică oferă o idee clară despre natura și răspândirea procesului inflamator în pelvisul mic. O trompă uterină hiperemică, edematoasă, cu activitate motorie slabă, din capătul ampular liber al căreia iese o descărcare tulbure, indică prezența salpingitei catarale acute. În cazul salpingitei purulente, pe învelișul seros al tubei se pot observa depozite fibrinoase sau fibrino-purulente și puroi care curge din lumenul acesteia. O mărire în formă de retortă a tubei cu un capăt ampular sigilat indică formarea peritonitei pelvine. Prezența peritonitei pelvine poate fi concluzionată din hiperemia peritoneului parietal și visceral cu zone de hemoragie, depozite fibrinoase și/sau purulente; revărsat tulbure, hemoragic sau purulent în spațiul retrouterin. Când se rupe un piosalpinx sau o formațiune tubo-ovariană, se poate observa un orificiu perforator; în cazul unui proces extins de aderență, această complicație este indicată de puroi abundent care curge din zona anexei alterate.

Există 5 imagini laparoscopice: salpingită catarală acută; salpingită catarală cu peritonită pelvină; salpingo-ooforită purulentă acută cu peritonită pelvină sau peritonită difuză; formațiune tubo-ovariană inflamatorie purulentă; ruptură de piosalpinx sau formațiune tubo-ovariană, peritonită difuză.

De o importanță deosebită pentru medici este identificarea factorului microbian care a cauzat procesul inflamator acut. În acest scop, se recomandă utilizarea pe scară largă a diagnosticelor exprese: microscopia optică și fluorescentă a frotiurilor din material nativ, examinarea exudatului purulent în raze ultraviolete transmise, cromatografia gaz-lichid și metoda imunofluorescenței indirecte. O idee mai precisă despre etiologia bolii poate fi obținută folosind metode de cercetare culturală, atât tradiționale, cât și cu utilizarea tehnologiei anaerobe stricte. Timpul petrecut cu cercetarea bacteriologică se compensează prin acuratețea rezultatelor obținute, asigurând posibilitatea unei corectări eficiente a terapiei antibacteriene. Cu toate acestea, trebuie reținut că fiabilitatea rezultatelor testelor bacteriologice depinde nu numai și nu atât de mult de munca calificată a serviciilor de laborator, ci și de corectitudinea colectării materialului de către medici. Adevărata cauză a procesului inflamator se reflectă în rezultatele studiului exudatului prelevat direct de la locul inflamației în timpul laparotomiei sau laparoscopiei. Fiabilitatea studiului materialului obținut prin puncția fornixului vaginal posterior este oarecum mai mică.

Având în vedere rolul tot mai mare al chlamidiei în etiologia inflamației acute a organelor uterine, este necesar să se țină cont de acest fapt în timpul examinării, utilizând metodele de diagnostic citologic și serologic disponibile. Studiile bacteriologice și bacteriologice care vizează identificarea unei posibile infecții gonococice sunt încă relevante.

Astfel, un studiu amănunțit al anamnezei, evaluarea stării generale și a datelor dintr-un examen ginecologic, precum și testele de laborator (analize clinice și biochimice de sânge și urină, studii bacteriologice și bacterioscopice ale exudatului și puroiului), utilizarea ecografiei și, dacă este necesar, a laparoscopiei permit stabilirea unui diagnostic precis al inflamației acute a anexei uterine, determinarea severității și amplorii procesului, natura agentului patogen și, în consecință, efectuarea unei terapii adecvate.