Diagnosticarea icterului

Icterul este un simptom izolat care este luat în considerare doar în combinație cu plângerile pacientului, alte examinări și date din anchetă. Icterul este cel mai ușor de detectat prin examinarea scleroticei la lumină naturală. Apare de obicei atunci când concentrația de bilirubină din serul sanguin este de 40-60 μmol/l (depășind valorile normale de 2-3 ori). Nivelul bilirubinemiei nu indică severitatea bolii hepatice, ci gradul icterului.

Un rol important îl joacă anamneza epidemiologică, care permite presupunerea diagnosticului corect încă din etapa interogării pacientului. Se determină vârsta pacientului, tipul de muncă și riscurile profesionale. Pentru o serie de boli infecțioase care apar însoțite de sindromul icter, sunt importante călătoriile în regiuni endemice pentru aceste boli, în zone rurale, contactele cu animale sălbatice și domestice, solul, înotul în ape, vânătoarea sau pescuitul etc. Se determină în mod necesar prezența, natura și secvența apariției simptomelor clinice concomitente.

Diagnosticul diferențial al icterului - suprahepatic, hepatic și subhepatic - este de importanță practică. Icterul ușor, fără modificări ale culorii urinei și deteriorarea stării de bine a pacientului, este mai probabil să indice hiperbilirubinemie indirectă asociată cu hemoliză sau sindrom Gilbert decât dezvoltarea icterului hepatic. Prezența hemolizei poate fi confirmată prin detectarea unui nivel crescut de bilirubină indirectă în serul sanguin, absența bilirubinuriei, scăderea rezistenței osmotice a eritrocitelor, reticulocitoză, scăderea conținutului de fier din eritrocite și alte semne de anemie. Sindromul Gilbert poate fi ușor distins de hepatită prin activitatea normală a transaminazelor și alte teste funcționale hepatice. Un nivel de bilirubină care depășește 400-500 μmol/l este de obicei asociat cu insuficiență renală sau hemoliză pe fondul afectării hepatice severe.

Icterul luminos sau urina închisă la culoare indică afectarea ficatului (a căilor biliare) cu dezvoltarea icterului hepatic sau subhepatic. Conform analizei biochimice de sânge, aceste afecțiuni nu pot fi distinse una de cealaltă, deoarece în ambele cazuri icterul va fi cauzat de o creștere a concentrației de bilirubină directă. Datele anamnestice sunt de mare importanță în diferențierea lor. Icterul în hepatita virală acută este cel mai pregnant și principal simptom al bolii, apărând după simptomele perioadei preicterice. Depistarea unei activități crescute a transaminazelor (care depășește valorile normale de 20 de ori sau mai mult), markeri ai fazei acute a hepatitei virale, permite adesea confirmarea diagnosticului de hepatită virală acută. În alte boli care apar cu sindromul icteric, activitatea ALT, AST nu se modifică sau crește de cel mult 2-4 ori. O creștere semnificativă a activității fosfatazei alcaline indică afectare hepatică colestatică sau infiltrativă. Icterul în combinație cu ascită, alte simptome de hipertensiune portală, afecțiuni cutanate și endocrine, niveluri scăzute de albumină și niveluri ridicate de globuline serice indică de obicei un proces cronic în ficat (hepatită cronică, ciroză hepatică).

Trebuie luată în considerare posibilitatea unei boli sistemice, mai degrabă decât a unei leziuni hepatice primare. De exemplu, distensia venoasă jugulară este un semn important al insuficienței cardiace sau al pericarditei constrictive la un pacient cu icter, hepatomegalie sau ascită. Cașexia și un ficat semnificativ mărit, sensibil, neobișnuit de dur sau nodular indică adesea metastaze sau cancer hepatic primar. Limfadenopatia generalizată și dezvoltarea rapidă a icterului la un adolescent sau pacient tânăr sugerează mononucleoza infecțioasă, limfom sau leucemie cronică. Hepatosplenomegalia fără alte semne de boală cronică poate fi cauzată de o boală hepatică infiltrativă cauzată de limfom, amiloidoză sau sarcoidoză, deși icterul în astfel de condiții este minim sau absent. Debutul acut al bolii cu greață și vărsături, dureri abdominale, rigiditate a mușchilor peretelui abdominal (în special la persoanele mature sau vârstnice), apariția icterului la scurt timp după debutul bolii poate indica originea sa subhepatică (de exemplu, obstrucția canalului biliar comun de către un calcul). Analizele biochimice și generale de sânge, testele de sânge pentru markerii agenților patogeni HAV, HBV, HCV, HDV, HEV și datele obținute prin metode instrumentale de cercetare ajută la clarificarea diagnosticului.

Toți pacienții cu sindrom icteric sunt supuși unei hemoleucograme complete și unei analize de urină, unui test biochimic de sânge pentru a determina activitatea protrombinei, nivelurile de colesterol, proteinele totale și fracțiile proteice, activitatea aminotransferazei, GGT, fosfataza alcalină și unui test de sânge pentru markerii HAV, HBV, HCV, HDV și HEV. După primirea rezultatelor studiului inițial, dacă diagnosticul este neclar, trebuie efectuată o ecografie sau o tomografie computerizată a organelor abdominale. Dacă pe scanografii sunt vizibile canale biliare dilatate, în special la pacienții cu colestază progresivă, se poate presupune obstrucția mecanică a canalelor; informații suplimentare pot fi obținute folosind colangiografia directă sau colangiopancreatografia retrogradă endoscopică. Dacă ecografia nu evidențiază canale biliare dilatate, atunci este mai probabilă patologia intrahepatică și trebuie luată în considerare o biopsie hepatică. Aceasta este de o importanță crucială (împreună cu studiul spectrului de autoanticorpi) în diagnosticul bolilor hepatice colestatice cronice. Dacă este imposibilă efectuarea ecografiei sau a tomografiei computerizate, pacienții cu simptome de colestază în creștere și suspiciunea de obstrucție mecanică a căilor biliare sunt supuși laparoscopiei diagnostice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]