Diagnosticul de glomerulonefrită cronică

Diagnosticul clinic se bazează pe tabloul clinic tipic (sindrom nefrotic, proteinurie, hematurie, hipertensiune arterială), datele analizelor de laborator care permit stabilirea activității glomerulonefritei și evaluarea stării funcționale a rinichilor. Doar un examen histologic al țesutului renal permite stabilirea variantei morfologice a glomerulonefritei. În acest caz, este necesar să se evalueze prezența indicațiilor pentru o biopsie renală, ale cărei rezultate pot determina alegerea tacticilor de tratament ulterioare și prognosticul bolii.

Indicații pentru biopsia renală la copiii cu glomerulonefrită cronică

Sindrom clinic sau boală		Indicații pentru biopsia renală
Sindromul nefrotic		SRNS NS în primul an de viață NS secundar
Proteinurie		Proteinurie persistentă >1 g pe zi Scăderea funcției renale Suspiciunea de patologie sistemică sau familială
Sindromul nefritic acut		Progresia bolii la 6-8 săptămâni după manifestare (proteinurie crescută, hipertensiune arterială persistentă, funcție renală scăzută)
Insuficiență renală cronică		Pentru a clarifica natura afectării renale în scopul clarificării prognosticului bolii după terapia de substituție (în stadiul inițial al insuficienței renale cronice și în absența unei scăderi a dimensiunii ambilor rinichi)
BPGN		În toate cazurile
Boli sistemice: vasculită, nefrită lupica		Pentru a clarifica diagnosticul Scăderea funcției renale
Hematurie		Suspiciunea unei boli renale ereditare Hematurie glomerulară prelungită Proteinurie >1 g pe zi

Substratul morfologic al modificărilor minime este perturbarea structurii și funcției podocitelor, relevată prin electromiografie (EM) a nefrobiopsiei, ceea ce duce la pierderea selectivității de sarcină a glioblastomului (GBM) și la dezvoltarea proteinuriei. Nu există depozite de imunoglobuline în glomeruli. La unii pacienți cu NSMI, procesul se transformă în FSGS.

Caracteristici morfologice ale FSGS:

• modificări focale - scleroză a glomerulilor individuali;
• scleroză segmentară - scleroză a mai multor lobi ai glomerulului;
• scleroză globală - lezarea completă a glomerulului.

Imunofluorescența (EM) a nefrobiopsiei evidențiază pierderea difuză a proceselor podocitare „mici”. Imunofluorescența evidențiază luminescență segmentară a IgM în glomerulii afectați în 40% din cazuri. În prezent, există 5 variante morfologice de FSGS (în funcție de nivelul topic al afectării glomerulare): tipică (nespecifică), vasculară (în zona pediculului vascular), celulară, tubulară (partea tubulară a glomerulului), colapsantă.

O trăsătură caracteristică a nefropatiei membranoase este îngroșarea difuză a pereților capilarelor glomerulare, relevată în timpul examinării morfologice a unei probe de nefrobiopsie, asociată cu depunerea subepitelială de complexe imune, divizarea și dublarea membranelor glomerulare (GBM).

GNMP este o glomerulopatie imună caracterizată prin proliferarea celulelor mezangiale și expansiunea mezangială, îngroșarea și divizarea (contur dublu) a peretelui capilar datorită interpoziției mezangiale. Examinarea histologică utilizând microscopia electronică (ME) identifică 3 tipuri morfologice de GNMP, deși interpretarea caracteristicilor morfologice ale GNMP rămâne un subiect de dezbatere până în prezent.

• GNMP de tip I este caracterizată prin lamina densa normală în glioblastoma multiform (GBM) și prezența predominantă a depozitelor subendoteliale de complexe imune.
• GNMP de tip II (boala depozitelor „dense”) este reprezentată de depozite omogene dense în GB.
• În MPGN de tip III (cu colorare cu argint a secțiunilor ultra-subțiri), se determină rupturi ale laminei densa în membranele osoase (GBM) și acumularea unei noi substanțe asemănătoare membranei, situate în straturi. Depozitele mixte situate subendotelial, subepitelial și în mezangiu sunt mai frecvente.

MsPGN se caracterizează prin proliferarea celulelor mezangiale, expansiunea mezangiului, depunerea de complexe imune în mezangiu și subendoteliu. Diagnosticul nefropatiei cu IgA se bazează pe tabloul clinic (micro- sau macrohematurie, mai des în timpul sau după o infecție virală respiratorie acută), datele din antecedentele familiale și, în principal, examenul morfologic al țesutului renal. Natura și severitatea manifestărilor clinice și de laborator ale bolii au doar o importanță relativă pentru diagnosticul nefropatiei cu IgA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cercetare de laborator

Conținutul de IgA din sânge nu are o valoare diagnostică ridicată, deoarece este crescut la 30-50% dintre pacienții adulți și doar la 8-16% dintre copii. Titrul ASLO din sânge este crescut doar la un număr mic de pacienți. Concentrația fracției _{de complement} C3 din sânge nu este redusă. Biopsia cutanată nu are specificitate și sensibilitate ridicate pentru diagnosticul nefropatiei cu IgA.

Examinarea histologică a țesutului renal la pacienții cu nefropatie IgA relevă fixarea predominantă a depozitelor granulare de IgA în mezangiul glomerular (adesea în combinație cu depozite de IgM și (y), expansiunea mezangiului este adesea observată din cauza hiperproliferării celulare. În cazul ME, modificările GBM sub formă de depozite subendoteliale pot fi detectate la 40-50% dintre copii și 15-40% dintre adulți, a căror prezență indică un prognostic nefavorabil pentru boală.

În examinarea cu imunofluorescență a țesutului renal, se disting 5 tipuri de RPGN:

• I - luminescență liniară a imunoglobulinelor, fără ANCA;
• II - luminescență granulară a imunoglobulinelor, fără anticorpi anti-GBM și ANCA;
• III - fără luminescență a imunoglobulinelor, ANCA+;
• IV - luminescență liniară a anticorpilor anti-GBM, ANCA+;
• V - fără anticorpi anti-GBM și ANCA.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial între formele acute și cronice de glomerulonefrită este adesea dificil. Este important să se clarifice perioada de la debutul bolii infecțioase până la apariția manifestărilor clinice ale glomerulonefritei. În glomerulonefrita acută, această perioadă este de 2-4 săptămâni, iar în glomerulonefrita cronică poate fi doar de câteva zile sau mai des nu există nicio legătură cu boli anterioare. Sindromul urinar poate fi la fel de pronunțat, dar o scădere persistentă a densității relative a urinei sub 1015 și o scădere a funcției de filtrare a rinichilor sunt mai caracteristice procesului cronic. În plus, glomerulonefrita acută poststreptococică se caracterizează printr-o concentrație scăzută a _fracției C3 a complementului în sânge, cu un conținut normal de _C4.

Cel mai adesea, este necesară efectuarea diagnosticului diferențial între diferite variante morfologice ale glomerulonefritei cronice.

Evoluția GNMP poate, în unele cazuri, să semene cu manifestările nefropatiei cu IgA, dar este de obicei însoțită de proteinurie mai pronunțată și hipertensiune arterială, fiind caracteristică o scădere a concentrației fracției de complement C3 în sânge _, adesea în combinație cu o scădere a concentrației de C4 _. Diagnosticul este confirmat numai prin nefrobiopsie.

Diagnosticul diferențial cu nefropatia cu IgA este posibil numai pe baza studierii biopsiilor renale cu teste de imunofluorescență și identificării depozitelor predominant granulare de IgA în mezangiu.

În plus, diagnosticele diferențiale se efectuează cu bolile care apar cu hematurie torpidă.

• Nefrita ereditară (sindromul Alport) se manifestă prin hematurie persistentă de severitate variabilă, adesea în combinație cu proteinurie. Patologia renală este caracterizată printr-o natură familială, insuficiență renală cronică la rude și hipoacuzie neurosenzorială. Cel mai frecvent tip de moștenire este dominant legat de X, autosomal recesivă și autosomal dominantă sunt rare.
• Boala membranei bazale subțiri. Împreună cu hematuria torpidă, adesea familială, membrana bazală subțire a țesutului renal prezintă o subțiere difuză uniformă a membranei bazale subțiri (<200-250 nm în mai mult de 50% din capilarele glomerulare). Nu există depozite de IgA în mezangiu și expansiunea matricei mezangiale este caracteristică nefropatiei cu IgA.
• Nefrita în vasculita hemoragică (boala Schonlein-Henoch), spre deosebire de nefropatia cu IgA, este însoțită de manifestări clinice extrarenale sub formă de erupții hemoragice simetrice, predominant pe tibie, adesea în combinație cu sindroame abdominale și articulare. Modificările histopatologice din probele de nefrobiopsie sub formă de depozite fixe de IgA în mezangiul glomerular sunt identice cu cele din nefropatia cu IgA. Este adesea necesară excluderea afectării renale în bolile sistemice ale țesutului conjunctiv: LES, periarterita nodulară, poliangeita microscopică, sindromul Wegener etc. Pentru a clarifica diagnosticul, este necesar să se determine markeri ai patologiei sistemice în sânge: ANF, anticorpi anti-ADN, ANCA (perinucleari și citoplasmatici), factor reumatoid, concentrația fracțiilor de complement, celulele LE, crioprecipitinele din sânge. Studiul anticorpilor anti-GBM și ANCA este efectuat pentru a clarifica natura RPGN și a justifica terapia.

Manifestarea nefritei lupice în tabloul său clinic poate fi similară cu nefropatia IgA, cu toate acestea, de regulă, manifestările clinice extrarenale sistemice se adaugă ulterior, se observă o creștere a titrului de anticorpi împotriva ADN-ului și o scădere a concentrației componentelor sistemului complementului în sânge, se detectează anticoagulant lupic, anticorpi împotriva cardiolipinei M și G și celulele LE sunt detectate mai rar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]