Diagnosticarea durerilor de cap

Conform ICGB-2, în formele primare de cefalee, anamneza, examenele fizice și neurologice și metodele de cercetare suplimentare nu relevă o cauză organică a durerii, adică exclud natura secundară a cefalgiei. Cefaleele secundare se caracterizează prin prezența unei relații temporale strânse între debutul cefalgiei și debutul bolii, o creștere a manifestărilor clinice ale cefaleei în timpul exacerbărilor bolii și ameliorarea cursului cefalgiei cu o diminuare a simptomelor sau vindecarea bolii. Cauza cefaleei poate fi stabilită prin colectarea anamnezei, a examenelor fizice și neurologice și a metodelor de cercetare suplimentare.

Diagnosticul formelor primare de cefalee se bazează exclusiv pe plângeri și date anamnezice.

Întrebări de adresat unui pacient cu cefalee

Câte tipuri de dureri de cap aveți? (Ar trebui să întrebați despre fiecare în parte în detaliu)

Momentul apariției și durata	De ce te-ai dus la doctor acum? De cât timp ai dureri de cap? Cât de des apar? Ce fel de durere este: episodică sau cronică (constantă sau aproape constantă)? Cât durează?
Caracter	Intensitate. Natura (calitatea) durerii. Localizare și distribuție. Vestitori (prodrom). Simptome asociate. Starea după un atac de cefalee (postdrom)
Motive	Factori predispozanți (declanșatori ai durerii). Factori care agravează și ameliorează durerile de cap. Istoric de dureri de cap similare în familie.
Impactul durerii de cap asupra pacientului și măsurile luate	Comportamentul pacientului în timpul unui atac de cefalee. Gradul de afectare a activităților zilnice și a performanței în timpul unui atac. Ce iei pentru durerile de cap și cât de eficient este?
Starea dintre atacuri	Persistă vreun simptom sau vă simțiți bine? Alte tulburări asociate (comorbide). Stare emoțională.

Examen fizic

Marea majoritate a pacienților cu cefalee primară nu prezintă niciun simptom neurologic în timpul examinării. Doar un atac de cefalee cluster este însoțit de manifestări vegetative pronunțate: lăcrimare, rinoree, transpirații. Simptomele alarmante la un pacient în timpul unui atac de cefalee sunt hipertermia și prezența semnelor neurologice locale. Cu toate acestea, în cazurile în care medicul are cea mai mică îndoială cu privire la natura benignă a atacurilor de cefalee, precum și în prezența simptomelor, este necesară efectuarea unei examinări amănunțite (CT, RMN, EEG, ecografie Doppler, puncție lombară, examen neuro-oftalmologic etc.) pentru a exclude o cauză organică a cefalgiei.

Semnale de pericol pentru durerile de cap

Semnal	Motiv posibil
Apariție bruscă a unei dureri de cap severe, asemănătoare unui tunet	Hemoragie subarahnoidiană
Cefalee cu aură atipică (care durează mai mult de o oră sau cu simptome de slăbiciune la nivelul membrelor)	Atac ischemic tranzitoriu sau accident vascular cerebral
Aură fără cefalee la un pacient fără antecedente de migrenă	Atac ischemic tranzitoriu sau accident vascular cerebral
Aura care a apărut pentru prima dată în timpul administrării contraceptivelor hormonale	Riscul de accident vascular cerebral
Cefalee de nouă apariție la un pacient cu vârsta peste 50 de ani	Arterita temporală
Prima durere de cap la un copil	Tumoră intracraniană
Cefalee, cu creștere progresivă pe parcursul a câteva săptămâni, luni	Proces volumetric progresiv
Creșterea durerilor de cap cu modificări ale poziției capului sau solicitări asociate cu creșterea presiunii intracraniene (efort fizic, tuse, încordare, strănut)	Tumoră intracraniană

Cefalee de nouă apariție la un pacient cu antecedente de cancer, infecție cu HIV sau imunodeficiență

Alte semnale de pericol: modificări ale stării de conștiență (stuporă, confuzie sau pierderea memoriei), prezența semnelor neurologice focale sau a simptomelor de boală sistemică (febră, artralgie, mialgie)

Metode de laborator și instrumentale de diagnosticare a cefaleelor

În cefaleele primare, majoritatea metodelor tradiționale de cercetare (EEG, REG, radiografia craniului, metodele de neuroimagistică - CT și RMN) sunt neinformative, adică nu evidențiază patologia care să explice cauza cefaleei. În cadrul scanării TCDG și duplex a vaselor cerebrale, mulți pacienți prezintă modificări nespecifice: semne de tulburări de flux venos, scăderea vitezei fluxului sanguin în bazinele unor artere, efecte spondilogene asupra fluxului sanguin în arterele vertebrale. Radiografiile coloanei cervicale evidențiază adesea modificări distrofice și deformante. Examinări suplimentare, inclusiv neuroimagistică și consultații cu specialiști (neuro-oftalmolog, vertebroneurolog, neurochirurg, psihiatru), sunt indicate dacă se suspectează forme simptomatice de cefalee.

Trebuie menționat că un pacient poate avea mai multe tipuri de cefalee în același timp, prin urmare, unui pacient i se pot pune mai multe diagnostice (dacă sunt stabilite mai multe diagnostice, acestea trebuie aranjate în ordinea importanței pentru pacient).

Dacă există mai multe tipuri de dureri de cap, pentru a clarifica natura lor, pacientului i se poate oferi să țină un jurnal al durerilor de cap, care îl va ajuta să învețe să distingă un tip de durere de cap de altul. Un astfel de jurnal va facilita medicului stabilirea unui diagnostic și evaluarea obiectivă a numărului de analgezice utilizate de pacient. Următoarele sunt considerate forme primare de durere de cap:

• migrenă;
• cefalee de tensiune;
• cefalee cluster și alte cefalee autonome trigeminale;
• alte dureri de cap primare.

În plus, această secțiune se va concentra pe o formă de cefalee secundară benignă - cefaleea indusă de medicamente sau cea indusă de suprasolicitare, care însoțește adesea migrena și cefaleea tensională. Incidența cefaleei induse de suprasolicitare a crescut semnificativ în ultimii ani.

Examinare pentru dureri de cap severe

Tratamentul optim al unui pacient internat la departamentul de urgență cu cefalee severă nu poate fi realizat fără un diagnostic rapid. Primul pas este de a decide dacă pacientul prezintă un atac sever de cefalee primară sau dacă durerea este secundară și legată de o boală potențial periculoasă. Anumite elemente ale anamnezei și examenului fizic sunt esențiale pentru acest diagnostic diferențial.

Date anamnestice care indică o legătură între cefalee și o boală „gravă”

1. Dacă pacientul nu a mai avut niciodată o durere de cap similară, probabilitatea unei dureri de cap simptomatice crește. Dacă atacuri similare au fost observate anterior timp de mai multe luni sau ani, atunci acest lucru indică mai degrabă o afecțiune benignă. La vârsta de peste 40 de ani, probabilitatea primului atac de migrenă scade, iar probabilitatea unei tumori sau a altei patologii intracraniene crește.
2. Dacă o durere de cap începe brusc, atinge intensitatea maximă în câteva minute și persistă timp de câteva ore, acesta este întotdeauna un motiv pentru o examinare serioasă. Durerile de cap cauzate de hemoragia subarahnoică sunt descrise de pacienți ca o senzație „ca și cum cineva ar lovi capul cu o bâtă de baseball”. În cazul formelor primare de durere de cap, cum ar fi migrena sau cefaleea tensională, durerea atinge maximul în cel puțin o jumătate de oră sau o oră. Deși în cazul durerilor de cap cluster senzațiile cresc rapid, acestea persistă de obicei nu mai mult de 3 ore.
3. Dacă modificări ale stării de conștiență sau ale stării mentale apar înainte sau simultan cu cefaleea, este necesară o evaluare suplimentară. Deși persoanele care suferă de migrenă pot părea obosite, în special după vărsături prelungite sau în legătură cu utilizarea de doze mari de analgezice, confuzia sau tulburarea conștienței sunt extrem de rare în cefaleea primară. Aceste simptome sunt mai probabile să indice hemoragie intracraniană sau infecție a sistemului nervos central, deși sunt posibile și în sindroame slab definite și dificil de diagnosticat, cum ar fi migrena bazilară.
4. Infecția recentă sau concomitentă în zone extracraniene (de exemplu, plămâni, sinusuri paranazale, procese mastoide) crește riscul de cefalee secundară. Aceste focare infecțioase pot servi drept sursă pentru dezvoltarea ulterioară a infecțiilor SNC, cum ar fi meningita sau abcesul cerebral.
5. Dacă cefaleea apare în timpul exercițiilor fizice intense sau a efortului fizic sau la scurt timp după un traumatism cranio-cerebral, trebuie luată în considerare hemoragia subarahnoidiană sau disecția arterei carotide. Cefaleea indusă de exerciții fizice și migrena coitală sunt relativ rare. Apariția rapidă a cefaleei în timpul exercițiilor fizice intense, în special în prezența unui traumatism cranio-cerebral ușor, ar trebui să ridice suspiciunea de disecție a arterei carotide sau hemoragie intracraniană.
6. Răspândirea durerii de sub linia gâtului în spate nu este tipică pentru migrenă și poate indica iritația meningelui din cauza unei infecții sau hemoragii.

Alte date din istoricul medical care pot ajuta la diagnosticarea durerilor de cap severe

1. Istoric familial: Migrena este adesea heredocondrială, în timp ce durerile de cap secundare sunt de obicei sporadice.
2. Medicație administrată. Unele medicamente pot provoca dureri de cap, iar anticoagulantele și antibioticele orale indică posibilitatea unei hemoragii sau a unei infecții netratate a SNC.
3. Istoric de tulburări neurologice. Simptomele neurologice reziduale anterioare pot complica interpretarea constatărilor examenului.
4. Localizarea durerii de cap. Durerile de cap benigne tind să își schimbe partea și localizarea, cel puțin uneori.

Date de examinare importante din punct de vedere diagnostic

1. Rigiditatea gâtului sugerează meningită sau hemoragie subarahnoidiană.
2. Edemul discurilor optice este un semn al creșterii presiunii intracraniene, indicând posibilitatea unei tumori sau hemoragii și, prin urmare, semnalând necesitatea unor examinări suplimentare.
3. Orice tulburare a conștienței sau a orientării, de orice natură, necesită un examen suplimentar urgent.
4. Semne externe de intoxicație. Febra nu este tipică pentru cefaleea primară. Chiar și o ușoară creștere a temperaturii corporale, precum și tahicardia sau bradicardia persistentă trebuie considerate semne ale unei posibile boli infecțioase.
5. Orice simptom neurologic neobservat anterior.

Simptome noi, cum ar fi o ușoară asimetrie pupilară, coborârea brațului cu rotația sa internă în testul Barre, semnul patologic al piciorului cresc probabilitatea detectării unei boli intracraniene grave. Este importantă examinarea dinamică a pacientului la intervale scurte, deoarece statusul neurologic se poate modifica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]