Diagnosticarea tulburării cognitive

FizicitatePrima etapă a diagnosticării demenței constă în identificarea deficiențelor cognitive și evaluarea severității acestora (diagnostic sindromic). Pentru studierea funcțiilor cognitive se utilizează metode clinice (colectarea plângerilor, istoricul pacientului) și teste neuropsihologice. În mod ideal, fiecare pacient cu plângeri cognitive ar trebui să fie supus unui examen neuropsihologic detaliat, dar în practică acest lucru este greu de realizat. Prin urmare, neurologilor, psihiatrilor și medicilor de alte specialități li se recomandă să utilizeze independent așa-numitele scale de screening pentru demență în timpul unei conversații cu un pacient, care necesită un timp relativ scurt și sunt destul de simplu de realizat și interpretat. Cele mai frecvent utilizate sunt Mini-Mental Status Examination și Clock Drawing Test.

Mini-Examen de Stare Mentală

Funcția studiată	Exercita	Număr de puncte
Orientarea în timp	Numește data (ziua, luna, anul, ziua săptămânii, anotimpul)	0-5
Orientarea în loc	Unde ne aflăm (țară, regiune, oraș, clinică, cameră)?	0-5
Percepţie	Repetă trei cuvinte: lămâie, cheie, minge	Oz
Concentrarea atenției	Numărarea în serie (de exemplu, scădeți 7 din 100) - de cinci ori	0-5
Memorie	Rețineți trei cuvinte (rosite în timpul testului de percepție)	0-3
Denumirea obiectelor	Ce este aceasta? (Pacientul trebuie să numească obiectele care i se arată, de exemplu, un stilou și un ceas.)	0-2
Repetiţie	Repetă fraza: „Fără dacă, fără dar.”	0-1
Înțelegerea echipei	Luați o foaie de hârtie cu mâna dreaptă, împăturiți-o în jumătate și puneți-o pe masă	Oz
Lectură	Citește cu voce tare ce este scris („Închide ochii”) și fă-o	0-1
Scrisoare	Gândește-te și scrie o propoziție	0-1
Desen	Copiază această imagine	0-1

Scorul total este de la 0 la 30.

Instrucțiuni și interpretare

• Orientare în timp. Rugați pacientul să numească data, luna, anul, ziua săptămânii și anotimpul de astăzi, în întregime. Pentru fiecare răspuns corect, se acordă 1 punct. Astfel, pacientul poate primi de la 0 la 5 puncte.
• Orientare la fața locului. Se pune întrebarea: „Unde ne aflăm?” Pacientul trebuie să numească țara, regiunea, orașul, instituția unde are loc examinarea, numărul camerei (sau etajul). Pentru fiecare răspuns corect, pacientul primește 1 punct. Astfel, pentru acest test, pacientul poate primi și de la 0 la 5 puncte.
• Percepție. Pacientului i se dau următoarele instrucțiuni: „Repetă și încearcă să-ți amintești trei cuvinte: lămâie, cheie, minge.” Cuvintele trebuie pronunțate cât mai clar posibil, cu o rată de un cuvânt pe secundă. Repetarea corectă a fiecărui cuvânt de către pacient se evaluează cu 1 punct. După aceasta, îl întrebăm pe pacient: „Ți-ai amintit cuvintele? Repetă-le din nou.” Dacă pacientul are dificultăți în a le repeta, le denumim din nou până când pacientul le reține (dar nu mai mult de 5 ori). Se evaluează în puncte doar rezultatul primei repetări. În cadrul acestui test, pacientul poate primi de la 0 la 3 puncte.
• Concentrarea atenției. Se dau următoarele instrucțiuni: „Vă rugăm să scădeți 7 din 100, să scădeți din nou 7 din rezultat și să faceți acest lucru de mai multe ori.” Se folosesc 5 scăderi (până la un rezultat de 65). Pentru fiecare scădere corectă, se acordă 1 punct. Pacientul poate primi de la 0 la 5 puncte la acest test. În caz de eroare, medicul trebuie să corecteze pacientul sugerând răspunsul corect. Nu se acordă punct pentru o acțiune eronată.
• Memorie. Pacientul este rugat să își amintească cuvintele pe care le-a învățat în timpul testului de percepție. Fiecare cuvânt denumit corect este evaluat cu 1 punct.
• Denumirea obiectelor. Arătați pacientului un pix și întrebați: „Ce este asta?”, folosiți un ceas în același mod. Fiecare răspuns corect valorează 1 punct.
• Repetarea frazelor. Pacientului i se cere să repete următoarea frază: „Fără dacă, fără dar”. Fraza se pronunță o singură dată. Repetarea corectă se evaluează cu 1 punct.

• Înțelegerea comenzii. O comandă se dă oral, ceea ce necesită executarea secvențială a 3 acțiuni. „Luați o foaie de hârtie cu mâna dreaptă, împăturiți-o în jumătate și puneți-o pe masă.” Fiecare acțiune executată corect se evaluează cu 1 punct.
• Citire. Pacientului i se dă o foaie de hârtie pe care este scris cu litere mari: „ÎNCHIDE OCHII”. Se dau următoarele instrucțiuni: „Citește cu voce tare și fă ce este scris aici”. Pacientul primește 1 punct dacă, după ce citește corect cu voce tare, închide efectiv ochii.
• Scrisoare. Pacientului i se cere să se gândească și să scrie o propoziție. Pacientul primește 1 punct dacă propoziția la care se gândește este semnificativă și corectă din punct de vedere gramatical.
• Desen. Pacientului i se dă o mostră (2 pentagoane care se intersectează cu unghiuri egale, la intersecție se formează un cvadrilater), pe care trebuie să o redeseneze pe hârtie neliniată. Dacă pacientul redesenează ambele figuri, fiecare dintre ele conținând cinci unghiuri, liniile pentagoanelor sunt conectate, figurile se intersectează efectiv, la intersecție se formează un cvadrilater, pacientul primește 1 punct. Dacă cel puțin una dintre condiții nu este îndeplinită, nu se acordă niciun punct.

Rezultatul general al testului se obține prin însumarea rezultatelor pentru fiecare item. 24 de puncte și mai puțin sunt tipice pentru demență.

Test de desenare a ceasului

Rugați pacientul să deseneze un ceas rotund pe hârtie neliniată, cu acele pe cadran indicând o anumită oră (de exemplu, 2 fără 15 minute). Pacientul desenează ceasul independent (fără sugestii), din memorie (fără a se uita la un ceas real). Rezultatul este evaluat pe o scală de 10 puncte.

• 10 puncte - normal, este desenat un cerc, numerele sunt în locurile potrivite, săgețile arată timpul specificat.
• 9 puncte - mici inexactități în plasarea mâinilor.
• 8 puncte - erori mai vizibile în poziția acelor (una dintre ace se abate de la timpul necesar cu mai mult de o oră).
• 7 puncte - ambele ace arată ora greșită.
• 6 puncte - acele nu își îndeplinesc funcțiile (de exemplu, timpul necesar este încercuit sau scris sub formă numerică).
• 5 puncte - aranjament incorect al numerelor pe cadran (acestea sunt în ordine inversă, adică în sens invers acelor de ceasornic, sau distanța dintre numere nu este aceeași).
• 4 puncte - ceasul nu este intact, unele numere lipsesc sau sunt situate în afara cercului.
• 3 puncte - numerele și cadranul nu au legătură între ele.
• 2 puncte - activitatea pacientului arată că acesta încearcă să urmeze instrucțiunile, dar fără succes.
• 1 punct - pacientul nu face nicio încercare de a urma instrucțiunile.

Interpretare: mai puțin de 9 puncte reprezintă un semn de afectare cognitivă severă.

În continuare, este necesar să se evalueze modul în care afectarea cognitivă afectează activitățile zilnice ale pacientului. Pentru a face acest lucru, este necesar să se obțină informații despre activitățile sale profesionale, hobby-uri și interese, gradul de independență în comunicarea socială, responsabilitățile casnice, utilizarea aparatelor electrocasnice și îngrijirea personală. Este recomandabil să se verifice informațiile obținute de la pacient cu rudele, prietenii sau colegii acestuia, deoarece disimularea este foarte tipică pentru stadiile incipiente ale demenței: pacienții își ascund defectul sau îi minimalizează severitatea. Dacă există dificultăți reale în activitățile zilnice, putem vorbi despre demență propriu-zisă, altfel diagnosticul sindromic trebuie formulat astfel: „insuficiență cognitivă ușoară” sau „insuficiență cognitivă moderată”.

A doua etapă a căutării diagnostice este diagnosticul diferențial al demenței și al afecțiunilor care imită demența, cum ar fi pseudodemența și delirul.

Prin definiție, demența este o afectare cognitivă primară severă care nu este legată cauzal de tulburări emoționale sau de tulburări ale nivelului de veghe sau conștiență.

Pseudodemența depresivă - tulburări cognitive și/sau comportamentale secundare depresiei. Astfel de tulburări pot duce la dificultăți în activitățile zilnice și pot imita demența, dar nu au substrat organic și regresează atunci când starea de spirit se normalizează.

Semne că un pacient are depresie:

• o stare depresivă sau depresivă care a fost prezentă cea mai mare parte a timpului în ultima lună sau mai mult;
• un sentiment de lipsă de speranță, nemulțumire pronunțată față de propria viață, lipsa dorinței de a trăi, gânduri frecvente despre moarte, declarații suicidare;
• dificultăți de adormire sau treziri matinale care apar aproape în fiecare noapte;
• dureri de cap cronice (>15 zile pe lună) sau greutate constantă în cap care împiedică concentrarea;
• anxietate puternică nemotivată, mai ales seara, neliniște, iritabilitate, care duce la conflicte frecvente în familie sau la locul de muncă;
• o deteriorare marcată a apetitului, pierdere în greutate în absența unor motive somatice pentru aceasta;
• și-a exprimat îngrijorarea cu privire la pierderea memoriei, în ciuda rezultatelor normale sau aproape normale ale testelor neuropsihologice.

Prezența depresiei semnificative clinic este baza consultării și a observației de către un psihiatru și a terapiei adecvate. În același timp, persoanele în vârstă ar trebui să evite medicamentele cu efect anticolinergic pronunțat, cum ar fi antidepresivele triciclice. Medicamentele din acest grup farmacologic au un efect negativ asupra funcțiilor cognitive. Prin urmare, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau inhibitorii recaptării serotoninei și norepinefrinei sunt mai preferabili. Conform unor date, aceste medicamente, dimpotrivă, contribuie la îmbunătățirea funcțiilor cognitive.

Regresia tulburărilor cognitive pe fondul prescrierii antidepresivelor indică natura secundară a tulburărilor funcțiilor cerebrale superioare în raport cu depresia. În aceste cazuri, diagnosticul de pseudodemență este corect. Dacă, în ciuda unui efect antidepresiv bun, tulburările cognitive persistă, vorbim despre o combinație de demență adevărată și depresie, ceea ce este posibil în cazul demenței vasculare și mixte, bolii Parkinson și altor boli cu afectarea ganglionilor bazali subcorticali cu demență, în stadiile incipiente ale bolii Alzheimer, cu demență frontotemporală. În aceste cazuri, sunt necesare o evaluare repetată a tulburărilor, examen clinic, de laborator și instrumental. Astfel, diagnosticul diferențial al pseudodemenței și al demenței adevărate în combinație cu depresia se efectuează ex juvantibus pe baza rezultatelor terapiei adecvate.

Delirul este o stare acută de confuzie cu tulburări mnestico-intelectuale pronunțate. Delirul trebuie suspectat în toate cazurile de dezvoltare acută sau subacută a tulburărilor cognitive și în prezența unor fluctuații notabile ale severității tulburărilor, de exemplu, în funcție de momentul zilei. Delirul este de obicei însoțit de dezorientare în spațiu și timp, agitație psihomotorie și simptome psihoproductive sub formă de delir și halucinații. Cu toate acestea, aceste semne nu sunt întotdeauna prezente. Prezența unor tulburări cognitive pronunțate asociate cu opacizarea sau confuzia conștienței este considerată obligatorie.

Principalele cauze ale delirului la vârstnici sunt următoarele.

• Tulburări dismetabolice; deshidratare, insuficiență hepatică sau renală, hipoxie, hipo- sau hiperglicemie, intoxicație acută.
• Boli infecțioase: pneumonie, infecție a tractului urinar, orice infecție cu febră mare.
• Traumatisme: leziuni cerebrale traumatice, inclusiv fracturi ușoare ale extremităților.
• Intervenții chirurgicale, în special cele care utilizează anestezie generală.
• Decompensarea insuficienței cardiace sau respiratorii.

Când cauza delirului este stabilită și tulburările dismetabolice sau de altă natură sunt corectate în timp util, nivelul de conștiență al pacientului este restabilit, ceea ce este însoțit de o îmbunătățire semnificativă a funcțiilor cognitive. Cu toate acestea, abilitățile cognitive rareori revin la starea pre-delirantă. Mai des, după ieșirea din starea de decompensare acută, pacienții prezintă o oarecare scădere a funcțiilor cognitive față de nivelul inițial.

A treia etapă a căutării diagnostice este stabilirea unui diagnostic nozologic de demență. În acest scop, se efectuează examene clinice de laborator și neurovizuale ale pacienților.

Diagnosticul nozologic ar trebui să înceapă cu căutarea așa-numitei demențe potențial reversibile. Demența potențial reversibilă este o afecțiune în care diagnosticarea la timp și tratamentul adecvat pot duce la o regresie completă sau aproape completă a tulburărilor. Conform statisticilor, cel puțin 5% dintre demențe sunt potențial reversibile. Acestea includ următoarele tipuri:

• demență secundară tulburărilor dismetabolice sistemice (encefalopatie dismetabolică);
• demență cauzată de tumori cerebrale sau alte procese care ocupă spațiu;
• demență în hidrocefalie cu presiune normală.

Principalele cauze ale encefalopatiei dismetabolice sunt:

• hipotiroidism;
• deficit de vitamina _B12 sau folat;
• insuficiență hepatică;
• insuficiență renală;
• stare hipoxică cronică;
• otrăvire cu săruri de metale grele;
• alcoolism și dependență de droguri;
• intoxicații medicamentoase (medicamente anticolinergice, antidepresive triciclice, neuroleptice, benzodiazepine etc.).

Cantitatea minimă de cercetare necesară pentru identificarea acestor cauze constă în următoarele activități:

• analize generale de sânge și urină;
• test biochimic de sânge pentru a determina concentrația de creatinină, azot ureic, activitatea enzimelor hepatice și, dacă este posibil, conținutul de vitamina B12 _și acid folic, homocisteină;
• examen de laborator al funcției tiroidiene (conținutul de triiodotironină, tiroxină, hormon stimulator tiroidian, anticorpi anti-tiroglobulină).

Utilizarea metodelor neuroimagistice permite diagnosticarea leziunilor cerebrale potențial reversibile, cum ar fi hidrocefalia cu presiune normală și tumora cerebrală.

Caracteristici clinice și imagistice ale hidrocefaliei cu presiune normală

Deficiență cognitivă	Tulburări neurologice	Semne CT sau RMN
Tulburări de reglare a activității	Tulburări de mers. Incontinență urinară.	Expansiune simetrică semnificativă a sistemului ventricular

Caracteristicile clinice și imagistice ale tumorii cerebrale

Deficiență cognitivă	Tulburări neurologice	Semne CT sau RMN
Variind în severitate și caracteristici calitative (în funcție de localizarea tumorii)	Simptome focale (în funcție de localizarea tumorii). Cefalee, congestie în fundul de ochi, deficiențe de vedere	Leziune cerebrală focală care acumulează substanță de contrast. Dilatație ventriculară (hidrocefalie ocluzivă)

Suspiciunea de hidrocefalie cu presiune normală sau a unei tumori cerebrale este un motiv pentru a contacta un neurochirurg, care decide asupra indicațiilor pentru tratamentul chirurgical.

După excluderea formelor potențial reversibile de demență, trebuie reexaminate caracteristicile clinice, psihologice și instrumentale ale cazului.

Caracteristici comparative ale principalelor forme nozologice de demență

	Boala Alzheimer	Demență vasculară	Demență cu corpi Lewy	Demență frontotemporală
Început	Întotdeauna treptat, nu înainte de 40 de ani, mai des după 60 de ani	Acut sau treptat, la orice vârstă, dar mai des după 60 de ani	Treptat, rar acut, de obicei după 60 de ani	Treptat, de obicei până la 60 de ani
Istoric familial	Uneori	Rareori	Uneori	Adesea
Simptomul cognitiv major	Tulburări de memorie	Tulburări disregulatorii	Tulburări vizual-spațiale, fluctuații	Tulburări de disreglare, tulburări de vorbire
Tulburări neurologice	Nici unul	Tulburări de mers, sindrom pseudo-bulbar	Parkinsonism	„Reflexe primitive” (de exemplu, apucarea)
Tulburări emoționale	Anxietate, depresie la debutul bolii	Depresie, labilitate emoțională	Depresie	Indiferență, rareori depresie
Modificări ale RMN-ului	Atrofia cortexului, hipocampului	Chisturi postinfarct, leucoaraioză	Dilatarea coarnelor posterioare ale ventriculelor laterale	Atrofie locală a lobilor frontali și temporali anteriori (adesea asimetrică)
Tulburări de comportament	Iluzia de vătămare (în stadiul de demență moderată)	Iritabilitate	Halucinații vizuale	Scăderea criticii, dezinhibării, apatiei

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]