Diagnosticul anemiilor megaloblastice

La colectarea anamnezei pacientului se acordă atenție:

• utilizarea pe termen lung a antibioticelor și anticonvulsivantelor;
• tipul de dietă/nutriție;
• prezența și durata diareei;
• intervenții chirurgicale la nivelul tractului gastro-intestinal.

O hemoleucogramă completă relevă:

• anemie;
• creșterea indicilor eritrocitari (MCV - poate fi de până la 110-140 fl, RDW);
• macrocitoză eritrocitară;
• multe macroovalocite;
• anizopoikilocitoză pronunțată a eritrocitelor;
• prezența corpurilor Jolly și a inelelor Cabot;
• leucopenie (până la 1,5x109 ^/ l);
• hipersegmentarea nucleilor neutrofile (5 sau mai multe segmente);
• trombocitopenie (până la 50x109 ^/ l).

La examinarea măduvei osoase, se constată semne de hematopoieză megaloblastică:

• celulele sunt mari;
• nucleii sunt granulari, striați;
• citoplasma celulelor este mai matură în comparație cu nucleul;
• disocierea nucleului și citoplasmei este mai pronunțată în celulele mai mature;
• se găsesc celule care conțin nuclei cu cromatină slab condensată;
• mitoze multiple, uneori patologice;
• resturi nucleare, corpuri Jolly;
• celule care conțin 2 sau 3 nuclei;
• tulburări calitative ale eritropoiezei;
• metamielocite uriașe (gigante) cu nuclei în formă de potcoavă;
• hipersegmentarea neutrofilelor;
• megacariocite multinucleate.

Rezultatele analizei de urină relevă proteinurie persistentă (un semn al afectării specifice a absorbției vitaminei B12 _în ileon). Determinați:

• _{Nivelul vitaminei B 12} în serul sanguin: valori normale - 200-300 pg/ml;
• nivel seric de folat: valoare normală - mai mult de 5-6 ng/ml (scăzut - mai puțin de 3 ng/ml, limită - 3-5 ng/ml);
• nivelul folatului în eritrocite: valoare normală - 74-640 ng/ml;
• Nivelul excreției de acid orotic pentru diagnosticul oroturiei.

Testul la dezoxiuridină se efectuează pentru a diferenția între deficitul de vitamina B12 _și cel de folat.

Testul Schilling se efectuează pentru a determina activitatea intermitentă și absorbția vitaminei B12 _în intestin.

Testul Schilling utilizând un filtru intermitent comercial se efectuează în cazul unui test Schilling simplu afectat pentru a diferenția între patologia filtrului intermitent și o malabsorbție specifică a vitaminei B12 _în ileon (sindromul Imerslund-Gräsbeck) sau deficit de transcobalamină II. În cazul unei infecții bacteriene suprapuse, testul trebuie repetat după un curs de terapie antibacteriană (după tratamentul cu tetraciclină, testul revine de obicei la normal).

Se efectuează un studiu al acidității gastrice (inițială și după stimularea cu histamină), conținutului de FI în sucul gastric (inclusiv după adăugarea de acid clorhidric pentru detectarea anticorpilor împotriva FI în sucul gastric) și o biopsie a mucoasei gastrice.

Anticorpii împotriva IF și a celulelor parietale sunt determinați în serul sanguin.

În plus, se determină nivelul de holotranscobalamină II din serul sanguin: în caz de deficit de vitamina B12 _, concentrația de holotranscobalamină II (cobalamină asociată cu transcobalamina II) este semnificativ mai mică decât valorile normale, ceea ce precede o scădere a nivelului de cobalamină totală din serul sanguin.

Concentrația de acid metilmalonic și homocisteină este determinată în serul sanguin și urină: în caz de deficit de folat, conținutul de acid metilmalonic este în limite normale, în timp ce homocisteina este crescută.

Pentru a diagnostica aciduria metilmalonică congenitală, este posibilă determinarea metilmalonatului în lichidul amniotic sau în urina femeii însărcinate.

Se efectuează teste de malabsorbție.

Roșul de alizerină este utilizat pentru diagnosticul diferențial între deficitul de vitamina B12 _și deficitul de acid folic. La colorarea frotiurilor de măduvă osoasă, se colorează megaloblastele formate din cauza deficitului de vitamina B12 _, nu deficitul de acid folic.

Absorbția vitaminei B12 _se evaluează prin testul Schilling, care utilizează o vitamină radioactivă. Pacientul ingeră o cantitate mică de vitamina B12 _marcată cu ^57Co; în organism, aceasta se combină cu factorul intrinsec al secreției gastrice și intră în ileonul terminal, unde este absorbită. Deoarece vitamina absorbită se leagă de proteinele din sânge și țesuturi, în mod normal nu se excretă în urină. O doză mare (1000 μg intramuscular) de vitamină neradioactivă este apoi administrată parenteral pentru a satura proteinele circulante care leagă cobalamina (transcobalaminele I și II) și a asigura excreția maximă a vitaminei radioactive absorbite din intestin în urină. În mod normal, 10-35% din vitamina absorbită anterior apare în porția zilnică de urină; la pacienții cu deficit de cobalamină, se excretă mai puțin de 3% din doza administrată. Asocierea malabsorbției vitaminei cu absența factorului intrinsec poate fi confirmată printr-un test Schilling modificat: vitamina radioactivă se administrează împreună cu 30 mg de factor intrinsec. Dacă malabsorbția vitaminei B12 _este cauzată de absența factorului intrinsec, vitamina radioactivă este absorbită în cantități adecvate și excretată în urină. Pe de altă parte, dacă malabsorbția vitaminei se datorează unei anomalii a zonelor receptoare din ileon sau altor cauze asociate cu intestinul, procesele de absorbție a vitaminei nu sunt normalizate după introducerea factorului intrinsec. Dacă tulburarea de absorbție nu este compensată, testul poate fi repetat după un tratament cu antibiotice cu spectru larg (supresia suprapopulării bacteriene) și utilizarea ulterioară a enzimelor pancreatice (corectarea insuficienței pancreatice). Testul Schilling este indicativ doar cu o colectare atentă a urinei. Testul Schilling pentru detectarea malabsorbției vitaminei B12 _nu se utilizează la copii, deoarece implică introducerea unui medicament radioactiv în organism.

Pentru a exclude malabsorbția de folat, se efectuează următorul test: pacientul primește 5 mg de acid pteroilglutamic pe cale orală, ceea ce duce la o creștere a nivelului de folat la 100 ng/ml în decurs de o oră. Dacă nivelul de folat din serul sanguin nu crește, malabsorbția de folat este considerată dovedită.

Plan de examinare pentru un pacient cu anemie megaloblastică

1. Teste care confirmă prezența anemiei megaloblastice.
   1. Analiză clinică de sânge cu determinarea numărului de reticulocite și a caracteristicilor morfologice ale eritrocitelor.
   2. Test biochimic de sânge, inclusiv determinarea bilirubinei și a fracțiunilor acesteia, a fierului seric.
   3. Mielogramă.
2. Teste pentru clarificarea variantelor de anemie megaloblastică.
   1. Examinarea morfologică a frotiurilor de măduvă osoasă colorate cu roșu de aliserină.
   2. Metode speciale:
      1. determinarea concentrației de vitamina B12 _în serul sanguin;
      2. determinarea concentrației de acid folic în serul sanguin și eritrocite;
      3. nivelul excreției urinare de acid metilmalonic;
      4. nivelul excreției urinare a acidului formi-glutamic.
3. Examen clinic general pentru clarificarea cauzei anemiei: analize de urină și scaun, examen endoscopic, determinarea secreției de suc gastric, radiografie și examen morfologic (după caz) al tractului gastrointestinal, examinări de specialitate, toate examinările conform indicațiilor individuale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]