Diagnosticul sindromului Marfan

Există 3 semne simple și precise pentru a detecta arahnodactilia.

• Semnul unui deget, sau simptomul Steinberg, este atunci când un deget iese din spatele hipotenarului atunci când pumnul este încleștat.
• Semnul încheieturii mâinii, sau simptomul Walker-Murdoch, este încrucișarea unui deget peste degetul mic atunci când se prinde mâna în zona articulației încheieturii mâinii celeilalte mâini.
• Indicele metacarpian (semnul radiologic) este lungimea medie a metacarpului împărțită la lățimea medie a segmentului de la al 2-lea la al 4-lea os metacarpian, în mod normal 5,4-7,9, iar cu SM - mai mare de 8,4.

Diagnosticul sindromului Morfan se bazează pe criteriile internaționale Ghent, adoptate de un grup de experți. Algoritmul se bazează pe identificarea criteriilor majore și minore care caracterizează severitatea modificărilor țesutului conjunctiv din organe și sisteme. Criteriile majore indică prezența unor modificări semnificative din punct de vedere patologic în sistemul de organe corespunzător, iar criteriile minore indică implicarea unui anumit sistem în patologie. Cerințele pentru diagnosticul sindromului Morfan variază în funcție de datele anamnezice ereditare.

Pentru pacientul examinat:

• dacă istoricul familial sau ereditar nu este încărcat, sindromul Marfan este stabilit în prezența unor criterii majore în cel puțin două sisteme de organe diferite și implicarea unui al treilea sistem;
• În cazul unei mutații despre care se știe că provoacă sindromul Morfan la altele, este suficient un criteriu major într-un sistem de organe și implicarea unui al doilea sistem.

Criteriile Ghent pentru diagnosticul sindromului Marfan (De Raere A. și colab., 1996)

Criterii majore (semne)	Criterii minore (semne)
Os și scheletic
Patru din opt:	Palatul arcuit cu alunecarea dinților
Deformare toracică în formă de chilă;	Pectus excavatum moderat
Deformarea toracică în formă de pâlnie care necesită intervenție chirurgicală;	Hipermobilitatea articulară
Raportul segmentelor superioare și inferioare ale corpului <0,89 sau raportul între deschiderea brațelor și lungimea corpului >1,03;	Deformarea craniului (dolicocefalie, hipoplazie a oaselor zigomatice, enoftalmoză, fisuri palpebrale înclinate în jos, retrognație)
Teste pozitive ale primului deget și încheieturii mâinii;
Scolioză >20' sau spondilolisteză;
Capacitate scăzută de a îndrepta cotul la 170* sau mai puțin;
Deplasarea medială a maleolei mediale rezultând picioare plate;
proeminență acetabulului de orice grad (confirmată prin radiografie)
Modificările sistemului musculo-scheletic îndeplinesc criteriul major dacă sunt detectate cel puțin 4 dintre cele 8 semne majore de mai sus. Sistemul musculo-scheletic este implicat dacă sunt detectate cel puțin 2 semne majore sau 1 semn major și 2 semne minore.
Sistem vizual
Subluxația cristalinului	Cornee anormal de plată (pe baza rezultatelor keratometriei)
	Lungime axială crescută a globului ocular (conform măsurătorilor ecografice) cu miopie
	Hipoplazia irisului sau hipoplazia mușchiului ciliar care cauzează mioză
Sistemul vizual este implicat dacă sunt îndeplinite 2 criterii minore
Sistemul cardiovascular
Dilatarea aortei ascendente cu sau fără regurgitare și afectarea cel puțin a sinusurilor Valsalva; sau Disecția aortică ascendentă	Prolapsul valvei mitrale Dilatarea trunchiului arterei pulmonare în absența stenozei pulmonare valvulare sau periferice sau a oricărei alte cauze evidente la pacienții cu vârsta sub 40 de ani Calcificarea inelară mitrală la pacienții sub 40 de ani Dilatarea sau disecția aortei toracice sau abdominale la pacienții cu vârsta sub 50 de ani
Sistemul cardiovascular este implicat dacă sunt îndeplinite un criteriu major și unul minor.
Sistemul respirator
Nici unul	Pneumotorax spontan sau
	Bulele apicale confirmate prin radiografie toracică
Sistemul pulmonar este implicat dacă se detectează un criteriu minor
Piele
Nici unul	Veriuri atrofice neasociate cu modificări semnificative ale greutății corporale, sarcină sau stres mecanic local frecvent
	Hernii recurente sau postoperatorii
Pielea este afectată dacă este îndeplinit un criteriu minor
Dura mater
Ectasia durală lombosacrală detectată prin CT sau RMN	Nici unul
Istoric familial și ereditar
Prezența rudelor apropiate care îndeplinesc în mod independent aceste criterii de diagnostic	Nici unul
Prezența unei mutații în gena FBN1
Prezența markerilor ADN ai SM în rândul rudelor
Implicare cu 1 criteriu major

Pentru persoanele care sunt înrudite cu un pacient diagnosticat cu sindromul Marfan, este suficient un criteriu major în istoricul familial, precum și un criteriu major într-un sistem de organe și afectarea unui alt sistem.

În 15% din cazuri, cazurile de sindrom Morfan sunt sporadice, părinții pot avea semne șterse, incidența bolii crește când tatăl are peste 50 de ani. În familiile pacienților, bolile gastrointestinale, tulburările vegetative și vertebrogene, bolile oculare sunt frecvente. Dacă se suspectează sindromul Morfan, este obligatoriu un examen oftalmologic. În urina pacienților se determină un conținut crescut de oxiprolină, glicozaminoglicani, acești indicatori sunt nespecifici și apar în toate tulburările metabolismului țesutului conjunctiv, în timp ce excreția de oxiprolină reflectă severitatea bolii. Funcția de agregare a trombocitelor este afectată. Prolapsul valvei mitrale se întâlnește la majoritatea pacienților, cu sindrom Morfan, mai des decât cu prolapsul valvei mitrale primare, se detectează o deviere, o creștere a dimensiunii valvelor și tulburări de coardă.

Diagnosticul diferențial se efectuează în cazul bolilor care au un fenotip marfanoid. Pe lângă sindromul Marfan, autorii criteriilor Ghent au identificat afecțiuni ereditare care sunt fenotipic similare cu acesta.

• Arahnodactilie contracturală ereditară (OMIM 121050).
• Anevrism de aortă toracică familială (OMIM 607086).
• Disecție aortică ereditară (OMIM 132900).
• Ectopia lentis ereditară (OMIM 129600).
• Aspect familial marfanoid (OMIM 154750).
• Fenotipul MASS (OMIM 604308).
• Sindromul ereditar de prolaps al valvei mitrale (OMIM 157700).
• Sindromul Stickler (artro-oftalmopatie ereditară progresivă, OMIM 108300).
• Sindromul Spritzen-Goldberg (sindrom marfanoid cu craniosinostoză, OMIM 182212).
• Homocistinurie (OMIM 236200).
• Sindromul Ehlers-Danlos (tip cifoscoliotic, OMIM 225400; tip hipermobilitate, OMIM 130020).
• Sindromul de hipermobilitate articulară (OMIM 147900).

Toate aceste afecțiuni ereditare ale țesutului conjunctiv au caracteristici clinice comune cu sindromul Morfan, motiv pentru care este atât de important să se respecte cu strictețe criteriile de diagnostic. Având în vedere complexitatea studiilor genetice moleculare, diagnosticul sindromului Morfan și al sindroamelor menționate mai sus, care au o serie de manifestări fenotipice comune cu acesta, rămâne, în primul rând, o sarcină clinică. Dacă pacientului îi lipsesc 2 criterii majore în 2 sisteme și semne de afectare a celui de-al treilea, diagnosticul de sindrom Morfan nu poate fi pus.

Printre sindroamele enumerate mai sus, care sunt apropiate de sindromul Marfan, cele mai frecvente sunt aspectul asemănător lui Marfan, fenotipul MASS, sindromul de hipermobilitate articulară și sindromul de prolaps al valvei mitrale ereditar, care aparțin grupului UCTD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]