Diagnosticul crizelor vegetative

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al crizelor vegetative

Diagnosticul crizelor vegetative se bazează pe trei criterii:

1. apariție paroxistică și limitare de timp;
2. tulburări autonome polisistemice;
3. prezența sindroamelor emoționale și afective.

Ca variantă a crizei vegetative, trebuie luate în considerare atacurile în care exprimarea sindroamelor emoțional-afective este minimă sau există tulburări funcțional-neurologice separate. Este necesară diferențierea crizelor vegetative de stările paroxistice fenomenologic apropiate de natură epileptică și non-epileptică.

Excluderea din spectrul diagnostic a paroxismelor care seamănă aparent cu o criză vegetativă este prima etapă a diagnosticului diferențial. În a doua etapă, este necesar să se determine în structura cărei unități clinice (nozologice) a apărut criza vegetativă. Gama unităților nozologice include boli mentale, neurologice, somatice, endocrine și intoxicații.

Cel mai adesea, o criză vegetativă apare în tabloul clinic al tulburărilor nevrotice (până la 70%), iar acestea pot apărea în aproape toate formele de nevroze.

Crize vegetative în depresiile endogene

Conform statisticilor, crizele vegetative apar la 28% dintre pacienții cu depresii endogene, iar la o treime dintre aceștia debutul unei crize vegetative este precedat de episoade depresive. Natura vitală a tulburărilor depresive, tendințele suicidare, schimbările de dispoziție zilnice distincte și prezența episoadelor depresive în anamneză sugerează o legătură între o criză vegetativă și depresia majoră.

În prezent, legătura patogenetică dintre criza vegetativă și depresie este intens dezbătută, motivul fiind:

1. combinație frecventă de criză vegetativă și depresie;
2. eficacitatea evidentă a medicamentelor antidepresive în ambele cazuri.

Totuși, o serie de fapte contrazic punctul de vedere al unei singure boli: în primul rând, acestea sunt efecte diferite sub influența factorilor biologici. Astfel, privarea de somn îmbunătățește starea pacienților cu depresie endogenă și o agravează în cazul crizelor vegetative; testul la dexametazonă este pozitiv în primul caz și negativ în al doilea; introducerea acidului lactic provoacă în mod natural crize la pacienții cu criză vegetativă sau la pacienții cu depresie cu criză vegetativă, dar nu provoacă - la pacienții cu depresie endogenă pură.

Astfel, discutând despre combinarea frecventă a crizei vegetative și a depresiei endogene, se poate presupune că prezența depresiei endogene este probabil un factor care contribuie la apariția crizei vegetative, deși mecanismele acestei interacțiuni rămân neclare.

Criza vegetativă în schizofrenie

În schizofrenie, crizele vegetative sunt descrise ca rarități clinice, iar particularitatea lor constă în includerea tulburărilor halucinatorii și delirante în structura crizei vegetative.

Criza vegetativă în afecțiunile hipotalamice

În structura bolilor neurologice, criza vegetativă se întâlnește cel mai adesea la pacienții cu tulburări hipotalamice. Clinic, tulburările hipotalamice sunt reprezentate de tulburări neurometabolico-endocrine și motivaționale, de obicei de natură constituțional-exogenă. Criza vegetativă se adaugă la structura sindromului psihovegetativ de geneză nevrotică sau în cadrul tulburărilor psihofiziologice. Deși tabloul crizei vegetative în aceste cazuri nu diferă semnificativ de alte forme, totuși, este necesar să se noteze caracteristicile clinice individuale ale acestui grup de pacienți.

În primul rând, tulburările de reglare hipotalamo-hipofizară sunt detectate cu mult înainte de debutul crizei vegetative. Anamneza acestor pacienți poate include oligoopsomenoree, infertilitate primară, galactoree (primară sau secundară), sindromul ovarelor polichistice centrale, fluctuații pronunțate ale greutății corporale etc. Factorii de stres, alături de modificările hormonale (pubertate, sarcină, lactație etc.), sunt adesea factori provocatori; debutul are loc adesea pe fondul unei disregulări hormonale (galactoree, dismenoree). Debutul crizei vegetative este uneori însoțit de fluctuații semnificative ale greutății corporale (până la ±12-14 kg) și, de regulă, se observă o scădere a greutății corporale în primele șase luni până la un an de la debutul bolii, iar o creștere se datorează mai des tratamentului cu medicamente psihotrope. În cursul bolii, această categorie de pacienți poate prezenta atacuri bulimice, pe care unii cercetători le evaluează ca analogi ai unei crize vegetative, bazându-se pe faptul că la pacienții cu bulimie, introducerea acidului lactic provoacă în mod natural o criză vegetativă. Tratamentul acestor pacienți cu medicamente psihotrope este adesea complicat de galactoree secundară, împreună cu o creștere semnificativă a greutății corporale. Studiile paraclinice în aceste cazuri arată un nivel normal de prolactină sau hiperprolactinemie tranzitorie.

Criza vegetativă în epilepsia lobului temporal

Epilepsia temporală este o boală neurologică organică! Poate fi asociată cu o criză vegetativă. Este necesar să se facă distincția între două situații:

• când structura unui atac de epilepsie de lob temporal (crise parțiale) include elemente ale unei crize vegetative și trebuie efectuat diagnostic diferențial între o criză vegetativă și o criză epileptică;
• când, odată cu crizele epileptice de lob temporal, pacienții prezintă crize vegetative.

Când se discută relația dintre cele două forme de paroxisme, se pot presupune trei relații posibile:

1. Crizele temporale și crizele vegetative sunt „declanșate” de patologia acelorași structuri temporale profunde;
2. Crizele vegetative sunt o manifestare clinică a tulburărilor de comportament la pacienții cu epilepsie a lobului temporal;
3. Atacurile de lob temporal și crizele autonome sunt două fenomene clinice independente observate la același pacient.

Crize vegetative în bolile endocrine

În bolile endocrine, crizele vegetative apar și necesită diagnostic diferențial cel mai adesea în patologia tiroidiană și feocromocitom. La pacienții cu crize vegetative, un studiu special al funcției tiroidiene (conținutul de T3, T4 și hormon stimulator tiroidian în plasmă) nu a evidențiat abateri semnificative de la normă, în timp ce 11,2% dintre femeile care suferă de crize vegetative au antecedente de patologie tiroidiană - hiper- și hipotiroidism (în populație, patologia tiroidiană în antecedente apare la 1%). Astfel, la pacienții aflați în perioada de criză vegetativă, probabilitatea detectării patologiei tiroidiene este foarte mică. În același timp, pacienții cu patologie tiroidiană (hiper- și hipotiroidism) prezintă adesea simptome care amintesc de crizele vegetative, în legătură cu care diagnosticul diferențial al crizei vegetative și al patologiei tiroidiene este, fără îndoială, relevant.

Contrar opiniei larg răspândite despre reprezentarea semnificativă a crizei vegetative cu hipertensiune arterială crescută în feocromocitom, trebuie menționat că feocromocitomul este o boală rară și apare la 0,1% din totalul pacienților cu hipertensiune arterială. În același timp, în tabloul clinic al feocromocitomului predomină hipertensiunea permanentă: apare în 60% din cazuri, în timp ce hipertensiunea paroxistică apare în 40%. Feocromocitomul este adesea clinic „silențios”; în 10% din cazuri, feocromocitomul are o localizare extra-adrenală.

Este important de reținut că antidepresivele triciclice inhibă recaptarea și metabolismul catecolaminelor, așa că, dacă se suspectează feocromocitom, antidepresivele trebuie evitate.

Crizele vegetative în bolile somatice

Diagnosticul diferențial al formelor psihogene de criză vegetativă și hipertensiune arterială prezintă dificultăți semnificative pentru medici, legate de faptul că, în ambele cazuri, boala se dezvoltă pe fondul creșterii tonusului și reactivității sistemului simpatoadrenal. Acest lucru explică, probabil, apropierea clinică și patogenetică dintre criza vegetativă și criza hipertensivă, în special în stadiile incipiente ale hipertensiunii arteriale.

Relația dintre criza vegetativă și hipertensiune arterială poate fi foarte diversă. Două variante ar trebui evidențiate ca fiind cele mai tipice.

În prima variantă, boala debutează cu o criză vegetativă, a cărei particularitate este creșterea semnificativă a tensiunii arteriale, iar indiferent de dinamica componentei afective, hipertensiunea arterială continuă să rămână în tabloul crizei. În evoluția ulterioară a bolii, se observă episoade de hipertensiune arterială în afara crizelor, dar cele mai importante sunt crizele vegetative cu hipertensiune arterială. Particularitatea evoluției unei astfel de forme „de criză” de hipertensiune arterială este absența sau detectarea tardivă a complicațiilor somatice ale hipertensiunii arteriale (angiopatie retiniană și hipertrofie ventriculară stângă). Uneori este posibil să se urmărească natura familială (ereditară) a unei astfel de variante de hipertensiune arterială.

În a doua variantă, crizele vegetative apar pe fondul evoluției tradiționale a hipertensiunii arteriale; de regulă, în aceste cazuri, pacienții înșiși diferențiază clar crizele hipertensive și crizele vegetative, iar acestea din urmă sunt tolerate subiectiv mult mai sever decât primele. Diagnosticul hipertensiunii arteriale în acest caz se bazează pe semne clinice (hipertensiune arterială permanentă și paroxistică) și date paraclinice (angiopatie retiniană și hipertrofie ventriculară stângă).

În prima și a doua variantă, în ceea ce privește diagnosticul diferențial, o predispoziție ereditară la hipertensiune arterială oferă un anumit ajutor.

Crize vegetative în prolapsul valvei mitrale (PVM)

Relația dintre criza vegetativă și prolapsul valvei mitrale este o problemă încă dezbătută. Gama de reprezentare a PVM la pacienții cu criză vegetativă fluctuează de la 0 la 50%. Cel mai probabil punct de vedere pare a fi că frecvența PVM la pacienții cu crize se apropie de frecvența sa în populație (de la 6 la 18%). În același timp, în tabloul clinic al pacienților cu PVM, majoritatea simptomelor (tahicardie, pulsații, dispnee, amețeli, stări presincopale etc.) sunt identice cu cele observate în criza vegetativă, prin urmare, problemele de diagnostic diferențial în această formă de patologie somatică sunt relevante.

În diagnosticarea prolapsului valvei mitrale, examinarea ecocardiografică bidimensională este de o importanță absolută.

Conform literaturii de specialitate, prezența prolapsului valvei mitrale la pacienții cu criză vegetativă determină evoluția prognostică nefavorabilă a bolii cu rezultate fatale (catastrofe cerebrale și cardiace). Există un punct de vedere conform căruia baza creșterii mortalității în criza vegetativă este evoluția asimptomatică a prolapsului valvei mitrale.

În concluzie, este oportun să prezentăm în termeni generali o serie de boli și afecțiuni în care pot apărea crize vegetative sau stări asemănătoare crizelor.

1. Sistemul cardiovascular
   • Aritmii
   • Angina pectorală
   • Sindromul cardiac hiperkinetic
   • Sindromul de prolaps al valvei mitrale
2. Sistemul respirator
   • Exacerbarea bolilor pulmonare cronice
   • Atacul acut de astm
   • Embolie pulmonară (repetată)
3. Sistemul endocrin
   • Hipertiroidism
   • Hipoparatiroidism
   • Hiperparatiroidism
   • Hipoglicemie
   • Sindromul Cushing
   • Feocromocitom
4. Boli neurologice
   • Epilepsia lobului temporal
   • Boala Ménière
   • Sindromul hipotalamic
5. Legate de droguri
   • Abuzul de droguri stimulante (amfetamină, cafeină, cocaină, anorexice)
   • Sindromul de sevraj (inclusiv alcoolul)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]