Detașarea retinei - Diagnostic

Depistarea rupturii retiniene primare

Rupturile primare sunt considerate principala cauză a dezlipirii de retină, deși pot exista și rupturi secundare. Identificarea modificărilor primare este extrem de importantă. Acestea au următoarele caracteristici.

Distribuție pe cadrane

• Aproximativ 60% - în cadranul temporal superior.
• Aproximativ 15% - în cadranul supernazal.
• Aproximativ 15% - în cadranul temporal inferior.
• Aproximativ 10% - în cadranul nazal inferior.

Astfel, cadranul superotemporal este cea mai frecventă localizare a rupturilor retiniene și, dacă acestea nu sunt detectate inițial, trebuie examinate în detaliu în viitor.

În aproximativ 50% din dezlipirea de retină, pot fi găsite rupturi multiple, majoritatea fiind situate la un unghi de 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Configurația dezlipirii de retină

Lichidul subretinian se răspândește de obicei în funcție de direcția gravitației. Configurația dezlipirii de retină este limitată anatomic (ora serrata și discul optic, precum și de zona rupturii retiniene primare). Dacă ruptura primară este situată deasupra, lichidul subretinian curge mai întâi în jos, în funcție de latura rupturii, apoi se ridică înapoi. Astfel, analizând configurația dezlipirii de retină, este posibil să se determine locația probabilă a rupturii primare.

O dezlipire de retină inferioară plană, în care lichidul subretinian este ușor ridicat pe partea temporală, indică o ruptură primară în aceeași jumătate.

O ruptură primară localizată la ora 6 va duce la dezlipirea retinei dedesubt, cu un nivel corespunzător de lichid.

În dezlipirea buloasă inferioară de retină, ruptura primară este de obicei localizată în meridianul orizontal.

Dacă ruptura primară este localizată în cadranul supernazal, lichidul subretinian se va deplasa spre discul optic, apoi în sus spre partea temporală până la nivelul rupturii.

Dezlipirea subtotală de retină cu apexul superior indică o ruptură primară situată periferic în apropierea marginii superioare a dezlipirii. Dacă lichidul subretinian traversează linia mediană verticală superior, ruptura primară va fi localizată la ora 12, marginea inferioară a dezlipirii de retină corespunzând laturii rupturii.

Când se diagnostichează o ruptură primară, rupturile secundare pot fi evitate prin respectarea principiilor tratamentului preventiv. Configurația dezlipirii de retină ajută la confirmarea naturii primare a rupturii.

Aspectul sectorial al fotopsiilor nu are valoare diagnostică în determinarea localizării rupturii. Cu toate acestea, cadranul în care se observă pentru prima dată modificările câmpului vizual merită o atenție specială, deoarece corespunde zonei de origine a dezlipirii de retină. Astfel, dacă se observă defecte ale câmpului vizual în cadranul supernazal, ruptura primară poate fi localizată în cadranul inferotemporal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticare cu ultrasunete

Ecografia B-scan este indicată atunci când mediile vitroase sunt opacifiate și se suspectează o ruptură sau dezlipire ocultă a retinei. Acest lucru este valabil mai ales atunci când există o hemoragie vitroasă recentă care împiedică examinarea fundului de ochi. În astfel de cazuri, ecografia ajută la diferențierea dezlipirii posterioare de vitros de dezlipirea de retină. De asemenea, poate detecta prezența rupturilor în dezlipirea plană de retină. Ecografia dinamică, în care structurile sunt examinate în timp ce ochiul se mișcă, este utilă pentru evaluarea mobilității vitroase și retiniene la ochii cu vitreorostinopatie.

Oftalmoscopie indirectă

Oftalmoscopia indirectă utilizează lentile condensatoare de putere variabilă. Cu cât puterea este mai mare, cu atât mărirea este mai mică; cu cât distanța de lucru este mai scurtă, cu atât zona de examinat este mai mare. Tehnica de examinare este următoarea:

1. Pupilele ambilor ochi trebuie dilatate cât mai mult posibil.
2. Pacientul trebuie să fie absolut calm.
3. Lentila este ținută în permanență cu partea plată orientată spre pacient, paralelă cu irisul acestuia.
4. Reflexul roz este scos în evidență, apoi fundul de ochi.
5. Dacă vizualizarea fundului de ochi este dificilă, este necesar să se evite deplasarea cristalinului față de ochiul pacientului.
6. Pacientul este rugat să își miște ochii și capul pentru a selecta poziția optimă pentru examinare.

Sclerocompresie

Ţintă

Sclerocompresia îmbunătățește vizualizarea periferiei retiniene anterior de ecuator și permite observarea dinamică.

Tehnică

1. Pentru a examina zona ora serrata la ora 12, pacientul este rugat să privească în jos. Un compresor scleral este plasat pe suprafața exterioară a pleoapei superioare la marginea plăcii tarsale.
2. Pacientul este apoi rugat să privească în sus, în timp ce compresorul este deplasat spre orbita anterioară paralel cu globul ocular.
3. Medicul trebuie să își alinieze privirea cu lentila și compresorul, pe care îl va folosi pentru a aplica o presiune ușoară. Presiunea este determinată ca un ax pe fundul ochiului. Compresorul trebuie direcționat de-a lungul unei tangente față de globul ocular, deoarece presiunea perpendiculară este incomodă.
4. Compresorul este mișcat pentru a examina zonele adiacente ale fundului de ochi, în timp ce privirea medicului, cristalinul și compresorul trebuie să fie întotdeauna situate în linie dreaptă.

Harta retiniană

Tehnică. În oftalmoscopia indirectă, imaginea este inversată vertical și lateral, astfel încât jumătatea superioară a graficului va arăta retina inferioară. În acest caz, poziția inversată a graficului față de ochiul pacientului corespunde unei imagini inversate a fundului de ochi. De exemplu, o ruptură în formă de U la ora 11 în ochi va corespunde orei 11 pe grafic. Același lucru este valabil și pentru zona de distrofie „de rețea” între orele 1 și 2.

Coduri de culoare

• Limitele dezlipirii de retină sunt separate, începând de la discul optic în direcția periferiei.
• Retina detașată este reprezentată în albastru, cea plată în roșu.
• Venele retiniene sunt reprezentate în albastru, în timp ce arterele nu sunt deloc reprezentate.
• Rupturile retiniene sunt colorate în roșu cu un contur albastru; valva ruptă a retinei este colorată în albastru.
• Subțierea retinei este marcată cu o linie roșie cu contur albastru, degenerarea „în rețea” este marcată cu o linie albastră cu contur albastru, pigmentul din retină este marcat cu negru, exudatul din retină este marcat cu galben, iar opacitățile corpului vitros (inclusiv sângele) sunt marcate cu verde.

Inspecția cu o lentilă Goldmann cu trei oglinzi

Obiectivul Goldmann cu trei oglinzi este alcătuit din mai multe părți:

1. Partea centrală permite vizibilitatea polului posterior la un unghi de 30°.
2. Oglindă ecuatorială (cea mai mare, de formă dreptunghiulară), permițând vizualizarea zonei de la 30° până la ecuator.
3. Oglindă periferică (de dimensiuni medii, de formă pătrată), care permite vizualizarea zonei de la ecuator până la ora serrata.
4. Oglinda gonioscopică (cea mai mică, în formă de cupolă) poate fi utilizată pentru vizualizarea periferiei extreme a retinei și a pars plana, așa că se crede pe bună dreptate că, cu cât oglinda este mai mică, cu atât zona retinei pe care o afișează este mai periferică.

Partea centrală a oglinzii retrovizoare afișează imaginea verticală reală a segmentului spate. În raport cu cele trei oglinzi retrovizoare:

• Oglinda trebuie poziționată în direcția opusă zonei retinei care este examinată.
• Când privim meridianul vertical, imaginea este inversată de sus în jos.
• Când se vizualizează meridianul orizontal, imaginea este rotită în direcție laterală.

Tehnică

1. Lentila de contact se aplică ca în gonioscopie.
2. Fasciculul de lumină trebuie să fie întotdeauna înclinat, cu excepția cazului în care se examinează meridianul vertical.
3. Când se examinează sectoare ale retinei periferice, axa fasciculului luminos este rotită astfel încât să lovească întotdeauna colțul din dreapta al fiecărei oglinzi.
4. Pentru a vizualiza întregul fundus, cristalinul este rotit la 360 de grade, folosind mai întâi oglinda ecuatorială, apoi cea periferică.
5. Pentru a oferi o vizualizare mai periferică a unui anumit sector, lentila este înclinată în direcția opusă, iar pacientul este rugat să privească în aceeași direcție. De exemplu, pentru a vizualiza zona cea mai periferică corespunzătoare meridianului orei 12 (oglinda corespunzătoare orei 6), lentila este înclinată în jos, iar pacientul este rugat să privească în sus.
6. Cavitatea vitroasă este examinată prin lentila centrală folosind fascicule de lumină atât orizontale, cât și verticale, apoi se examinează polul posterior.

Biomicroscopie cu lampă cu fantă indirectă

Aceasta este o metodă de utilizare a lentilelor de mare putere (de obicei +90 D și +78 D) pentru a oferi o suprafață mare de examinare. Lentilele sunt utilizate într-un mod similar cu oftalmoscopia indirectă convențională; imaginea este inversată în direcțiile verticală și laterală.

Tehnică

1. Lățimea fasciculului tăiat trebuie să fie 1/4 din diametrul său total.
2. Unghiul de iluminare este ajustat în funcție de axa sistemului de vizualizare cu lămpi cu fantă.
3. Lentila este plasată imediat în zona fasciculului cu fante, direct în fața ochiului pacientului.
4. Se determină reflexul roșu, apoi microscopul este mutat înapoi până când fundul de ochi este vizualizat clar.
5. Fundul de ochi se examinează cu lampa cu fantă ajustată constant pe direcții orizontală și verticală și cu cristalinul fix.
6. Lățimea fasciculului poate fi mărită pentru o vizibilitate mai largă.
7. Creșterea puterii lentilei este utilizată pentru o examinare mai detaliată.
8. În timpul examinării periferiei, privirea pacientului trebuie îndreptată în funcție de zona de vizualizare, ca în oftalmoscopia indirectă.

Interpretarea rezultatelor

• Corpul vitros la tineri are în mod normal o consistență uniformă și aceeași densitate.
• Partea centrală a cavității vitroase poate conține zone optic goale (lacune). Compactarea conținutului cavității poate fi confundată cu o dezlipire posterioară a membranei hialoide (dezlipire pseudovitreană).
• În ochii cu dezlipire de vitros, se identifică o membrană hialoidă detașată.
• Inelul Weiss este o opacitate rotunjită care reprezintă țesut glial desprins de marginea discului optic. Este patognomonic al desprinderii vitroase.
• Incluziunile pigmentare (sub formă de „praf de tutun”) în vitrosul anterior al unui pacient care se plânge de lumini intermitente bruște și de încețoșarea ochiului pot fi cauza unei rupturi retiniene. În acest caz, este necesară o examinare atentă a periferiei retinei (în special a jumătății superioare). Incluziunile sunt macrofage care conțin celule RPE distruse.
• Multiplele opacități mici în spațiul vitros anterior sau în spațiul retrohialoid sunt un semn al prezenței sângelui.
• În condiții de câmp vizual larg, este posibilă examinarea rupturilor retiniene ecuatoriale.

Diagnosticul diferențial al dezlipirii de retină

Retinoschizis degenerativ

Simptome. Nu se observă fotopsii și opacități flotante, deoarece nu există tracțiune vitreoretinală. Procesul cel mai adesea nu se extinde la polul posterior, astfel încât practic nu există modificări ale câmpului vizual, iar dacă acestea sunt prezente, se caracterizează prin scotoame absolute.

Semne

• Retina este ridicată, convexă, netedă, subțire și imobilă.
• Folia interioară subțire a „schizisului” poate fi confundată cu o dezlipire de retină regmatogenă atrofică veche. Cu toate acestea, în retinoschizis, liniile de demarcație și chisturile secundare lipsesc în foaia interioară.
• În ochii cu retinoschizis reticular, lacrimile pot fi într-unul sau două straturi.

Dezlipirea coroidală

Simptome: Nu se observă fotopsii și miocitele, deoarece nu există tracțiune vitreoretiniană. Modificări ale câmpului vizual apar cu dezlipiri coroidale extinse.

Semne

• Presiunea intraoculară poate fi foarte scăzută din cauza dezlipirii concomitente a corpului ciliar.
• Dezlipirea coroidiană apare ca o masă maro, convexă, netedă, buloasă, relativ imobilă, ridicată.
• Periferia retinei și linia zimțată pot fi văzute fără utilizarea sclerocomiriziei.
• Elevația nu se extinde până la polul posterior, deoarece este limitată de aderențe puternice dintre membrana supracoroidală și scleră la intrarea venelor vortexale în canalele sclerale.

Sindromul de revărsat uveal

Sindromul de revărsat uveal este o afecțiune rară, idiopatică, caracterizată prin dezlipire coroidiană asociată cu dezlipire exudativă de retină. După rezoluția procesului UVE, se observă adesea o pătare reziduală caracteristică.

Revărsatul uveal poate fi confundat fie cu dezlipirea de retină cu dezlipire coroidală complicată, fie cu melanomul inelar al coroidei anterioare.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]