Degerături: primul ajutor

Degerăturile reprezintă deteriorarea țesuturilor cauzată de îngheț. Manifestările inițiale pot fi aparent benigne. Pielea poate fi albă sau cu vezicule, amorțită, iar reîncălzirea provoacă dureri severe. Degerăturile pot evolua spre gangrenă. Tratamentul implică reîncălzirea treptată în apă caldă (40-42°C) și aplicarea locală. Autoamputarea zonelor grav afectate este posibilă. Amputarea chirurgicală este uneori necesară, dar decizia, adesea bazată pe studii imagistice, este de obicei amânată cu câteva luni după leziune.

Degerăturile se dezvoltă de obicei la temperaturi extrem de scăzute, în special la altitudine. Părțile distale ale extremităților și zonele expuse ale pielii sunt cel mai adesea afectate.

Cristalele de gheață se formează în interiorul celulelor și spațiilor intercelulare, practic înghețând țesutul și provocând moartea celulară. Zonele adiacente, neînghețate, ale corpului sunt expuse riscului, deoarece pot deveni ischemice din cauza vasoconstricției locale și a trombozei. În timpul reperfuzării, pe măsură ce țesutul se încălzește, se eliberează citokine inflamatorii (de exemplu, tromboxani, prostaglandine), care cresc și mai mult deteriorarea țesuturilor.

Simptome de degerături

Zona afectată este rece, dură, albă și amorțită, devenind pătată în roșu, umflată și dureroasă la încălzire. Bășicile se formează în decurs de 4 până la 6 ore, dar amploarea completă a leziunii poate dura câteva zile până când aceasta devine evidentă. Bășicile umplute cu plasmă transparentă indică o leziune superficială; bășicile situate proximal, umplute cu sânge, indică o leziune profundă și o probabilă pierdere de țesut. Leziunile superficiale se vindecă fără pierderi reziduale de țesut. Degerăturile profunde provoacă gangrenă uscată, cu o crustă neagră, dură, peste țesutul sănătos; gangrena umedă, cu o suprafață gri, umflată și moale, este mai puțin frecventă. Gangrena umedă se poate infecta, ceea ce este neobișnuit pentru gangrena uscată. Adâncimea necrozei tisulare depinde de durata și adâncimea congelării. Autoamputarea țesutului grav deteriorat este posibilă. Toate gradele de degerături pot duce la simptome de neuropatie în perioada târzie: sensibilitate la frig, transpirație, creșterea deficitară a unghiilor și amorțeală [simptome asemănătoare cu cele ale sindromului durerii regionale complexe (vezi secțiunea relevantă), deși nu a fost dovedită nicio legătură între aceste două afecțiuni patologice].

Primul ajutor pentru degerături

Pe teren, extremitățile degerate trebuie reîncălzite rapid prin scufundarea completă a zonelor afectate în apă caldă (tolerabilă la atingere) (<40,5 °C). Din cauza amorțelii, reîncălzirea cu o sursă de căldură uscată necontrolată (de exemplu, foc, pernă încălzitoare) poate provoca arsuri. Frecarea poate, de asemenea, deteriora țesutul și trebuie evitată. Cu cât zona rămâne mai mult timp înghețată, cu atât daunele finale sunt mai mari. Cu toate acestea, decongelarea picioarelor nu este recomandabilă dacă pacientul trebuie să meargă o anumită distanță înainte de a primi ajutor, deoarece țesuturile decongelate sunt deosebit de sensibile la răniri în timpul mersului și vor suferi mai puține daune dacă sunt înghețate decât dacă sunt decongelate. Dacă decongelarea este inevitabilă, zona înghețată este curățată cu grijă, uscată și protejată cu o compresă sterilă; pacienților li se administrează analgezice, iar restul corpului este încălzit, dacă este posibil.

În spital, membrele sunt încălzite rapid în recipiente mari cu apă circulantă la <40,5°C timp de 15 până la 30 de minute. Dezghețarea este adesea oprită ceva mai devreme decât este necesar, deoarece durerea poate fi severă. Se pot utiliza analgezice parenterale, inclusiv opioide. Pacienții sunt încurajați să efectueze mișcări ușoare ale membrului afectat în timpul reîncălzirii. Blisterele mari și transparente sunt lăsate neschimbate. Blisterele hemoragice sunt, de asemenea, lăsate nespărte pentru a evita uscarea secundară a straturilor profunde ale pielii. Blisterele rupte sunt igienizate.

Măsurile antiinflamatorii pot fi eficiente (de exemplu, aloe vera aplicată topic la fiecare 6 ore, ibuprofen 400 mg oral la fiecare 8 ore). Zonele afectate sunt lăsate deschise la aer cald, iar extremitățile sunt ridicate pentru a reduce umflarea. Nu s-a dovedit clinic utilitatea anticoagulantelor, dextranilor cu greutate moleculară mică și vasodilatatoarelor intraarteriale (de exemplu, rezerpină, galazolină). Fenoxibenzamina (10-60 mg oral o dată pe zi), un alfa-blocant cu acțiune îndelungată, poate reduce teoretic vasospasmul și îmbunătăți fluxul sanguin.

Prevenirea infecției este de mare importanță. În cazul gangrenei umede, se prescriu antibiotice cu spectru larg. Dacă nu există date despre vaccinare, se administrează anatoxina tetanică.

O nutriție adecvată este importantă pentru menținerea producției de căldură metabolică.

Studiile imagistice (cum ar fi scanarea nucleară, RMN-ul, termografia cu microunde, fluxometria laser Doppler, angiografia) pot ajuta la evaluarea fluxului sanguin și a viabilității țesuturilor și, prin urmare, pot ghida tratamentul. RMN-ul și în special angiografia prin rezonanță magnetică (ARM) pot defini zona de demarcație înainte ca demarcația să se dezvolte clinic, permițând o debridare chirurgicală definitivă sau o amputare mai timpurie. Cu toate acestea, nu este clar dacă intervenția chirurgicală precoce îmbunătățește rezultatul pe termen lung. Intervenția chirurgicală este de obicei amânată cât mai mult posibil, deoarece țesutul viabil devine adesea expus după ce escara neagră dispare. „Degerături în ianuarie, operați în iulie”, spune vechea zicală. Pacienții cu degerături severe trebuie avertizați că pot dura câteva săptămâni pentru ca demarcația să se dezvolte și ca extinderea țesutului necrotic să fie complet definită.

Băile cu hidromasaj la 37°C de 3 ori pe zi, cu uscare ușoară, odihnă și timp, reprezintă cel mai bun tratament pe termen lung. Nu există tratamente absolut eficiente pentru efectele tardive ale degerăturilor (cum ar fi amorțeala, sensibilitatea la frig), deși simpatectomia chimică sau chirurgicală poate fi eficientă pentru simptomele tardive ale neuropatiei.