Cum este tratată dermatomiozita juvenilă?

Indicații pentru spitalizare

Examinarea primară și tratamentul pacienților cu dermatomiozită juvenilă se efectuează întotdeauna într-un spital specializat de reumatologie.

Tratamentul non-medicamentos al dermatomiozitei juvenile

Pacienților cu dermatomiozită juvenilă li se recomandă activarea timpurie pentru a preveni dezvoltarea distrofiei musculare severe, a contracturilor și a osteoporozei. Pe măsură ce activitatea bolii dispare, se prescrie exerciții fizice dozate (LFK). Masajul nu se efectuează până când activitatea inflamatorie din mușchi nu a dispărut complet. În perioada de remisie, terapia de recuperare este posibilă în sanatorii speciale (băi cu sulf, radon, saramură) pentru a reduce severitatea contracturilor.

Tratamentul medicamentos al dermatomiozitei juvenile

Este indicată terapia patogenetică (de bază) imunosupresoare și antiinflamatoare.

Principalul tratament pentru dermatomiozita juvenilă are ca scop suprimarea inflamației autoimune la nivelul pielii, mușchilor și altor organe. Baza terapiei patogenetice pentru dermatomiozita juvenilă o reprezintă glucocorticosteroizii; citostaticele sunt prescrise după cum este indicat.

Terapia simptomatică are ca scop eliminarea microcirculației și a tulburărilor metabolice, menținerea funcțiilor organelor interne, prevenirea complicațiilor bolii și terapiei.

Principiile terapiei patogenetice:

• programare timpurie;
• o abordare individuală pentru alegerea celui mai rațional regim de tratament, ținând cont de manifestările clinice, gradul de activitate și natura evoluției bolii;
• continuitate (alternarea la timp a dozelor supresive și de întreținere ale medicamentelor, ținând cont de faza bolii);
• monitorizarea continuă a eficacității și siguranței terapiei;
• durata și continuitatea tratamentului;
• reducerea treptată și lentă a dozei;
• anulare numai pe fondul remisiunii clinice și de laborator persistente.

Baza tratamentului dermatomiozitei juvenile, precum și a multor alte boli reumatice, o constituie glucocorticosteroizii sistemici. Glucocorticosteroizii se prescriu pe cale orală, în caz de disfagie, pot fi administrați prin sondă, iar în caz de disfagie severă, parenteral. Tratamentul dermatomiozitei juvenile se efectuează cu glucocorticosteroizi cu acțiune scurtă (prednisolon, metilprednisolon).

Tratamentul dermatomiozitei juvenile începe imediat după diagnosticare, deoarece debutul precoce duce la un prognostic mai bun, până la regresia completă a bolii. Doza maximă supresoare de prednisolon pentru dermatomiozita juvenilă este de 1 mg/kg. În caz de activitate crescută a bolii, stări de criză, se poate prescrie o doză mai mare, dar nu mai mult de 1,5 mg/kg. De preferință, se utilizează o combinație de prednisolon în doză de 1 mg/kg administrat oral cu alte metode de tratament. Doza zilnică de medicament este divizată, iar doza este prescrisă în prima jumătate a zilei, cu accent pe orele dimineții. Administrarea alternantă (o dată la două zile) este ineficientă pentru dermatomiozita juvenilă.

Doza maximă este prescrisă pentru săptămâna a 6-a-8-a (în funcție de activitatea bolii), după care se începe o reducere treptată lentă a dozei până la doza de întreținere (prednisolonul trebuie înlocuit cu metilprednisolon datorită activității sale mineralocorticoide mai mici; 5 mg de prednisolon sunt echivalente cu 4 mg de metilprednisolon). Cu cât doza de prednisolon este mai mică, cu atât se reduce mai lent, iar acest lucru se face prin administrarea ulterioară. În cazul unui răspuns bun la glucocorticosteroizi, doza de prednisolon se reduce astfel încât, după 6 luni de tratament, să fie de cel puțin 0,5 mg/kg, iar până la sfârșitul primului an de tratament - de cel puțin 0,25-0,3 mg/kg față de valoarea inițială (1 mg/kg). Dacă există semne de letargie a procesului, rata de reducere a dozei de glucocorticosteroizi este încetinită și se utilizează metode suplimentare de tratament pentru a depăși rezistența la steroizi.

Durata tratamentului cu glucocorticosteroizi se calculează individual în fiecare caz în parte, în funcție de eficacitatea acestui tip de tratament la un anumit pacient, determinată de momentul ameliorării manifestărilor clinice și obținerea remisiunii, prezența recidivelor și oportunitatea începerii terapiei adecvate. Însă, chiar și cu administrarea precoce a glucocorticosteroizilor, un răspuns bun la tratament și absența recidivelor, durata totală a tratamentului este de cel puțin 3 ani (în medie - 3-5 ani), cu o evoluție torpidă și/sau recurentă - 3 ani sau mai mult. Administrarea de glucocorticosteroizi se întrerupe numai pe fondul remisiunii clinice și de laborator persistente, pe termen lung (> 1 an).

În caz de activitate crescută a bolii (gradul II-III de activitate, criză), afecțiuni care pun viața în pericol, indicații speciale, terapia este suplimentată cu metode de tratament suplimentare. Acestea includ terapia pulsată cu glucocorticosteroizi, inclusiv în combinație cu plasmefereză, medicamente citostatice, imunoglobuline intravenoase.

Terapia pulsată este o administrare intravenoasă de doze ultra-mari, de șoc, ale medicamentului. Utilizarea sa permite ameliorarea cât mai rapidă posibilă a activității inflamatorii crescute a bolii, evitând astfel utilizarea unor doze foarte mari de glucocorticoizi administrați pe cale orală. Metilprednisolonul se utilizează într-o singură doză de 10-15 mg/kg, în medie 2-5 proceduri zilnic sau o dată la două zile. Medicamentul se diluează în 100-250 ml de soluție fiziologică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% și se administrează pe parcursul a 35-45 de minute. Studiile deschise au demonstrat eficacitatea terapiei pulsate la pacienții cu boală acută, activă; prin administrare precoce, aceasta reduce gradul de insuficiență funcțională și prevalența calcificării în viitor. Terapia pulsată cu metilprednisolon s-a dovedit a fi eficientă în exacerbările ușoare ale dermatomiozitei juvenile, permițând ameliorarea activității crescute a bolii fără creșterea dozei de prednisolon. Exacerbările severe ale dermatomiozitei juvenile, însă, necesită întotdeauna creșterea dozei de glucocorticoizi administrați pe cale orală la maximum.

Studiile controlate la nivel național au demonstrat eficacitatea plasmoferezei discrete (DPP) în dermatomiozita juvenilă, în special în combinație cu terapia cu pulsuri, așa-numita terapie sincronă. În funcție de activitatea bolii, se utilizează 3-5 proceduri DPP o dată la două zile, la 6 ore după fiecare sesiune, terapia cu pulsuri se administrează la o rată de 10-12 mg/kg. Utilizarea DPP fără imunosupresie adecvată duce la agravarea stării din cauza dezvoltării sindromului de „rebound”. Indicația pentru sincronizarea DPP cu terapia cu pulsuri cu glucocorticosteroizi este activitatea ridicată a dermatomiozitei juvenile (gradul III, criză miopatică), inclusiv exacerbări severe (pe fondul creșterii dozei de prednisolon - până la 1 mg/kg). Alte indicații pentru terapia sincronă în dermatomiozita juvenilă: sindrom cutanat pronunțat, proces netratat pe termen lung sau tratat inadecvat, torpiditatea simptomelor clinice pe fondul terapiei orale cu glucocorticosteroizi.

Tacticile moderne de gestionare a pacienților cu dermatomiozită juvenilă implică administrarea precoce a medicamentelor citostatice la activitate moderată și ridicată a bolii, permițând obținerea unei remisiuni clinice și de laborator stabile mai rapid, reducând perioada de administrare a dozelor mari de glucocorticosteroizi. Este necesar să se țină cont de faptul că citostaticele sunt ineficiente în monoterapie, acestea fiind prescrise pentru dermatomiozita juvenilă doar în combinație cu glucocorticosteroizi.

În mod tradițional, metotrexatul este utilizat pentru dermatomiozita juvenilă; în multe ghiduri pentru tratamentul miopatiilor inflamatorii, este desemnat ca medicamentul de elecție dintre „agenții de linia a doua” datorită raportului optim „eficacitate/toxicitate”. Metotrexatul este clasificat ca agent antiproliferativ, dar atunci când este utilizat în doze mici, are un efect predominant antiinflamator.

Metotrexatul se administrează o dată pe săptămână, deoarece utilizarea mai frecventă a medicamentului este asociată cu dezvoltarea de reacții toxice acute și cronice. La copii, metotrexatul se administrează oral în doză de 10-15 mg/m² ^de suprafață corporală o dată pe săptămână. Doza este crescută treptat sub controlul hemoleucogramei și al transaminazelor. Pentru a reduce toxicitatea medicamentului, se administrează suplimentar acid folic în doză de 1 mg/zi, cu excepția zilei în care se administrează metotrexat. Efectul se dezvoltă după 1-2 luni de tratament, durata administrării fiind de 2-3 ani, până la obținerea unei remisiuni clinice și de laborator stabile, cu condiția să nu existe complicații.

Citostaticele alternative pentru dermatomiozita juvenilă (de exemplu, când metotrexatul este ineficient) sunt azatioprina, ciclofosfamida și ciclosporina A. Azatioprina este mai puțin eficientă decât metotrexatul.

Ciclofosfamida se administrează oral în doză de 1-2 mg/kg sau ca terapie intermitentă cu puls (10-15 mg/kg pe lună) pentru modificări care pun viața în pericol. Medicamentul și-a dovedit eficacitatea în leziunile pulmonare interstițiale din dermatomiozita juvenilă.

În varianta rezistentă la steroizi a bolii, ciclosporina A este eficientă, utilizată în doză de 3-5 mg/kg pe zi, cu trecerea ulterioară la o doză de întreținere de 2-2,5 mg/kg pe zi timp de câteva luni sau ani, până la obținerea unui efect clinic. În prezent, medicamentul este utilizat cu succes pentru bolile pulmonare interstițiale, inclusiv cele cu progresie rapidă.

Medicamentele aminochinoline (antimalarice) nu au o valoare independentă în tratamentul dermatomiozitei juvenile, eficacitatea lor în această boală fiind controversată. În literatura de specialitate există opinia că aceste medicamente pot fi utilizate pentru ameliorarea exacerbărilor sindromului cutanat în dermatomiozită fără creșterea dozei de glucocorticosteroizi, iar în „dermatomiozită fără miozită” sunt eficiente ca monoterapie. În unele cazuri, acestea sunt utilizate pentru a menține remisiunea bolii pe fondul unei doze mici de întreținere de glucocorticosteroizi.

Datele privind eficacitatea noilor medicamente, cum ar fi micofenolatul de mofetil, tacrolimusul, fludarabina și agenții biologici (infliximab, rituximab) în dermatomiozita la adulți și juvenilă sunt contradictorii.

Imunoglobulinele intravenoase (IVIG) ocupă un loc special în terapia dermatomiozitei juvenile. În dermatomiozita juvenilă, eficacitatea IVIG a fost demonstrată în mai multe studii deschise, o analiză multicentrică a cărora a fost efectuată de Rider L. și Miller F. în 1997. Aceasta a arătat că utilizarea IVIG la o doză de 2 g/kg pe lună timp de 3-9 luni (pe fondul administrării de GC) a permis oprirea manifestărilor sindromului cutanat la 29% și miopatic - 30% din 27 de pacienți cu dermatomiozită juvenilă rezistentă la terapia cu glucocorticoizi. La 8 pacienți, s-a observat o scădere sau dispariție a calcificărilor. Mecanismele acțiunii imunosupresoare a IVIG sunt considerate a fi inhibarea citokinelor proinflamatorii, blocarea depunerii componentelor sistemului complement, legarea competitivă la receptorii Fc ai macrofagelor, limfocitelor B și antigenelor țintă, competiția pentru recunoașterea antigenelor de către celulele T sensibilizate. În dermatomiozită, cea mai importantă este capacitatea IVIG de a bloca depunerea complexelor proteice ale complementului (MAC) în capilarele endomisiale datorită legării C3b, ceea ce previne includerea proteinei C3 activate în convertaza C5.

Nu a fost elaborată o schemă clară de utilizare a IgIV în dermatomiozita juvenilă. Pentru a obține un efect imunosupresor, IgIV se prescrie în doză de 2 mg/kg pe lună, împărțind această doză în 2 doze timp de 2 zile consecutive (o opțiune alternativă este 0,4 mg/kg pe zi timp de 5 zile consecutive). Tratamentul se efectuează timp de 6-9 luni până când se obține o ameliorare clinică semnificativă, nivelul enzimelor de „descompunere musculară” este normalizat și doza de glucocorticosteroizi poate fi redusă. IgIV sunt ineficiente ca tratament de început și monoterapie pentru dermatomiozită, fiind utilizate ca agent suplimentar pentru variantele rezistente la steroizi ale bolii.

IgIV este utilizată și ca medicament de substituție în dezvoltarea infecțiilor intercurente. În acest caz, doza administrată este de 200-400 mg/kg, cea mai mare eficacitate fiind observată atunci când se combină IgIV cu medicamente antibacteriene.

De mare importanță în tratamentul dermatomiozitei juvenile este terapia simptomatică care vizează corectarea tulburărilor cauzate de boala în sine și prevenirea și tratarea complicațiilor terapiei.

În perioada acută a dermatomiozitei juvenile, este necesară prescrierea de perfuzii, terapie de detoxifiere (soluții de glucoză-sare), medicamente care îmbunătățesc microcirculația (pentoxifilină, medicamente cu acid nicotinic), agenți antiplachetari și anticoagulante. În vasculita severă, sindrom antifosfolipidic concomitent, după finalizarea unui tratament cu anticoagulante directe (heparină sodică), pacientul este transferat la anticoagulante orale (warfarină) cu ajustarea dozei în funcție de valorile INR. Utilizarea pe termen lung a acidului acetilsalicilic este posibilă.

Pentru a îmbunătăți microcirculația atunci când activitatea procesului scade, în perioada de remisie incompletă, în timp ce ia glucocorticoizi, pacientul cu dermatomiozită juvenilă primește constant medicamente vasculare (pentoxifilină, nicergolină etc.) și agenți antiplachetari.

Cea mai eficientă prevenire a calcinozei este terapia adecvată, care permite ameliorarea rapidă a procesului inflamator-necrotic din mușchi. Cu toate acestea, acidul etidronic, care are și un efect antiosteoporotic moderat, este utilizat suplimentar pentru prevenirea și tratamentul calcinozei. Acidul etidronic se utilizează intern, sub formă de aplicații cu DMSO și electroforeză pe zonele de calcinoză. Din păcate, calcinoza extinsă de lungă durată practic nu poate fi corectată, dar calcificările relativ recente sunt reduse sau chiar complet resorbite.

Este necesară asocierea la timp a medicamentelor care previn apariția efectelor secundare severe ale glucocorticosteroizilor. În primul rând, osteoporoza steroidică este prevenită: pe întreaga perioadă de tratament cu glucocorticosteroizi, pacientul primește preparate de calciu (dar nu mai mult de 500 mg/zi) în combinație cu colecalciferol și calcitonină. Pe fondul administrării de prednisolon sau metilprednisolon, în special în doze mari, este necesară prevenirea aproape constantă a afectării tractului gastrointestinal superior - alternarea agenților antiacidi și a agenților de înveliș. Având în vedere proprietatea glucocorticosteroizilor de a crește excreția de potasiu și magneziu, pacientul trebuie să primească în mod constant medicamentele adecvate.

Tratamentul chirurgical al dermatomiozitei juvenile

Recent, în literatura de specialitate au apărut date despre posibila corectare chirurgicală a consecințelor invalidante severe ale dermatomiozitei juvenile (calcificări, contracturi).

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pacienților cu dermatomiozită juvenilă, ca toți pacienții care iau glucocorticoizi, li se recomandă să consulte un oftalmolog o dată la 6 luni, deoarece unul dintre efectele secundare rare este cataracta.

Prognoză

În ultimii ani, datorită îmbunătățirii diagnosticelor și a gamei extinse de medicamente, prognosticul dermatomiozitei juvenile s-a îmbunătățit semnificativ. Cu inițierea la timp și tratamentul adecvat, majoritatea pacienților pot obține o remisie clinică și de laborator stabilă. Conform lui L. A. Isaeva și M. A. Zhvania (1978), care au observat 118 pacienți, s-au observat rezultate fatale la 11% din cazuri, iar dizabilitate profundă la 16,9% dintre copii. În ultimele decenii, insuficiența funcțională severă s-a dezvoltat în dermatomiozita juvenilă în cel mult 5% din cazuri, iar proporția rezultatelor fatale nu depășește 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]