Cum să tratați glaucomul: metode de bază

Acum este clar că, din punct de vedere fiziopatologic, glaucomul este o pierdere progresivă a celulelor ganglionare din cauza creșterii presiunii intraoculare, rezultând defecte ale câmpului vizual. Scopul tratamentului glaucomului este de a încetini sau opri pierderea celulelor ganglionare pentru a preveni orbirea simptomatică, încercând în același timp să se evite efectele secundare nedorite.

În ciuda convingerii multor clinicieni că în patogeneza glaucomului sunt implicați mai mulți factori, există o singură metodă dovedită clar de tratare a acestuia - reducerea presiunii intraoculare.

Cum se tratează glaucomul?

Glaucomul a fost considerat inițial o boală chirurgicală. Prima operație de tip filtrare (nu iridectomie) a fost efectuată de Louis de Wecker (1832-1906) în 1869. Deși efectul miotic al fizostigminei și pilocarpinei a fost raportat la începutul anilor 1860, utilizarea lor pentru tratament a fost ulterioară. Adolf Weber (1829-1915) a folosit pentru prima dată aceste medicamente pentru tratarea glaucomului în 1876. Primul studiu care a comparat cele două tratamente disponibile pentru glaucom, fizostigmina și iridectomia, a fost realizat la Spitalul de Oftalmologie Wills în 1895 de Zentmayer și colab. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Rezultatele studiului au arătat că ambele metode de tratament sunt echivalente, iar vederea pacientului poate fi menținută la același nivel timp de 5-15 ani cu tratament medicamentos continuu.

În prezent, nu există un consens cu privire la modul de începere a tratamentului. În Europa, mulți medici utilizează intervenția chirurgicală ca prim pas în terapie. Majoritatea clinicienilor din Statele Unite ale Americii (SUA) continuă să utilizeze medicamente la începutul tratamentului. În SUA, au fost efectuate două studii ample care au comparat medicația cu trabeculoplastia cu laser (Glaucoma Laser Trial - GLT) și care au comparat medicația cu trabeculectomia (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). După 2 ani, pacienții din GLT care au suferit trabeculoplastie cu laser cu argon au avut, în medie, o presiune intraoculară cu 1-2 mm Hg mai mică comparativ cu pacienții al căror tratament a fost inițiat cu timolol. Nu s-au constatat diferențe în ceea ce privește acuitatea vizuală sau câmpurile vizuale. După 7 ani, presiunea intraoculară la pacienții tratați cu laser cu argon a scăzut mai mult (1,2 mmHg) și au avut, de asemenea, o sensibilitate mai mare a câmpului vizual (0,6 dB). Aceste rezultate indică probabil că tratamentul cu laser cu argon este cel puțin la fel de eficient în glaucom ca terapia medicamentoasă.

Rezultatele preliminare ale studiului CIGTS (la 5 ani) nu au arătat nicio diferență în câmpurile vizuale, deși presiunea intraoculară a fost mai mică în grupul chirurgical. Acuitatea vizuală și simptomele oculare au fost mai severe în grupul chirurgical. În prezent, rezultatele studiului CIGTS nu susțin încă o schimbare a paradigmei actuale a terapiei medicamentoase ca etapă inițială în terapia glaucomului. Sunt necesare date pe termen lung pentru a oferi recomandări mai clare în bolile cronice precum glaucomul.

Tratamentul glaucomului constă în mai multe direcții:

1. terapie hipotensivă - normalizarea presiunii intraoculare;
2. îmbunătățirea alimentării cu sânge a nervului optic și a membranelor interne ale ochiului - stabilizarea funcțiilor vizuale;
3. normalizarea proceselor metabolice din țesuturile oculare pentru a opri distrofia membranară. Aceasta include și condiții sănătoase de muncă și odihnă, o dietă sănătoasă.
4. Tratamentul chirurgical (operație) al glaucomului.

Metode de tratament hipotensiv al glaucomului - miotice, colinomimetice, anticolinergice - factori de blocare care descompun acetilcolina.

Colinomimeticele acționează ca acetilcolina: îngustează pupila, ameliorează spasmul mușchiului ciliar, dilată vasele din partea anterioară a ochiului și le cresc permeabilitatea. Unghiul camerei anterioare, canalul Schlemm sunt deblocate, lumenul acestuia crește, la fel și lumenul fisurii trabeculare. Acest lucru îmbunătățește fluxul de lichid intraocular, reduce producția de lichid intraocular și scade presiunea intraoculară.

Medicamentul principal este pilocarpina - un alcaloid 1%, 2%, 3%, rareori 4% și 6%. Mioza apare în 15 minute, durata de acțiune fiind de până la 6 ore.

Poate fi unguent cu pilocarpină 1%; soluție de pilocarpină 0,5% sau 1% pe metilceluloză și 5-10% pe alcool polivinilic; filme oftalmice cu pilocarpină (doză inițială - 1 picătură). Reacții adverse - cefalee (la începutul tratamentului), spasm de acomodare, conjunctivită foliculară, dermatită de contact.

Carbacholul este o soluție de 0,75%, mai puțin bine tolerată de pacienți și se utilizează în cazurile de rezistență la pilocarpină.

Benzamonă 3-10%, efectul este același ca al pilocarpinei.

Aceclidină 3-5% în soluție și unguente.

1. Anticolinergicele - miotice, acționează asupra inervației parasimpatice mai intens și pentru o perioadă mai lungă de timp. Acestea includ eserina, proserina, fosfacolul, armii, tosmilenul, nibufina.

Ezerina este un alcaloid de origine vegetală, soluție 0,25%, prost tolerat deoarece irită conjunctiva.

Proserina este un medicament sintetic, soluție 0,5%, efect mistic slab.

Fosfacolul este un medicament sintetic cu un puternic efect anticolinergic, durata miozei este de până la 24 de ore, o soluție de 0,2% fiind utilizată de 1-2 ori pe zi în picături.

Armin - soluție 1:10.000, 1:20.000 - acțiune foarte puternică.

Fosarbin (pirofos) - soluție de ulei 1:10.000.

Nibufin (tarină) - de 10-15 ori mai puțin toxic decât armii și fosfakol; soluție apoasă 1:3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - acționează atunci când toate celelalte miotice sunt ineficiente.

Efectele secundare ale mioticelor:

1. spasm persistent al sfincterului pupilei și spasm al mușchilor ciliari, o scădere a proceselor oxidative în toate țesuturile ochiului, în special în cristalin; procesele degenerative din sfincter duc la nedilatarea pupilei; sinechiile posterioare duc la lipirea pupilei de capsula anterioară a cristalinului, ceea ce provoacă iridociclită miotică; mioza prelungită duce la înfometarea retinei și la procese distrofice în retină;
2. sub influența mioticelor, zonula slăbește, drept urmare cristalinul se deplasează înainte, adâncimea camerei anterioare scade și lichidul intraocular nu poate trece prin pupilă, ceea ce duce la o creștere a presiunii intraoculare în camera posterioară; utilizarea pe termen lung a mioticelor (în special a anticolinergicelor) poate provoca o blocare a unghiului camerei anterioare și poate duce la glaucom cu unghi posterior;
3. efectul cataractogen al mioticelor;
4. inhibitorii colinergici perturbă transportul ionilor, vitamina C;
5. reacții adverse generale (vărsături, greață, diaree, bradicardie, dezvoltarea abdomenului acut).

Pentru a reduce efectele secundare ale mioticelor, acestea trebuie combinate cu midriatice - substanțe simpaticotrope adrenergice, beta-blocante care normalizează tensiunea arterială (clofelină, gemiton, leofrină), beta-blocante (timolol). Efectul lor hipotensiv nu a fost suficient studiat. Acestea cresc fluxul sanguin și reduc temporar producția de lichid intraocular.

Adrenalina 1-2% împreună cu pilocarpina duce la un efect sumativ și la o potențare a efectului pilocarpinei.

Se utilizează adrenocarpină - 0,1 g de pilocarpină se dizolvă în 10 ml de adrenalină 0,1%.

Efedrina, mesatonul și cortizina au un efect hipotensiv mai slab.

Fetanolul 3% este foarte stabil, bine tolerat. Clonidina (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Sunt posibile reacții adverse precum uscăciunea gurii, somnolența, slăbiciunea și constipația. Aceste medicamente scad tensiunea arterială și nu se utilizează pentru hipotensiune arterială.

Isoglaucon este un medicament german ale cărui efecte secundare dispar treptat după câteva zile de utilizare.

Beta-blocantele - euspirona, prodrina (novodrina) - nu dilată pupila.

Timolol (octimol, timontic) 0,25%, 0,5% reduce presiunea intraoculară crescută și normală, acționează în 20 de minute și rămâne eficient timp de 24 de ore, nu deprimă miocardul.

La trecerea de la pilocarpină la timolol, este necesar să se determine insuficiența reacției oculare. În cazul utilizării prelungite a timololului, poate apărea dependență.

Indicații: reducerea pe termen lung a presiunii intraoculare la pacienții cu glaucom cronic cu unghi deschis, glaucom secundar.

Profilactic, o soluție 2% se utilizează o dată pe săptămână, fără combinație cu alte miotice - de 2 ori pe zi. Pot apărea reacții adverse: conjunctivită, keratită, reacție alergică. În cazul utilizării prelungite, sunt posibile bradicardie, hipotensiune arterială, leșin, bronhospasm. Trebuie prescris cu precauție împreună cu miotice în timpul sarcinii.

Ornid (ca și ADH) scade presiunea intraoculară timp de câteva ore.

În timpul utilizării medicamentelor adrenergice, se pot observa depuneri de pigment de-a lungul marginii pleoapelor, edem macular, intoxicație generală, tahicardie, extrasistolă, creșterea tensiunii arteriale și tulburări cerebrale. În timpul utilizării, este necesară fixarea punctului lacrimal.

2. Inhibitori ai carbohidrazei. Când carbohidraza este blocată, producția de lichid intraocular scade, sărurile de sodiu și potasiu sunt excretate în urină, așa că este necesară compensarea deficitului de potasiu. Inhibitorii carbohidrazei trebuie utilizați timp de 3-5 zile, o dată pe săptămână - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indicații: atac acut de glaucom cu unghi posterior.

În perioada de pregătire pentru tratamentul chirurgical, sunt prescrise următoarele medicamente.

Diacarb 0,25, 0,5 mg de 1-6 ori pe zi, acționează timp de 3-5 ore; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, de 3-4 ori pe zi; hipotiazidă - 25-100 mg.

Reacții adverse: parestezii la nivelul extremităților, miopie tranzitorie, colică uretrală, greață, vărsături. Nu este prescris pentru urolitiază.

3. Medicamente osmotice:

• uree - soluție 30% intravenos, 1-1,5 g la 1 kg din greutatea pacientului sau oral cu sirop de zahăr. Greață tolerată, sunt posibile greață și vărsături;
• Manitol - alcool hexatomic, soluție 20%, administrat intravenos, 2-2,5 g la 1 kg de greutate a pacientului. Scade presiunea intraoculară timp de 2-4 ore. Mai puțin toxic, mai bine tolerat;
• glicerină (glicerol - soluție apoasă pentru administrare orală; cu acid ascorbic 1:1,1-1,5 g/kg greutate, scade presiunea intraoculară după 30 de minute, acționează timp de 5-8 ore, mai puțin toxic.

Se utilizează aminazină + difenhidramină + pipolfen + promedol - un amestec mistic.

În caz de durere, sunt necesare măsuri de distragere a atenției: băi fierbinți pentru picioare, laxative saline, lipitori pe tâmplă.

Mioticele normalizează presiunea intraoculară în 40% din cazuri, midriaticele - în 60%. Utilizarea lor combinată în glaucomul cu unghi deschis dă un efect bun.

Dezvoltarea unui regim bazat pe tonometrie zilnică:

• întreruperea administrării tuturor medicamentelor;
• pilocarpină de 2-3 ori pe zi.

Se efectuează un test cu adrenalină. Dacă este negativ, se prescrie adrenopilocarpină (0,1 mg pulbere de pilocarpină la 10 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1%).

Pacienții cu glaucom cu unghi deschis trebuie examinați în spital o dată pe an pentru a verifica compensarea și stabilizarea funcției vizuale.

Tratamentul atacului acut de glaucom cu unghi posterior

1. Soluție 1% de pilocarpină timp de 1 oră la fiecare 15 minute;
2. Diacarb, Lasix (se poate administra intravenos);
3. băi fierbinți pentru picioare, plasturi cu muștar;
4. laxativ salin și glicerol.

Dacă un atac acut de glaucom nu este ameliorat în 24 de ore, este necesară o intervenție chirurgicală urgentă.

Activități generale care intensifică procesele metabolice

1. terapie vasodilatatoare, convenită cu un terapeut (nu este prescrisă pentru hipotensiune arterială);
2. terapie antisclerotică (miscleron etc.);
3. vitamine (naturale) din toate grupele;
4. Cursuri ATP;
5. Vitaminele B (contraindicate în hipertensiune arterială);
6. tratament balnear - „Piket” în Kislovodsk, „Ust-Kachka” în regiunea Perm;
7. regim de muncă și odihnă (totul este posibil cu moderație);
8. dietă bazată pe lactate și plante;
9. restricții privind lucrul în poziție aplecată, lucrul în ture de noapte și în ateliere cu temperaturi ridicate;
10. excluderea fumatului și a consumului de alcool;
11. Într-o cameră luminată, televiziunea poate fi vizionată cel mult 2 ore.