Compoziția chimică a pietrelor urinare

La persoanele sănătoase, calculii urinari nu se găsesc în urină.

Calculii urinari sunt componente insolubile ale urinei de diferite compoziții chimice. Formarea formațiunilor insolubile are loc conform schemei: soluție suprasaturată (formă necristalină) → formarea de cristale mici (proces de nucleație) → formarea de cristale mari și chiar agregatele acestora (creșterea cristalelor și conglomerarea lor).

Formarea cristalelor mici este facilitată de așa-numita inducție epitaxială, bazată pe similaritatea formei componentelor soluției cristalizate, indiferent de compoziția lor chimică. De exemplu, cristalele de acid uric, oxalat de calciu și fosfat, care au o formă similară, facilitează procesul de formare a calculilor atunci când interacționează între ele. Pe lângă compușii care facilitează procesul de formare a cristalelor (promotori), există substanțe care împiedică acest proces (inhibitori). Printre aceștia se numără pirofosfații, ATP, citratul, glicozaminoglicanii (în special heparina, acidul hialuronic și sulfatul de dermatan).

Când se examinează calculii urinari, se notează mai întâi dimensiunea lor, urmată de culoare, proprietățile suprafeței, duritatea și tipul secțiunilor transversale. Următoarele tipuri de calculi sunt cel mai adesea identificate.

• Calculii oxalați (din oxalatul de calciu) reprezintă până la 75% din cazurile de calculi formați din săruri de calciu. Aceștia sunt fie mici și netezi, fie mari (până la câțiva centimetri) și au o suprafață mare, negioasă. În acest ultim caz, au o compoziție chimică complexă, oxalații formând doar straturile superficiale. Comparativ cu alți calculi, sunt cei mai duri. Cea mai frecventă cauză a calculilor oxalați este excreția crescută de calciu în urină, care poate fi cauzată de resorbția crescută a calciului în intestin, filtrarea și resorbția deficitară la nivelul rinichilor sau hiperparatiroidismul nerecunoscut. În aceste cazuri, pe fondul hipercalciuriei, aportul crescut de oxalați cu alimentele creează condiții favorabile suplimentare pentru formarea calculilor. O cantitate crescută de oxalați în organism se poate forma în cazul unui supradozaj de vitamina C (mai mult de 3-4 g / zi). Cristale de oxalat de calciu se pot forma și la pacienții cu gută (indusă de cristale de urat de sodiu). Formarea excesivă de oxalați în organism din cauza deficienței congenitale a enzimelor care catalizează dezaminarea glicinei și astfel duc la o creștere a conținutului de oxalați în sânge se observă extrem de rar.
• Calculii urați (din săruri uratice și acid uric) reprezintă până la 10% din cazurile de urolitiază. Dimensiunea și forma lor sunt foarte diferite. Calculii vezicii urinare pot avea dimensiuni de la un bob de mazăre la un ou de gâscă. În rinichi, aceștia pot umple întregul pelvis renal. Culoarea calculilor urați este de obicei gri-gălbui, galben-brun sau roșu-brun, suprafața este uneori netedă, dar mai des rugoasă sau fin negiformă. Sunt foarte duri și dificil de tăiat. În secțiune transversală, sunt vizibile mici straturi concentrice de diferite culori. Cauzele calculilor urați sunt diferite: formarea excesivă de acid uric în organism, aportul crescut de purine cu alimente, guta, în special în cazurile în care în scop terapeutic sunt prescrise substanțe care împiedică resorbția inversă a acidului uric în tubii renali. Apariția calculilor este facilitată de valorile pH-ului acid al urinei și de cantitatea mică a acesteia. Există 4 tipuri de urolitiază cu acid uric.
  • Idiopatică, în care pacienții au concentrații normale de acid uric în ser și urină, dar pH urinar persistent scăzut; acest tip include și pacienții cu diaree cronică, ileostomii și cei care primesc medicamente care acidifică urina.
  • Hiperuricemie, la pacienții cu gută, tulburări mieloproliferative și sindrom Lesch-Nyen. Aproximativ 25% dintre pacienții cu simptome de gută au calculi cu acid uric, iar 25% dintre pacienții cu calculi cu acid uric au gută. Dacă excreția zilnică de acid uric la un pacient cu gută depășește 1100 mg, incidența urolitiazei este de 50%. În plus, o creștere a concentrației de acid uric în sânge și urină este posibilă la pacienții care primesc chimioterapie pentru neoplasme.
  • În deshidratarea cronică. Urina acidă concentrată este tipică pentru pacienții cu diaree cronică, ileostomii, boli inflamatorii intestinale sau transpirație crescută.

• Hiperuricozuric fără hiperuricemie, observat la pacienții care primesc medicamente uricozurice (salicilați, tiazide, probenecid) sau consumă alimente bogate în purine (carne, sardine).
• Calculi fosfatici (din fosfat de calciu și fosfat triplu). Cristalele de fosfat de calciu sunt rareori detectate, în aproximativ 5% din cazuri. Pot ajunge la dimensiuni semnificative, culoarea lor este alb-gălbuie sau gri, suprafața este rugoasă, ca și cum ar fi acoperită cu nisip, consistența este moale, destul de fragilă, suprafața tăiată este cristalină. De obicei, se formează în jurul unui mic calcul de acid uric sau a unui corp străin. Motivele apariției lor sunt în mare parte aceleași ca în cazul calculilor de urați.
• Calculii de cistină sunt rari, apărând în 1-2% din cazurile de urolitiază. Calculii de cistină pot fi destul de mari, culoarea lor este albă sau gălbuie, suprafața este netedă sau rugoasă, consistența este moale, ca de ceară, suprafața tăiată pare cristalină. Calculii de cistină apar în urma unei tulburări congenitale de resorbție a cistinei în celulele tubulilor proximali ai rinichilor. Alături de cistină, este afectată resorbția lizinei, argininei și ornitinei. Cistina este cel mai puțin solubil aminoacid dintre toți enumerați, prin urmare excesul său în urină este însoțit de formarea de cristale hexagonale (semn diagnostic al cistinuriei).
• Calculii infecțioși (struviți) se găsesc relativ des, în 15-20% din cazurile de urolitiază (la femei de 2 ori mai des decât la bărbați). Calculii de struvit constau în principal din fosfat de amoniu și magneziu, formarea lor indicând prezența la momentul studiului sau a unei infecții preexistente cauzate de bacterii care descompun ureea (cel mai adesea - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Descompunerea enzimatică a ureei de către ureazele duce la o creștere a concentrației de bicarbonați și amoniu, ceea ce contribuie la o creștere a pH-ului urinei peste 7. Cu o reacție alcalină, urina este suprasaturată cu magneziu, amoniu, fosfați, ceea ce duce la formarea de calculi. Calculii de struvit se formează numai cu o reacție alcalină a urinei (pH peste 7). Aproximativ 60-90% din calculii de corali sunt struviți. Determinarea compoziției chimice a calculilor urinari permite medicului curant să se orienteze în alegerea unei diete pentru un pacient cu urolitiază. Un aport ridicat de proteine în timpul alimentației (1-1,5 g/kg pe zi) poate crește conținutul de sulfați și acid uric din urină. Concentrațiile mari de sulfați și acid uric pot contribui la formarea calculilor de oxalat. Sulfații provoacă acidoză, care reduce conținutul de citrat din urină. Administrarea de suplimente de calciu, recomandate pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei, poate duce la hipercalciurie. Conținutul ridicat de oxalat din alimente crește cristaluria de oxalat de calciu. Toate acestea trebuie luate în considerare la alegerea unei diete, deoarece doar o nutriție adecvată ajută la restabilirea metabolismului.

Calculii cu acid uric diferă de toți ceilalți calculi ai tractului urinar prin faptul că pot fi dizolvați cu o dietă adecvată și utilizarea de agenți terapeutici. Obiectivele tratamentului sunt creșterea pH-ului urinei, creșterea volumului acesteia și reducerea excreției de acid uric odată cu aceasta. În caz de uraturie, pacientului i se recomandă să excludă produsele care promovează formarea acidului uric (creier, rinichi, ficat, supă de carne). În plus, este necesară limitarea strictă a consumului de carne, pește, grăsimi vegetale, care deplasează pH-ul urinei spre partea acidă (în prezența uraților, pH-ul urinei este de 4,6-5,8), iar deoarece acești pacienți au o cantitate redusă de citrați în urină, acest lucru contribuie la cristalizarea acidului uric. Este necesar să ne amintim că o schimbare bruscă a pH-ului urinei spre partea bazică duce la precipitarea sărurilor fosfatice, care, învelind urații, împiedică dizolvarea acestora.

În cazul calculilor de oxalat, este necesar să se limiteze consumul de alimente cu un conținut ridicat de săruri ale acidului oxalic (morcovi, fasole verde, spanac, roșii, cartofi dulci, rădăcină de rubarbă, căpșuni, grapefruit, portocale, cacao, suc de merișoare, suc de zmeură, ceai). Pe lângă restricțiile alimentare, sunt prescrise săruri de magneziu, care leagă oxalații în intestine și limitează absorbția acestora.

În fosfaturie și calculi fosfatici, urina are o reacție bazică. Pentru a schimba reacția bazică a urinei în acidă, se prescriu clorură de amoniu, citrat de amoniu, metionină etc. (sub controlul pH-ului urinei).

La mulți pacienți, formarea calculilor de cistină poate fi prevenită și chiar dizolvată. Pentru a reduce concentrațiile de cistină, beți 3-4 litri de lichide pe zi. În plus, urina trebuie alcalinizată, deoarece cistina se dizolvă mai bine în urina alcalină. Dacă se formează calculi de cistină sau aceștia cresc în dimensiune în ciuda consumului unor cantități mari de lichide și a terapiei alcalinizante, trebuie prescrise medicamente care leagă cistina și formează cisteină mai solubilă (penicilamină etc.).

Pentru a preveni formarea și creșterea calculilor de struvit, este necesară o terapie rațională a infecțiilor tractului urinar. Trebuie menționat că bacteriile sunt prezente pe suprafața calculului și pot rămâne acolo chiar și după finalizarea tratamentului cu antibiotice și dispariția agentului patogen din urină. După întreruperea terapiei, bacteriile intră din nou în urină și provoacă o recidivă a bolii. Pacienților cu procese infecțioase refractare la nivelul tractului urinar li se prescriu inhibitori de urează, care blochează enzima bacteriană corespunzătoare, ceea ce duce la acidificarea urinei și dizolvarea calculilor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]