Durere de cap - Ce se întâmplă?

Patogeneza cefaleei

Opțiunile de farmacoterapie pentru cefalee rămân limitate de o înțelegere slabă a patogenezei sale. Este dificil să se testeze ipotezele deoarece durerile de cap sunt tranzitorii, iar pacienții resimt adesea disconfort sever și vărsături în timpul atacurilor, ceea ce face dificilă participarea la cercetare. Crearea unui model experimental de cefalee la animale se confruntă, de asemenea, cu o serie de dificultăți din cauza cunoștințelor limitate despre mecanismele care stau la baza durerii de cap și pentru că durerile de cap sunt adesea doar o parte a unui complex de simptome, unele componente ale acestuia putând apărea cu 24 de ore înainte de debutul durerii de cap în sine. Cauzele durerilor de cap sunt extrem de variabile. La unii pacienți, neuroimagistica sau alte metode suplimentare de examinare pot identifica modificări structurale sau inflamatorii care sunt sursa durerii. La pacienții care suferă de dureri de cap secundare, tratamentul afecțiunii subiacente elimină adesea durerea de cap. Cu toate acestea, marea majoritate a pacienților suferă de forme primare de cefalee, cum ar fi migrena sau cefaleea tensională, la care metodele fizice și de examinare suplimentară nu relevă nicio anomalie. Dintre diferitele forme primare de cefalee, patogeneza migrenei a fost studiată cel mai activ. Teoriile tradiționale ale patogenezei migrenei pot fi împărțite în două categorii.

Teoria vasogenă

La sfârșitul anilor 1930, Dr. Harold Wolff și colegii săi au descoperit că:

1. În timpul unui atac de migrenă, vasele extracraniene la mulți pacienți se întind și pulsează, ceea ce poate fi important în patogeneza durerilor de cap;
2. stimularea vaselor intracraniene la un pacient treaz provoacă cefalee ipsilaterală;
3. Vasoconstrictoarele, cum ar fi alcaloizii din ergot, opresc durerea de cap, în timp ce vasodilatatoarele (cum ar fi nitrații) provoacă un atac.

Pe baza acestor observații, Wolff a propus că constricția vaselor intracraniene ar putea fi responsabilă de apariția aurei migrenoase și că cefaleea rezultă din dilatarea și întinderea de rebound a vaselor craniene și activarea terminațiilor nociceptive perivasculare.

Teoria neurogenă

Conform unei teorii alternative - neurogene - generatorul migrenei este creierul, iar sensibilitatea individuală reflectă pragul inerent acestui organ. Susținătorii acestei teorii susțin că modificările vasculare care apar în timpul unui atac de migrenă sunt o consecință, nu o cauză a migrenei. Aceștia atrag atenția asupra faptului că atacurile de migrenă sunt adesea însoțite de o serie de simptome neurologice care sunt fie focale (aură), fie vegetative (prodrom) și nu pot fi explicate prin vasoconstricție în bazinul vreunui vas.

Este posibil ca niciuna dintre aceste ipoteze să nu poată explica singură originea migrenei sau a altor forme de cefalee primară. Cefaleea, inclusiv migrena, este probabil rezultatul acțiunii multor factori (inclusiv genetici și dobândiți), dintre care unii sunt legați de funcția creierului, alții de vasele de sânge sau de substanțele biologic active circulante. De exemplu, oamenii de știință au raportat că migrena hemiplegică familială este cauzată de o mutație punctuală în gena care codifică subunitatea alfa2 a canalului de calciu PQ.

Substratul morfologic al cefaleei

Idei moderne despre originea durerilor de cap s-au format în ultimii 60 de ani. Meningele, vasele meningeale și cerebrale sunt principalele structuri intracraniene care generează dureri de cap. La sfârșitul anilor 1930 și 1940, studiile efectuate pe pacienți treji supuși unei craniotomii au arătat că stimularea electrică și mecanică a vaselor de sânge ale meningelui provoacă dureri de cap unilaterale intense și perforante. O stimulare similară a parenchimului cerebral nu a provocat durere. Ramurile mici pseudounipolare ale nervului trigemen (V cranian) și segmentele cervicale superioare care inervează meningele și vasele meningeale sunt principala sursă de aferentație somatosenzorială ce creează senzația de durere la nivelul capului. Când aceste fibre C nemielinizate sunt activate, informațiile nociceptive de la terminalele perivasculare trec prin ganglionul trigemen și fac sinapsă cu neuronii de ordinul doi din placa superficială a nucleului trigemen caudal din medulară. Acești neuroni predominant aferenți conțin substanța P, peptida legată de gena calcitoninei (CGRP), neurokinina A și alți neurotransmițători în porțiunile centrale și periferice (adică teaca) ale axonilor lor.

Nucleul trigemen caudal primește, de asemenea, informații de la mai mulți nuclei trigemeni rostrali, de la nucleul gri periaqueductal, de la nucleul magnus rafe și de la sistemele inhibitorii corticale descendente și este o verigă cheie în reglarea cefaleei. Se cunosc puține lucruri despre rolul proiecțiilor trigeminale centrale în transmiterea informațiilor nociceptive. Cu toate acestea, se crede că neuronii de ordinul doi din nucleul trigemen caudal transmit informații nociceptive către alte structuri ale trunchiului cerebral și subcorticale, inclusiv către părți mai rostrale ale complexului trogemen, formațiunea reticulară a trunchiului cerebral, nucleii parabrahiali și cerebelul. Din nucleii rostrali, informațiile nociceptive sunt transmise către zonele limbice care mediază răspunsurile emoționale și autonome la durere. Proiecțiile sunt, de asemenea, trimise de la nucleul trigemen caudal către talamusul ventrobazal, posterior și medial. Din talamusul ventrobazal, neuronii trimit proiecții axonale către cortexul somatosenzorial, a cărui funcție este de a determina localizarea și natura durerii. Talamusul medial se proiectează spre cortexul frontal, care oferă un răspuns afectiv la durere. Cu toate acestea, conform datelor disponibile, talamusul medial poate participa la transmiterea atât a componentelor afective, cât și a celor discriminative ale senzației de durere. Modularea aferențiației nociceptive poate apărea la unul sau mai multe niveluri - de la nervul trigemen la cortexul cerebral, iar fiecare dintre aceste niveluri este o țintă potențială pentru acțiunea medicamentului.