Ce poate declanșa pancreatita cronică?

Principala cauză a pancreatitei cronice este abuzul de alcool. Conform autorilor străini, obținuți în ultimii ani, frecvența pancreatitei alcoolice este de la 40 la 95% din toate formele etiologice ale bolii.

Consumul a 100 g de alcool sau a 2 litri de bere zilnic, timp de 3-5 ani, duce la modificări histologice ale pancreasului. Manifestările clinice ale pancreatitei cronice se dezvoltă la femei după 10-12 ani, iar la bărbați - după 17-18 ani de la debutul consumului sistematic de alcool. Există o relație liniară între riscul de a dezvolta pancreatită și cantitatea de alcool consumată zilnic, începând cu o doză minimă de 20 g pe zi. Conform lui Duibecu și colab. (1986), mulți pacienți cu pancreatită cronică consumau zilnic între 20 și 80 g de alcool, iar durata consumului acestuia înainte de apariția simptomelor bolii a fost de 5 ani sau mai mult.

O anumită predispoziție genetică este, de asemenea, importantă în dezvoltarea pancreatitei alcoolice. Dezvoltarea pancreatitei alcoolice cronice este facilitată și de o combinație de abuz de alcool și consum excesiv de alimente bogate în grăsimi și proteine.

Boli ale tractului biliar și ale ficatului

Bolile tractului biliar sunt cauza pancreatitei cronice la 63% dintre pacienți. Principalele mecanisme ale dezvoltării pancreatitei cronice în bolile tractului biliar sunt:

• trecerea infecției din canalele biliare către pancreas prin căile limfatice comune;
• dificultăți în evacuarea secrețiilor pancreatice și dezvoltarea hipertensiunii arteriale în canalele pancreatice, cu dezvoltarea ulterioară a edemului în pancreas. Această situație apare în prezența calculilor și a unui proces stenotic în canalul biliar comun;
• reflux biliar în canalele pancreatice; în acest caz, acizii biliari și alte ingrediente ale bilei au un efect dăunător asupra epiteliului canalelor și parenchimului pancreasului și contribuie la dezvoltarea inflamației în acesta.

Bolile hepatice cronice (hepatita cronică, ciroza) contribuie semnificativ la dezvoltarea pancreatitei cronice în bolile tractului biliar. Disfuncția hepatică în aceste boli determină producerea de bilă alterată patologic, care conține o cantitate mare de peroxizi și radicali liberi, care, atunci când intră în canalele pancreatice odată cu bila, inițiază precipitarea proteinelor, formarea de calculi și inflamația pancreasului.

Boli ale duodenului și ale papilei duodenale mari

Dezvoltarea pancreatitei cronice este posibilă în cazul duodenitei cronice severe și de lungă durată (în special cu atrofia membranei mucoase a duodenului și deficitul de secretină endogenă). Mecanismul de dezvoltare a pancreatitei cronice cu leziuni inflamatorii-distrofice ale duodenului corespunde principalelor prevederi ale teoriei patogenezei a lui M. Boger.

În patologia duodenului, dezvoltarea pancreatitei cronice este foarte des asociată cu refluxul conținutului duodenului în canalele pancreatice. Refluxul duodenopancreatic apare atunci când:

• prezența insuficienței papilei duodenale mari (hipotensiune a sfincterului Oddi);
• dezvoltarea stazei duodenale, provocând o creștere a presiunii intraduodenale (obstrucție duodenală cronică);
• combinații ale acestor două afecțiuni. Cu hipotensiunea sfincterului Oddi, mecanismul său de blocare este perturbat, se dezvoltă hipotensiune arterială a canalelor biliare și pancreatice, conținutul duodenal este aruncat în ele și, ca urmare, se dezvoltă colecistită, colangită și pancreatită.

Principalele cauze care duc la insuficiența papilei duodenale mari sunt trecerea unui calcul prin aceasta, dezvoltarea papilitei și afectarea motilității duodenului.

Obstrucția duodenală cronică poate fi cauzată de cauze mecanice și funcționale. Factorii mecanici includ pancreasul inelar, stenoza cicatricială și compresia joncțiunii duodenojejunale de către vasele mezenterice superioare (compresie arteriomezenterică), modificări cicatriciale și limfadenită în zona ligamentului Treitz, sindromul de ansă aferentă după rezecția gastrică conform Bilroth II sau gastroenterostomie etc.

Disfuncția motorie a duodenului este de mare importanță în dezvoltarea obstrucției duodenale cronice: în stadiile incipiente, conform tipului hiperkinetic, iar mai târziu, conform tipului hipokinetic pronunțat.

Pancreatita cronică este favorizată de diverticulii duodenali, în special cei peripapilari. Când canalele pancreatice și biliare pătrund în cavitatea diverticulară, apare spasmul sau atonia sfincterului Oddi și perturbarea fluxului de bilă și secreție pancreatică din cauza diverticulitei. Când canalele pătrund în duoden în apropierea diverticulului, poate apărea compresia canalelor de către diverticul.

Dezvoltarea pancreatitei cronice poate fi o complicație a ulcerului gastric și a ulcerului duodenal - atunci când un ulcer situat pe peretele posterior al stomacului sau duodenului pătrunde în pancreas.

Factorul alimentar

Se știe că aportul alimentar abundent, în special alimente grase, picante și prăjite, provoacă exacerbarea pancreatitei cronice. Odată cu aceasta, o scădere semnificativă a conținutului de proteine din dietă contribuie la o scădere a funcției secretorii a pancreasului și la dezvoltarea pancreatitei cronice. Fibroza și atrofia pancreasului și insuficiența secretorie pronunțată a acestuia în ciroza hepatică, sindromul de malabsorbție confirmă rolul important al deficitului de proteine în dezvoltarea pancreatitei cronice. Polihipovitaminoza contribuie, de asemenea, la dezvoltarea pancreatitei cronice. În special, s-a stabilit că hipovitaminoza A este însoțită de metaplazie și descuamare a epiteliului pancreasului, obstrucția canalelor și dezvoltarea inflamației cronice.

Cu un deficit de proteine și vitamine, pancreasul devine semnificativ mai sensibil la efectele altor factori etiologici.

Tulburări ale metabolismului proteinelor determinate genetic

Este posibil să se dezvolte pancreatită cronică asociată cu tulburări genetice ale metabolismului proteinelor din cauza excreției excesive a aminoacizilor individuali în urină - cisteină, lizină, arginină, ornitină.

Efectul medicamentelor

În unele cazuri, pancreatita cronică poate fi cauzată de administrarea (în special pe termen lung) a anumitor medicamente: citostatice, estrogeni, glucocorticoizi etc. Este înregistrată cea mai frecventă asociere între pancreatita recurentă și tratamentul cu glucocorticoizi. Mecanismul dezvoltării pancreatitei cronice în timpul tratamentului pe termen lung cu glucocorticoizi nu este cunoscut cu precizie. Se presupune rolul unei creșteri semnificative a vâscozității secreției pancreatice, hiperlipidemiei și coagulării intravasculare a sângelui în vasele pancreasului. Au fost descrise cazuri de dezvoltare a pancreatitei cronice în timpul tratamentului cu sulfonamide, antiinflamatoare nesteroidiene, diuretice tiazidice și inhibitori de colinesterază.

Infecție virală

S-a stabilit că unele virusuri pot provoca atât pancreatită acută, cât și cronică. Se admite rolul virusului hepatitei B (este capabil să se replice în celulele pancreatice) și al subgrupului B al virusului COXSACKIE.

Studiile au demonstrat prezența anticorpilor împotriva antigenului virusului Coxsackie B la 1/3 dintre pacienții cu pancreatită cronică, mai des la persoanele cu antigene HLA CW2. O dovadă convingătoare a rolului virusurilor în dezvoltarea pancreatitei cronice este detectarea anticorpilor împotriva ARN la 20% dintre pacienți, ceea ce este asociat cu replicarea virusurilor care conțin ARN.

Tulburare circulatorie la nivelul pancreasului

Modificările vaselor care vascularizează pancreasul (modificări aterosclerotice pronunțate, tromboză, embolie, modificări inflamatorii în vasculita sistemică) pot provoca dezvoltarea pancreatitei cronice. În patogeneza așa-numitei pancreatite ischemice, ischemia pancreasului, acidoza, activarea enzimelor lizozomale, acumularea excesivă de ioni de calciu în celule, intensitatea crescută a proceselor de oxidare a radicalilor liberi și acumularea de compuși peroxidici și radicali liberi, activarea enzimelor proteolitice sunt importante.

Hiperlipoproteinemie

Hiperlipoproteinemia de orice geneză (atât primară, cât și secundară) poate duce la dezvoltarea pancreatitei cronice. În hiperlipidemia ereditară, simptomele pancreatitei apar în copilărie. Cel mai adesea, pancreatita cronică se dezvoltă la pacienții cu hiperchilomicronemie (tipurile I și V de hiperlipoproteinemie conform lui Fredricksen). În patogeneza pancreatitei hiperlipidemice, sunt importante obstrucția vaselor glandulare de către particule de grăsime, infiltrarea grăsoasă a celulelor acinare, apariția unui număr mare de acizi grași liberi citotoxici formați ca urmare a hidrolizei intensive a trigliceridelor sub influența excesului de lipază secretată.

Hiperparatiroidism

Conform datelor moderne, pancreatita cronică apare în 10-19% din cazurile de hiperparatiroidism, iar dezvoltarea acesteia este cauzată de secreția excesivă de hormon paratiroidian și hipercalcemie. O creștere a conținutului de Ca2 ⁺ liber în celulele acinare stimulează secreția de enzime; un nivel ridicat de calciu în secreția pancreatică promovează activarea tripsinogenului și a lipazei pancreatice și, în consecință, autoliza pancreasului. În acest caz, calciul precipită într-un mediu alcalin sub formă de fosfat de calciu, se formează calculi ductali și se dezvoltă calcificarea glandei.

Pancreatită acută amânată

Pancreatita cronică nu este adesea o boală independentă, ci doar o stare fazică, o continuare și un rezultat al pancreatitei acute. Trecerea de la pancreatită acută la cronică se observă la 10% dintre pacienți.

Predispoziție genetică

Există date care confirmă implicarea factorilor genetici în dezvoltarea pancreatitei cronice. Astfel, s-a stabilit că la pacienții cu pancreatită cronică, comparativ cu persoanele sănătoase, antigenele sistemului HLAA1, B8, B27, CW1 sunt detectate mai des, iar CW4 și A2 sunt detectate mult mai rar. La pacienții cu anticorpi antipancreatici detectați, antigenul HLAB15 este detectat mai des.

Pancreatită cronică idiopatică

Factorii etiologici ai pancreatitei cronice pot fi determinați doar la 60-80% dintre pacienți. În alte cazuri, nu este posibilă identificarea etiologiei bolii. În acest caz, vorbim despre pancreatită cronică idiopatică.

Diagnosticul pancreatitei cronice conform clasificării Marsilia-Roma (1989) necesită examinarea morfologică a pancreasului și colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, care nu este întotdeauna disponibilă. La stabilirea diagnosticului, este posibilă indicarea etiologiei bolii.