Ce este detoxifierea și cum se face aceasta?

Detoxifierea este neutralizarea substanțelor toxice de origine exogenă și endogenă, cel mai important mecanism pentru menținerea rezistenței chimice, care este un întreg complex de reacții biochimice și biofizice asigurate de interacțiunea funcțională a mai multor sisteme fiziologice, inclusiv sistemul imunitar al sângelui, sistemul monooxigenazic al ficatului și sistemele excretoare ale organelor excretoare (tract gastrointestinal, plămâni, rinichi, piele).

Alegerea directă a căilor de detoxifiere depinde de proprietățile fizico-chimice ale toxicantului (greutatea moleculară, solubilitatea în apă și grăsimi, ionizarea etc.).

Trebuie menționat că detoxifierea imună este o achiziție evolutivă relativ târzie, caracteristică doar vertebratelor. Capacitatea sa de a se „adapta” pentru a combate un agent străin care a pătruns în organism face ca apărarea imună să fie o armă universală împotriva practic tuturor compușilor posibili cu o greutate moleculară mare. Majoritatea sistemelor specializate în procesarea substanțelor proteice cu o greutate moleculară mai mică se numesc conjugate; acestea sunt localizate în ficat, deși sunt prezente în grade diferite și în alte organe.

Efectul toxinelor asupra organismului depinde în cele din urmă de efectul lor dăunător și de severitatea mecanismelor de detoxifiere. Studiile moderne privind problema șocului traumatic au arătat că complexele imune circulante apar în sângele victimelor imediat după leziune. Acest fapt confirmă prezența invaziei antigenice în leziunile șocogene și indică faptul că antigenul întâlnește anticorpul destul de repede după leziune. Protecția imună împotriva unei toxine cu greutate moleculară mare - un antigen - constă în producerea de anticorpi - imunoglobuline care au capacitatea de a se lega de antigenul toxinei și de a forma un complex netoxic. Astfel, în acest caz vorbim și despre un fel de reacție de conjugare. Cu toate acestea, caracteristica sa uimitoare este că, ca răspuns la apariția unui antigen, organismul începe să sintetizeze doar acea clonă de imunoglobuline care este complet identică cu antigenul și poate asigura legarea selectivă a acestuia. Sinteza acestei imunoglobuline are loc în limfocitele B cu participarea macrofagelor și a populațiilor de limfocite T.

Soarta ulterioară a complexului imun este aceea că este lizat treptat de sistemul complementului, care constă dintr-o cascadă de enzime proteolitice. Produșii de descompunere rezultați pot fi toxici, iar acest lucru se manifestă imediat ca intoxicație dacă procesele imune sunt prea rapide. Reacția de legare a antigenului cu formarea complexelor imune și divizarea lor ulterioară de către sistemul complementului poate avea loc pe suprafața membranei multor celule, iar funcția de recunoaștere, așa cum au arătat studiile din ultimii ani, aparține nu numai celulelor limfoide, ci și multor altora care secretă proteine ce au proprietăți de imunoglobuline. Printre astfel de celule se numără hepatocitele, celulele dendritice ale splinei, eritrocitele, fibroblastele etc.

Glicoproteina - fibronectina are o structură ramificată, ceea ce asigură posibilitatea atașării sale la antigen. Structura rezultată promovează atașarea mai rapidă a antigenului la leucocitul fagocitar și neutralizarea acestuia. Această funcție a fibronectinei și a altor proteine similare se numește opsonizare, iar bretonul în sine se numește opsonine. S-a stabilit o relație între scăderea nivelului de fibronectină din sânge în timpul traumatismului și frecvența complicațiilor în perioada post-șoc.

Organe care efectuează detoxifiere

Sistemul imunitar detoxifică xenobioticele cu greutate moleculară mare, cum ar fi polimerii, toxicanții bacterieni, enzimele și alte substanțe, prin detoxifiere specifică și biotransformare microsomală prin tipul de reacții antigen-anticorp. În plus, proteinele și celulele sanguine transportă mulți toxicanți în ficat și îi depun temporar (adsorb), protejând astfel receptorii de toxicitate de efectele acestora. Sistemul imunitar este format din organe centrale (măduvă osoasă, timus), formațiuni limfoide (splină, ganglioni limfatici) și celule sanguine imunocompetente (limfocite, macrofage etc.), care joacă un rol major în identificarea și biotransformarea toxicanților.

Funcția protectoare a splinei include filtrarea sângelui, fagocitoza și formarea de anticorpi. Este sistemul natural de sorbție al organismului, reducând conținutul complexelor imune patogene circulante și al substanțelor toxice cu greutate moleculară medie din sânge.

Rolul detoxifiant al ficatului constă în biotransformarea în principal a xenobioticelor cu greutate moleculară medie și a toxicanților endogeni cu proprietăți hidrofobe, prin includerea lor în reacții oxidative, reductive, hidrolitice și de altă natură, catalizate de enzimele corespunzătoare.

Următoarea etapă a biotransformării este conjugarea (formarea de esteri perechi) cu acizii glucuronic, sulfuric, acetic, glutation și aminoacizi, ceea ce duce la o creștere a polarității și solubilității în apă a toxicanților, facilitând excreția lor prin rinichi. În acest caz, protecția antiperoxidică a celulelor hepatice și a sistemului imunitar, realizată de enzime antioxidante speciale (tocoferol, superoxid dismutază etc.), este de mare importanță.

Capacitățile de detoxifiere ale rinichilor sunt direct legate de participarea lor activă la menținerea homeostaziei chimice a organismului prin biotransformarea xenobioticelor și a toxicanților endogeni, cu excreția lor ulterioară în urină. De exemplu, cu ajutorul peptidazelor tubulare, proteinele cu greutate moleculară mică sunt descompuse hidrolitic constant, inclusiv hormonii peptidici (vasopresină, ACTH, angiotensină, gastrină etc.), returnând astfel aminoacizii în sânge, care sunt ulterior utilizați în procese sintetice. De o importanță deosebită este capacitatea de a excreta peptide cu greutate moleculară medie, solubile în apă, în urină în timpul dezvoltării endotoxicozei; pe de altă parte, o creștere pe termen lung a rezervei acestora poate contribui la deteriorarea epiteliului tubular și la dezvoltarea nefropatiei.

Funcția detoxifiantă a pielii este determinată de activitatea glandelor sudoripare, care secretă până la 1000 ml de transpirație pe zi, conținând uree, creatinină, săruri ale metalelor grele, numeroase substanțe organice, inclusiv cele cu greutate moleculară mică și medie. În plus, acizii grași - produse ale fermentației intestinale și numeroase substanțe medicinale (salicilați, fenazonă etc.) sunt eliminate odată cu secreția glandelor sebacee.

Plămânii își îndeplinesc funcția de detoxifiere, acționând ca un filtru biologic ce controlează nivelul din sânge al substanțelor biologic active (bradikinină, prostaglandine, serotonină, norepinefrină etc.), care, atunci când concentrația lor crește, pot deveni toxice endogene. Prezența unui complex de oxidaze microsomale în plămâni permite oxidarea multor substanțe hidrofobe cu greutate moleculară medie, ceea ce este confirmat de determinarea cantității lor mai mari în sângele venos comparativ cu sângele arterial. Tractul gastrointestinal are o serie de funcții de detoxifiere, asigurând reglarea metabolismului lipidic și eliminarea compușilor foarte polari și a diferitelor conjugate care intră cu bila, care sunt capabile să se hidrolizeze sub influența enzimelor din tractul digestiv și microflora intestinală. Unele dintre ele pot fi reabsorbite în sânge și pot intra din nou în ficat pentru următoarea rundă de conjugare și excreție (circulația enterohepatică). Asigurarea funcției de detoxifiere a intestinului este complicată semnificativ de intoxicația orală, când în acesta se depun diverse substanțe toxice, inclusiv cele endogene, care sunt resorbite de-a lungul gradientului de concentrație și devin principala sursă de toxicoză.

Astfel, activitatea normală a sistemului general de detoxifiere naturală (homeostazia chimică) menține o curățare destul de fiabilă a organismului de substanțe toxice exogene și endogene atunci când concentrația lor în sânge nu depășește un anumit nivel prag. În caz contrar, toxicanții se acumulează pe receptorii de toxicitate odată cu dezvoltarea unui tablou clinic de toxicoză. Acest pericol crește semnificativ în prezența tulburărilor premorbide ale principalelor organe de detoxifiere naturală (rinichi, ficat, sistem imunitar), precum și la pacienții vârstnici și senili. În toate aceste cazuri, este nevoie de un sprijin suplimentar sau o stimulare a întregului sistem de detoxifiere naturală pentru a asigura corectarea compoziției chimice a mediului intern al organismului.

Neutralizarea toxinelor, adică detoxifierea, constă în mai multe etape

În prima etapă de procesare, toxinele sunt expuse acțiunii enzimelor oxidaze, în urma căreia acestea dobândesc grupări reactive OH-, COOH", SH~ sau H", care le fac "convenabile" pentru legare ulterioară. Enzimele care realizează această biotransformare aparțin grupului de oxidaze cu funcții deplasate, iar printre ele rolul principal îl joacă proteina enzimatică citocrom P-450, care conține hem. Aceasta este sintetizată de hepatocite în ribozomii membranelor rugoase ale reticulului endoplasmatic. Biotransformarea toxinei are loc în etape, cu formarea inițială a unui complex substrat-enzimă AH • Fe3+, constând dintr-o substanță toxică (AH) și citocrom P-450 (Fe3+) în formă oxidată. Apoi, complexul AH • Fe3+ este redus cu un electron la AH • Fe2+ și atașează oxigen, formând un complex ternar AH • Fe2+, constând dintr-un substrat, enzimă și oxigen. Reducerea ulterioară a complexului ternar de către al doilea electron are ca rezultat formarea a doi compuși instabili cu formele redusă și oxidată ale citocromului P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, care se descompun în toxina hidroxilată, apă și forma oxidată originală a P-450, care se dovedește din nou capabilă să reacționeze cu alte molecule de substrat. Cu toate acestea, substratul complex citocrom-oxigen AH • Fe2 + O2+ se poate transforma, chiar înainte de adăugarea celui de-al doilea electron, în forma de oxid AH • Fe3 + O2~ cu eliberarea anionului superoxid O2 ca produs secundar cu efect toxic. Este posibil ca o astfel de eliberare a radicalului superoxid să fie un cost al mecanismelor de detoxifiere, de exemplu, din cauza hipoxiei. În orice caz, formarea anionului superoxid O2 în timpul oxidării citocromului P-450 a fost stabilită în mod fiabil.

A doua etapă a neutralizării toxinelor constă într-o reacție de conjugare cu diverse substanțe, ceea ce duce la formarea de compuși netoxici care sunt excretați din organism într-un fel sau altul. Reacțiile de conjugare sunt denumite după substanța care acționează ca un conjugat. De obicei, se iau în considerare următoarele tipuri ale acestor reacții: glucuronidă, sulfat, cu glutation, cu glutamină, cu aminoacizi, metilare, acetilare. Variantele enumerate ale reacțiilor de conjugare asigură neutralizarea și excreția majorității compușilor cu acțiune toxică din organism.

Cea mai universală este considerată a fi conjugarea cu acidul glucuronic, care este inclus sub forma unui monomer repetitiv în compoziția acidului hialuronic. Acesta din urmă este o componentă importantă a țesutului conjunctiv și, prin urmare, este prezent în toate organele. În mod firesc, același lucru este valabil și pentru acidul glucuronic. Potențialul acestei reacții de conjugare este determinat de catabolismul glucozei de-a lungul căii secundare, ceea ce duce la formarea acidului glucuronic.

Comparativ cu glicoliza sau ciclul acidului citric, masa de glucoză utilizată pentru calea secundară este mică, dar produsul acestei căi, acidul glucuronic, este un mijloc vital de detoxifiere. Participanții tipici la detoxifiere cu acid glucuronic sunt fenolii și derivații acestora, care formează o legătură cu primul atom de carbon. Aceasta duce la sinteza glucoziduranidelor fenolice inofensive, care sunt eliberate în exterior. Conjugarea glucuronidelor este relevantă pentru exo- și endotoxine, care au proprietățile substanțelor lipotrope.

Mai puțin eficientă este conjugarea cu sulfat, considerată a fi mai veche din punct de vedere evolutiv. Aceasta este asigurată de 3-fosfoadenozin-5-fosfodisulfat, format ca urmare a interacțiunii dintre ATP și sulfat. Conjugarea cu sulfat a toxinelor este uneori considerată un duplicat în raport cu alte metode de conjugare și este inclusă atunci când acestea sunt epuizate. Eficiența insuficientă a conjugării cu sulfat constă și în faptul că în procesul de legare a toxinelor se pot forma substanțe care își păstrează proprietățile toxice. Legarea sulfatului are loc în ficat, rinichi, intestine și creier.

Următoarele trei tipuri de reacții de conjugare cu glutation, glutamină și aminoacizi se bazează pe un mecanism comun de utilizare a grupărilor reactive.

Schema de conjugare cu glutation a fost studiată mai mult decât altele. Această tripeptidă, formată din acid glutamic, cisteină și glicină, participă la reacția de conjugare a peste 40 de compuși diferiți de origine exo- și endogenă. Reacția are loc în trei sau patru etape, cu scindarea succesivă a acidului glutamic și a glicinei din conjugatul rezultat. Complexul rămas, format dintr-un xenobiotic și cisteină, poate fi deja excretat din organism sub această formă. Cu toate acestea, a patra etapă apare mai des, în care cisteina este acetilată la gruparea amino și se formează acid mercapturic, care este excretat cu bila. Glutationul este o componentă a unei alte reacții importante care duce la neutralizarea peroxizilor formați endogen și reprezintă o sursă suplimentară de intoxicație. Reacția se desfășoară conform schemei: glutation peroxidază 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (glutation redus (oxidat) glutation) și este catabolizată de enzima glutation peroxidază, o caracteristică interesantă a acesteia fiind că conține seleniu în centrul activ.

În procesul de conjugare a aminoacizilor la om, cel mai adesea sunt implicate glicina, glutamina și taurina, deși pot fi implicați și alți aminoacizi. Ultimele două reacții de conjugare luate în considerare sunt asociate cu transferul unuia dintre radicali la xenobiotic: metil sau acetil. Reacțiile sunt catalizate de metil- sau acetiltransferaze, respectiv, conținute în ficat, plămâni, splină, glandele suprarenale și alte organe.

Un exemplu este reacția de conjugare a amoniacului, care se formează în cantități crescute în timpul traumatismelor, ca produs final al descompunerii proteinelor. În creier, acest compus extrem de toxic, care poate provoca comă dacă se formează în exces, se leagă de glutamatul și se transformă în glutamină netoxică, care este transportată la ficat și acolo se transformă într-un alt compus netoxic - ureea. În mușchi, excesul de amoniac se leagă de ketoglutaratul și este transportat și la ficat sub formă de alanină, cu formarea ulterioară de uree, care este excretată în urină. Astfel, nivelul de uree din sânge indică, pe de o parte, intensitatea catabolismului proteinelor, iar pe de altă parte, capacitatea de filtrare a rinichilor.

După cum s-a menționat deja, procesul de biotransformare a xenobioticelor implică formarea unui radical (O2) extrem de toxic. S-a stabilit că până la 80% din cantitatea totală de anioni superoxid, cu participarea enzimei superoxid dismutază (SOD), este transformată în peroxid de hidrogen (H2O2), a cărui toxicitate este semnificativ mai mică decât cea a anionului superoxid (O2~). Restul de 20% din anionii superoxid sunt implicați în unele procese fiziologice, în special, interacționează cu acizii grași polinesaturați, formând peroxizi lipidici, care sunt activi în procesele de contracție musculară, reglează permeabilitatea membranelor biologice etc. Cu toate acestea, în cazul excesului de H2O2, peroxizii lipidici pot fi dăunători, creând o amenințare de deteriorare toxică a organismului prin forme active de oxigen. Pentru a menține homeostazia, se activează o serie puternică de mecanisme moleculare, în principal enzima SOD, care limitează rata ciclului de conversie a O2~ în forme active de oxigen. La niveluri reduse de SOD, are loc dismutarea spontană a O2 cu formarea de oxigen singlet și H2O2, cu care O2 interacționează pentru a forma radicali hidroxil și mai activi:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

O2” + H2O2 -> O2 + 2 OH + OH.

SOD catalizează atât reacțiile directe, cât și cele inverse și este o enzimă extrem de activă, nivelul de activitate fiind programat genetic. H2O2 rămas participă la reacțiile metabolice din citosol și mitocondrii. Catalaza este a doua linie de apărare antiperoxidică a organismului. Se găsește în ficat, rinichi, mușchi, creier, splină, măduvă osoasă, plămâni și eritrocite. Această enzimă descompune peroxidul de hidrogen în apă și oxigen.

Sistemele enzimatice de apărare „sting” radicalii liberi cu ajutorul protonilor (Ho). Menținerea homeostaziei sub influența formelor active de oxigen include și sisteme biochimice non-enzimatice. Acestea includ antioxidanții endogeni - vitaminele liposolubile din grupa A (beta-carotenoizi), E (α-tocoferol).

Un rol în protecția antiradicală este jucat de metaboliții endogeni - aminoacizi (cisteină, metionină, histidină, arginină), uree, colină, glutation redus, steroli, acizi grași nesaturați.

Sistemele de protecție antioxidantă enzimatice și non-enzimatice din organism sunt interconectate și coordonate. În multe procese patologice, inclusiv în traumatismele induse de șoc, există o „supraîncărcare” a mecanismelor moleculare responsabile de menținerea homeostaziei, ceea ce duce la o intoxicație crescută cu consecințe ireversibile.

[ 1 ], [ 2 ]

Metode de detoxifiere intracorporală

Citește și: Detoxifiere intracorporală și extracorporală

Dializa membranei rănilor conform lui EA Selezov

Dializa membranei rănilor conform lui EA Selezov (1975) s-a dovedit a fi eficientă. Componenta principală a metodei este o pungă elastică - un dializor realizat dintr-o membrană semipermeabilă cu o dimensiune a porilor de 60 - 100 μm. Punga este umplută cu o soluție medicinală de dializă, care include (pe baza a 1 litru de apă distilată): g: gluconat de calciu 1,08; glucoză 1,0; clorură de potasiu 0,375; sulfat de magneziu 0,06; bicarbonat de sodiu 2,52; fosfat acid de sodiu 0,15; hidrogenofosfat de sodiu 0,046; clorură de sodiu 6,4; vitamina C 12 mg; CO2, dizolvat la pH 7,32-7,45.

Pentru a crește presiunea oncotică și a accelera scurgerea conținutului plăgii, în soluție se adaugă dextran (poliglucină) cu o greutate moleculară de 7000 daltoni într-o cantitate de 60 g. Aici se pot adăuga și antibiotice la care microflora plăgii este sensibilă, într-o doză echivalentă cu 1 kg din greutatea pacientului, antiseptice (soluție de dioxidină 10 ml), analgezice (soluție de novocaină 1% - 10 ml). Tuburile de intrare și ieșire montate în pungă permit utilizarea dispozitivului de dializă în mod de flux. Debitul mediu al soluției trebuie să fie de 2-5 ml/min. După pregătirea specificată, punga este plasată în plagă astfel încât întreaga cavitate să fie umplută cu aceasta. Soluția de dializat se schimbă o dată la 3-5 zile, iar dializa cu membrană continuă până la apariția granulării. Dializa cu membrană asigură îndepărtarea activă a exudatului care conține toxine din plagă. De exemplu, 1 g de dextran uscat leagă și reține 20-26 ml de fluid tisular; O soluție de dextran 5% atrage fluidul cu o forță de până la 238 mm Hg.

Cateterizare arterială regională

Pentru a administra doza maximă de antibiotice în zona afectată, în cazurile necesare se utilizează cateterizarea arterială regională. În acest scop, se introduce un cateter în artera corespunzătoare în direcție centrală folosind o puncție Seldinger, prin care se administrează ulterior antibiotice. Se utilizează două metode de administrare - o singură dată sau prin perfuzie pe termen lung. Aceasta din urmă se realizează prin ridicarea unui vas cu o soluție antiseptică la o înălțime care depășește nivelul presiunii arteriale sau prin utilizarea unei pompe de perfuzie sanguină.

Compoziția aproximativă a soluției administrate intraarterial este următoarea: soluție fiziologică, aminoacizi, antibiotice (tienam, kefzol, gentamicină etc.), papaverină, vitamine etc.

Durata perfuziei poate fi de 3-5 zile. Cateterul trebuie monitorizat cu atenție din cauza posibilității de pierdere de sânge. Riscul de tromboză este minim dacă procedura este efectuată corect. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Diureză forțată

Substanțele toxice, care se formează în cantități mari în timpul traumatismelor și duc la dezvoltarea intoxicației, sunt eliberate în sânge și limfă. Sarcina principală a terapiei de detoxifiere este de a utiliza metode care permit extragerea toxinelor din plasmă și limfă. Acest lucru se realizează prin introducerea în fluxul sanguin a unor volume mari de lichide, care „diluează” toxinele plasmatice și sunt excretate din organism împreună cu acestea prin rinichi. Pentru aceasta se utilizează soluții cristaloide cu greutate moleculară mică (soluție salină, soluție de glucoză 5% etc.). Se consumă până la 7 litri pe zi, combinând acest lucru cu introducerea de diuretice (furosemid 40-60 mg). Compoziția mediilor de perfuzie pentru diureză forțată trebuie să includă compuși cu greutate moleculară mare, capabili să lege toxinele. Cei mai buni dintre aceștia s-au dovedit a fi preparatele proteice din sânge uman (soluție de albumină 5, 10 sau 20% și proteină 5%). Se utilizează și polimeri sintetici - reopoliglucină, hemodez, polivisalină etc.

Soluțiile de compuși cu greutate moleculară mică se utilizează în scop de detoxifiere numai atunci când victima are o diureză suficientă (peste 50 ml/oră) și un răspuns bun la diuretice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Complicațiile sunt posibile

Cea mai frecventă și severă este supraumplerea patului vascular cu lichid, ceea ce poate duce la edem pulmonar. Clinic, aceasta se manifestă prin dispnee, creșterea numărului de raluri umede în plămâni, audibile de la distanță, și apariția sputei spumoase. Un semn obiectiv precoce al hipertransfuziei în timpul diurezei forțate este creșterea nivelului presiunii venoase centrale (PVC). O creștere a nivelului PVC peste 15 cm H2O (valoarea normală a PVC este de 5-10 cm H2O) servește ca semnal pentru oprirea sau reducerea semnificativă a ratei de administrare a lichidelor și creșterea dozei de diuretic. Trebuie avut în vedere faptul că un nivel ridicat al PVC poate fi întâlnit la pacienții cu patologie cardiovasculară în insuficiența cardiacă.

La efectuarea diurezei forțate, trebuie ținut cont de posibilitatea apariției hipokaliemiei. Prin urmare, este necesar un control biochimic strict al nivelului de electroliți din plasma sanguină și eritrocite. Există contraindicații absolute pentru efectuarea diurezei forțate - oligo- sau anurie, în ciuda utilizării diureticelor.

Terapia antibacteriană

Metoda patogenetică de combatere a intoxicației în traumatismele producătoare de șoc este terapia antibacteriană. Este necesară administrarea antibioticelor cu spectru larg precoce și în concentrație suficientă, utilizând mai multe antibiotice compatibile între ele. Cea mai potrivită este utilizarea simultană a două grupe de antibiotice - aminoglicozide și cefalosporine în combinație cu medicamente care acționează asupra infecției anaerobe, cum ar fi metrogilul.

Fracturile și plăgile osoase deschise reprezintă o indicație absolută pentru administrarea de antibiotice intravenos sau intraarterial. Schema aproximativă de administrare intravenoasă: gentamicină 80 mg de 3 ori pe zi, kefzol 1,0 g de până la 4 ori pe zi, metrogil 500 mg (100 ml) timp de 20 de minute prin perfuzie de 2 ori pe zi. Corectarea terapiei cu antibiotice și prescrierea altor antibiotice se efectuează în zilele următoare, după primirea rezultatelor testelor și determinarea sensibilității florei bacteriene la antibiotice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoxifiere folosind inhibitori

Această direcție a terapiei de detoxifiere este utilizată pe scară largă în intoxicațiile exogene. În toxicozele endogene, inclusiv cele care se dezvoltă ca urmare a traumelor șocogene, există doar încercări de a utiliza astfel de abordări. Acest lucru se explică prin faptul că informațiile despre toxinele formate în timpul șocului traumatic sunt departe de a fi complete, ca să nu mai vorbim de faptul că structura și proprietățile majorității substanțelor implicate în dezvoltarea intoxicației rămân necunoscute. Prin urmare, nu ne putem baza serios pe obținerea de inhibitori activi cu semnificație practică.

Cu toate acestea, practica clinică în acest domeniu are o oarecare experiență. Mai devreme decât altele, antihistaminicele precum difenhidramina au fost utilizate în tratamentul șocului traumatic, în conformitate cu prevederile teoriei histaminice a șocului.

Recomandările privind utilizarea antihistaminicelor în șocul traumatic sunt conținute în numeroase ghiduri. În special, se recomandă utilizarea difenhidraminei sub formă de injecții cu soluție 1-2% de 2-3 ori pe zi, până la 2 ml. În ciuda multor ani de experiență în utilizarea antagoniștilor histaminici, efectul lor clinic nu a fost strict dovedit, cu excepția reacțiilor alergice sau a șocului histaminic experimental. Ideea utilizării enzimelor antiproteolitice s-a dovedit a fi mai promițătoare. Dacă pornim de la poziția conform căreia catabolismul proteinelor este principalul furnizor de toxine cu greutăți moleculare diferite și că acesta este întotdeauna crescut în șoc, atunci devine clară posibilitatea unui efect favorabil din utilizarea agenților care suprimă proteoliza.

Această problemă a fost studiată de un cercetător german (Schneider B., 1976), care a utilizat un inhibitor de proteoliză, aprotinina, pe victime cu șoc traumatic și a obținut un rezultat pozitiv.

Inhibitorii proteolitici sunt necesari pentru toate victimele cu răni extinse prin zdrobire. Imediat după transportul la spital, acestor victime li se administrează perfuzii intravenoase de Contrical (20.000 ATpE la 300 ml de soluție fiziologică). Administrarea se repetă de 2-3 ori pe zi.

În practica tratării victimelor cu șoc, se utilizează naloxona, un inhibitor al opiaceelor endogene. Recomandările pentru utilizarea sa se bazează pe munca oamenilor de știință care au demonstrat că naloxona blochează efectele adverse ale opiaceelor și opioidelor, cum ar fi acțiunea cardiodepresoare și a bradicininei, menținând în același timp efectul analgezic benefic al acestora. Experiența în utilizarea clinică a unuia dintre preparatele de naloxonă, narcanti (DuPont, Germania), a arătat că administrarea acesteia la o doză de 0,04 mg/kg greutate corporală a fost însoțită de un anumit efect antișoc, manifestat printr-o creștere constantă a tensiunii arteriale sistolice, a debitului sistolic și cardiac, a debitului respirator, o creștere a diferenței arteriovenoase a pO2 și a consumului de oxigen.

Alți autori nu au descoperit un efect antișoc al acestor medicamente. În special, oamenii de știință au demonstrat că nici măcar dozele maxime de morfină nu au un efect negativ asupra evoluției șocului hemoragic. Aceștia consideră că efectul benefic al naloxonei nu poate fi asociat cu suprimarea activității opiaceelor endogene, deoarece cantitatea de opiacee endogene produse a fost semnificativ mai mică decât doza de morfină administrată animalelor.

După cum s-a raportat deja, unul dintre factorii de intoxicație sunt compușii peroxidici formați în organism în timpul șocului. Utilizarea inhibitorilor lor a fost implementată doar parțial până în prezent, în principal în studii experimentale. Denumirea generală a acestor medicamente este de agenți de curățare (scavengers). Acestea includ SOD, catalază, peroxidază, alopurinol, manpitol și o serie de altele. Manitolul are o importanță practică, fiind utilizat sub formă de soluție de 5-30% ca mijloc de stimulare a diurezei. La aceste proprietăți ar trebui adăugat efectul său antioxidant, care este probabil unul dintre motivele efectului său anti-șoc favorabil. Cei mai puternici „inhibitori” ai intoxicației bacteriene, care însoțește întotdeauna complicațiile infecțioase în traumatismele șocogene, pot fi considerați antibiotice, așa cum s-a raportat anterior.

În lucrările lui A. Ya. Kulberg (1986) s-a demonstrat că șocul este însoțit în mod regulat de invazia unui număr de bacterii intestinale în circulație sub formă de lipopolisaharide cu o anumită structură. S-a stabilit că introducerea serului anti-lipopolisaharidic neutralizează această sursă de intoxicație.

Oamenii de știință au stabilit secvența de aminoacizi a toxinei sindromului șocului toxic produsă de Staphylococcus aureus, o proteină cu o greutate moleculară de 24.000. Aceasta a creat baza pentru obținerea unui antiser extrem de specific pentru unul dintre antigenele celui mai comun microb la om - Staphylococcus aureus.

Totuși, terapia de detoxifiere a șocului traumatic asociată cu utilizarea inhibitorilor nu a atins încă perfecțiunea. Rezultatele practice obținute nu sunt atât de impresionante încât să provoace o mare satisfacție. Totuși, perspectiva inhibării „pure” a toxinelor în șoc, fără efecte secundare adverse, este destul de probabilă pe fondul progreselor în biochimie și imunologie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Metode de detoxifiere extracorporală

Metodele de detoxifiere descrise mai sus pot fi clasificate ca endogene sau intracorporale. Acestea se bazează pe utilizarea agenților care acționează în interiorul organismului și sunt asociate fie cu stimularea funcțiilor de detoxifiere și excreție ale organismului, fie cu utilizarea substanțelor care absorb toxinele, fie cu utilizarea inhibitorilor substanțelor toxice formate în organism.

În ultimii ani, metodele de detoxifiere extracorporală au fost din ce în ce mai dezvoltate și utilizate, bazate pe principiul extragerii artificiale a unui anumit mediu al organismului care conține toxine. Un exemplu în acest sens este metoda de hemosorbție, care implică trecerea sângelui pacientului prin cărbune activ și returnarea acestuia în organism.

Tehnica plasmaferezei sau simpla canulare a canalelor limfatice în scopul extracției limfei implică îndepărtarea plasmei sanguine sau a limfei toxice cu compensarea pierderilor de proteine prin administrarea intravenoasă de preparate proteice (albumină, proteine sau soluții plasmatice). Uneori se utilizează o combinație de metode de detoxifiere extracorporală, inclusiv proceduri de plasmafereză efectuate simultan și sorbția toxinelor pe cărbuni.

În 1986, în practica clinică a fost introdusă o metodă complet specială de detoxifiere extracorporală, care implică trecerea sângelui pacientului prin splina prelevată de la un porc. Această metodă poate fi clasificată drept biosorbție extracorporală. În același timp, splina nu funcționează doar ca biosorbent, deoarece are și proprietăți bactericide, incretând diverse substanțe biologic active în sângele perfuzat prin ea și influențând starea imunologică a organismului.

Particularitatea utilizării metodelor de detoxifiere extracorporală la victimele cu șoc traumatic constă în necesitatea de a lua în considerare natura traumatică și amploarea procedurii propuse. Și dacă pacienții cu status hemodinamic normal tolerează de obicei bine procedurile de detoxifiere extracorporală, atunci pacienții cu șoc traumatic pot prezenta consecințe hemodinamice adverse sub formă de creștere a frecvenței pulsului și scădere a presiunii arteriale sistemice, care depind de mărimea volumului sanguin extracorporal, durata perfuziei și cantitatea de plasmă sau limfă eliminată. Trebuie considerat o regulă ca volumul sanguin extracorporal să nu depășească 200 ml.

Hemosorbție

Printre metodele de detoxifiere extracorporală, hemosorbția (HS) este una dintre cele mai comune și a fost utilizată în experimente încă din 1948 și în clinici încă din 1958. Hemosorbția este înțeleasă ca eliminarea substanțelor toxice din sânge prin trecerea acestuia printr-un sorbent. Marea majoritate a sorbenților sunt substanțe solide și sunt împărțite în două mari grupe: 1 - sorbenți neutri și 2 - sorbenți schimbători de ioni. În practica clinică, sorbenții neutri sunt cei mai utilizați, prezentați sub formă de cărbune activ de diferite mărci (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS etc.). Proprietățile caracteristice ale cărbunelui de orice marcă sunt capacitatea de a adsorbi o gamă largă de diverși compuși conținuți în sânge, inclusiv nu numai cei toxici, ci și cei utili. În special, oxigenul este extras din sângele care curge și, prin urmare, oxigenarea acestuia este redusă semnificativ. Cele mai avansate mărci de carbon extrag până la 30% din trombocite din sânge și creează astfel condiții pentru sângerare, mai ales având în vedere că HS se efectuează cu introducerea obligatorie de heparină în sângele pacientului pentru a preveni coagularea sângelui. Aceste proprietăți ale carbonului reprezintă o amenințare reală dacă sunt utilizate pentru a oferi asistență victimelor cu șoc traumatic. O caracteristică a sorbentului de carbon este că, atunci când este perfuzat în sânge, particule mici cu dimensiunea de la 3 la 35 de microni sunt îndepărtate și apoi depuse în splină, rinichi și țesutul cerebral, ceea ce poate fi considerat, de asemenea, un efect nedorit în tratamentul victimelor aflate în stare critică. În același timp, nu există modalități reale de a preveni „prăfuirea” sorbenților și pătrunderea particulelor mici în fluxul sanguin folosind filtre, deoarece utilizarea filtrelor cu pori mai mici de 20 de microni va împiedica trecerea părții celulare a sângelui. Propunerea de a acoperi sorbentul cu o peliculă polimerică rezolvă parțial această problemă, dar acest lucru reduce semnificativ capacitatea de adsorbție a cărbunilor, iar „prăfuirea” nu este complet prevenită. Caracteristicile enumerate ale sorbenților de carbon limitează utilizarea GS pe cărbuni în scopul detoxifierii la victimele cu șoc traumatic. Domeniul de aplicare al acestuia este limitat la pacienții cu sindrom de intoxicație severă pe fondul unei hemodinamici păstrate. De obicei, aceștia sunt pacienți cu leziuni izolate prin strivire ale extremităților, însoțite de dezvoltarea sindromului de strivire. GS la victimele cu șoc traumatic se utilizează utilizând un șunt veno-venos și asigurând un flux sanguin constant cu ajutorul unei pompe de perfuzie. Durata și rata hemoperfuziei prin sorbent sunt determinate de răspunsul pacientului la procedură și, de regulă, durează 40-60 de minute. În cazul reacțiilor adverse (hipotensiune arterială, frisoane persistente, reluarea sângerării din răni etc.), procedura este oprită. În traumatismele induse de șoc, GS promovează eliminarea moleculelor medii (30,8%), creatininei (15,4%) și ureei (18,5%). În același timp,numărul de eritrocite scade cu 8,2%, leucocitele cu 3%, hemoglobina cu 9%, iar indicele de intoxicație leucocitară scade cu 39%.

Plasmafereză

Plasmafereza este o procedură care separă sângele în partea celulară și plasmă. S-a stabilit că plasma este principalul purtător de toxicitate și, din acest motiv, îndepărtarea sau purificarea acesteia oferă un efect detoxifiant. Există două metode de separare a plasmei de sânge: centrifugarea și filtrarea. Metodele gravitaționale de separare a sângelui au fost primele care au apărut și nu numai că sunt utilizate, dar continuă să fie îmbunătățite. Principalul dezavantaj al metodelor centrifuge, care constă în necesitatea de a colecta volume relativ mari de sânge, este parțial eliminat prin utilizarea unor dispozitive care asigură un flux sanguin extracorporal continuu și o centrifugare constantă. Cu toate acestea, volumul de umplere al dispozitivelor pentru plasmafereza centrifugă rămâne relativ mare și fluctuează între 250-400 ml, ceea ce este nesigur pentru victimele cu șoc traumatic. O metodă mai promițătoare este plasmafereza cu membrană sau filtrare, în care sângele este separat folosind filtre cu pori fini. Dispozitivele moderne echipate cu astfel de filtre au un volum de umplere mic, care nu depășește 100 ml, și oferă capacitatea de a separa sângele în funcție de dimensiunea particulelor conținute în acesta, până la molecule mari. În scopul plasmeferezei, se utilizează membrane cu o dimensiune maximă a porilor de 0,2-0,6 μm. Aceasta asigură cernerea majorității moleculelor medii și mari, care, conform conceptelor moderne, sunt principalii purtători ai proprietăților toxice ale sângelui.

După cum arată experiența clinică, pacienții cu șoc traumatic tolerează de obicei bine plasmafereza cu membrană, cu condiția prelevării unui volum moderat de plasmă (care să nu depășească 1-1,5 l) cu o substituție plasmatică adecvată simultană. Pentru a efectua procedura de plasmafereză cu membrană în condiții sterile, se asamblează o unitate din sisteme standard de transfuzie sanguină, care este conectată la pacient ca un șunt veno-venos. De obicei, în acest scop se utilizează catetere introduse conform lui Seldinger în două vene principale (subclaviculară, femurală). Este necesar să se administreze simultan heparină intravenoasă la o rată de 250 de unități la 1 kg din greutatea pacientului și să se administreze picătură cu picătură la intrarea în unitate 5 mii de unități de heparină în 400 ml de soluție fiziologică. Rata optimă de perfuzie este selectată empiric și este de obicei între 50-100 ml/min. Diferența de presiune înainte de intrarea și ieșirea filtrului de plasmă nu trebuie să depășească 100 mm Hg pentru a evita hemoliza. În astfel de condiții, plasmafereza poate produce aproximativ 1 litru de plasmă în 1-1,5 ore, care trebuie înlocuită cu o cantitate adecvată de preparate proteice. Plasma obținută în urma plasmaferezei este de obicei aruncată, deși poate fi purificată cu cărbune pentru GS și returnată în patul vascular al pacientului. Cu toate acestea, acest tip de plasmafereză nu este în general acceptat în tratamentul victimelor cu șoc traumatic. Efectul clinic al plasmaferezei apare adesea aproape imediat după prelevarea plasmei. În primul rând, aceasta se manifestă prin limpezirea stării de conștiență. Pacientul începe să ia contact, să vorbească. De regulă, există o scădere a nivelului de SM, creatinină și bilirubină. Durata efectului depinde de severitatea intoxicației. Dacă semnele de intoxicație reapar, plasmafereza trebuie repetată, numărul de sesiuni nefiind limitat. Cu toate acestea, în condiții practice, se efectuează nu mai mult de o dată pe zi.

Limfosorbție

Limfosorbția a apărut ca o metodă de detoxifiere, permițând evitarea leziunilor elementelor formate ale sângelui, inevitabile în HS și care apar în plasmafereză. Procedura de limfosorbție începe cu drenajul canalului limfatic, de obicei cel toracic. Această operație este destul de dificilă și nu întotdeauna reușită. Uneori eșuează din cauza structurii „laxe” a canalului toracic. Limfa este colectată într-o sticlă sterilă cu adăugarea a 5 mii de unități de heparină pentru fiecare 500 ml. Rata de reflux limfatic depinde de mai mulți factori, inclusiv starea hemodinamică și caracteristicile structurii anatomice. Refluxul limfatic continuă timp de 2-4 zile, în timp ce cantitatea totală de limfă colectată fluctuează de la 2 la 8 litri. Apoi, limfa colectată este supusă sorbției la o rată de 1 sticlă de cărbune marca SKN cu o capacitate de 350 ml la 2 litri de limfă. După aceasta, se adaugă antibiotice (1 milion de unități de penicilină) în limfa sorbită (500 ml), care este reinfuzată pacientului intravenos prin perfuzie.

Metoda de limfosorbție, datorită duratei și complexității sale tehnice, precum și pierderilor semnificative de proteine, are o utilizare limitată la victimele cu traume mecanice.

Conexiune extracorporală a splinei donatoare

Conectarea extracorporală a splinei donatoare (ECDS) ocupă un loc special printre metodele de detoxifiere. Această metodă combină efectele hemosorpției și imunostimulării. În plus, este cea mai puțin traumatică dintre toate metodele de purificare extracorporală a sângelui, deoarece este biosorbție. ECDS este însoțită de cea mai mică traumă a sângelui, care depinde de modul de funcționare al pompei cu role. În același timp, nu există pierderi de elemente formate ale sângelui (în special, trombocite), care apar inevitabil în cazul HS pe cărbuni. Spre deosebire de HS pe cărbuni, plasmafereză și limfosorbție, nu există pierderi de proteine în cazul ECDS. Toate proprietățile enumerate fac din această procedură cea mai puțin traumatică dintre toate metodele de detoxifiere extracorporală și, prin urmare, poate fi utilizată la pacienții aflați în stare critică.

Splina de porc se prelevează imediat după sacrificarea animalului. Splina se prelevează în momentul îndepărtării complexului de organe interne, respectând regulile de asepsie (foarfece și mănuși sterile) și se introduce într-o cuvă sterilă cu o soluție de furacilină 1:5000 și un antibiotic (kanamicină 1,0 sau penicilină 1 milion de unități). În total, aproximativ 800 ml de soluție se utilizează pentru spălarea splinei. Intersecțiile vaselor se tratează cu alcool. Vasele splenice intersectate se ligează cu mătase, vasele principale se cateterizează cu tuburi de polietilenă de diferite diametre: artera splenică cu un cateter cu diametrul intern de 1,2 mm, vena splenică - 2,5 mm. Prin artera splenică cateterizată, organul se spală constant cu o soluție salină sterilă, cu adăugarea a 5 mii de unități de heparină și 1 milion de unități de penicilină pentru fiecare 400 ml de soluție. Rata de perfuzie în sistemul de transfuzie este de 60 de picături pe minut.

Splina perfuzată este transportată la spital într-un recipient special steril pentru transport. În timpul transportului și în spital, perfuzia splinei continuă până când lichidul care curge din splină devine limpede. Aceasta necesită aproximativ 1 litru de soluție de spălare. Conexiunea extracorporală se realizează cel mai adesea sub formă de șunt veno-venos. Perfuzia sanguină se realizează folosind o pompă cu role la o rată de 50-100 ml/min, durata procedurii fiind în medie de aproximativ 1 oră.

În timpul EKPDS, uneori apar complicații tehnice din cauza perfuziei deficitare a anumitor zone ale splinei. Acestea pot apărea fie din cauza unei doze insuficiente de heparină administrată la intrarea în splină, fie ca urmare a plasării incorecte a cateterelor în vase. Un semn al acestor complicații este scăderea vitezei de curgere a sângelui din splină și creșterea volumului întregului organ sau al părților sale individuale. Cea mai gravă complicație este tromboza vaselor splinei, care, de regulă, este ireversibilă, dar aceste complicații sunt observate în principal doar în procesul de stăpânire a tehnicii EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]