Cauze și factori de risc pentru dezvoltarea glaucomului

Dacă rezumăm factorii cauzali ai dezvoltării glaucomului, putem forma următoarea imagine: disfuncția hipotalamusului duce la tulburări endocrine și metabolice, care la rândul lor provoacă tulburări locale. Glaucomul ereditar este asociat cu disfuncția hipotalamusului, tulburări endocrine și metabolice. Factorii ereditari determină predispoziția anatomică, tulburări de hidrostatică și hidrodinamică, ceea ce provoacă o creștere a presiunii intraoculare.

Teoriile dezvoltării glaucomului

Prima perioadă (sfârșitul secolului al XIX-lea - începutul secolului al XX-lea) - teoria retenției, adică întârzierea fluxului de lichid intraocular din ochi. Creșterea presiunii intraoculare a fost explicată prin dezvoltarea goniosinechiilor, pigmentarea unghiului camerei anterioare. Informațiile au fost obținute în studiul ochilor enucleați (persoane nevăzătoare cu glaucom absolut). Alți factori (nervoși, vasculari, endocrini) au fost ignorați. Dar s-a dovedit că pigmentarea goniosinechiilor nu duce întotdeauna la glaucom.

A doua perioadă (anii 1920-1950) este neurohumorală, caracterizată prin studiul diferitelor aspecte ale vieții pacienților cu glaucom, adică a stării sistemelor nervos și endocrin. Factorii locali, mecanici și vasculari au fost ignorați.

A treia perioadă (din anii 1950) este o abordare sintetică care ia în considerare mecanismele generale și locale ale creșterii presiunii intraoculare, bazată pe date noi: rolul eredității în transmiterea glaucomului, fenomenul glaucomului steroidian, cauzele imediate ale creșterii presiunii intraoculare (histologice, histochimice, tonografice etc.), patogeneza atrofiei nervului optic glaucomatoase.

1. Ereditate. Există o predispoziție genetică la glaucom primar (au fost descoperite cel puțin două gene care contribuie la dezvoltarea acestei boli). S-a stabilit că nu o singură genă este responsabilă pentru dezvoltarea glaucomului. Există mai multe gene care, dacă sunt prezente modificări patologice la ele, duc la apariția bolii. Boala, în plus, se manifestă doar în cazul altor factori externi care afectează organismul sau dacă sunt prezente mutații în mai multe gene în același timp. În cazurile în care glaucomul este destul de frecvent într-o familie, ereditatea trebuie considerată un factor de risc important. De asemenea, este important ca membrii familiei, care locuiesc împreună, să fie expuși acelorași factori de mediu. Și această combinație cu predispoziția genetică joacă un rol semnificativ în dezvoltarea glaucomului. „Testul cu steroizi” - o creștere a presiunii intraoculare la introducerea de steroizi - completează predispoziția genetică. Predispoziția la glaucom este transmisă de un tip dominant. Triburile izomerice nu au glaucom; în Normandia, Suedia și Danemarca, glaucomul apare la 2-3% din populație.
2. Teoria neurogenă - o încălcare a interacțiunii proceselor inhibitorii ale cortexului și subcortexului, echilibrul excitabilității sistemelor simpatic și parasimpatic.
3. Încălcarea hemodinamicii ochiului - segmentele anterior și posterior. Odată cu vârsta, presiunea pulsului sângelui scade, volumul periferic al sângelui circulant scade, ceea ce duce la o scădere a volumului de sânge care curge prin tractul uveal, partea anterioară a ochiului. Aceasta provoacă fenomene distrofice în trabeculă, corpul ciliar, ceea ce duce la o modificare a presiunii intraoculare și la o scădere a funcției vizuale.

S.N. Fedorov, dezvoltând teoria hemodinamică, a propus să se considere că glaucomul este o boală ischemică a ochiului și are trei etape, cum ar fi:

1. ischemie a segmentului anterior;
2. creșterea presiunii intraoculare;
3. ischemie a nervului optic cu creșterea presiunii intraoculare.

NV Volkov a sugerat că raportul dintre presiunea intracraniană, intraoculară și arterială este factorul principal în geneza glaucomului. Raportul normal dintre presiunea intraoculară și intracraniană este perturbat. În mod normal, dacă acest raport crește de 3:1, atunci aceasta duce la dezvoltarea atrofiei glaucomatoase a nervului optic.

Patogeneza glaucomului primar conform lui A.P. Nesterov

1. Tulburări distrofice și funcționale legate de vârstă la un ochi cu predispoziție anatomică.
2. Deplasările hidrostatice sunt modificări ale raportului normal al presiunii intraoculare în diferite sisteme închise și semi-închise ale ochiului (1/4-1/3 din lichidul intraocular se umflă de-a lungul căii posterioare).
3. Unitatea funcțională a sistemului de drenaj ocular.
4. Încălcarea hidrodinamicii ochiului.
5. Creșterea presiunii intraoculare, modificări degenerative vasculare secundare în segmentele anterior și posterior ale ochiului.
6. Bloc organic al sistemului de drenaj al ochiului cu atrofie a nervului optic și pierderea funcțiilor vizuale.

Modificările secundare ale ochiului duc la o creștere a presiunii intraoculare, care la rândul său provoacă modificări secundare.

Pacienții cu diabet zaharat au o probabilitate de trei ori mai mare de a dezvolta glaucom. 35% dintre pacienții cu glaucom au tulburări ale metabolismului proteinelor și hipercolesterolemie.

Modificări distrofice. Degenerarea țesutului conjunctiv duce la dezintegrarea fragmentată a substanțelor țesutului conjunctiv în vase, trabecule. Distrofia endoteliului duce la proliferarea acestuia și la scleroza trabeculelor, rezultând obliterarea colectoarelor. Dezintegrarea fibrelor de colagen duce la pierderea tonusului trabeculelor și la presarea acestora în zona canalului Schlemm, coeficientul de fluidizare a fluxului sanguin C scade de aproape 2 ori, apoi fluxul aproape se oprește, secreția fiind secundar perturbată.

În stadiile inițiale ale glaucomului, coeficientul C scade la 0,13, în stadiul dezvoltat al glaucomului - la 0,07, în stadiul terminal - la 0,04 și mai puțin.

Blocuri ale sistemelor hidrostatice și hidrodinamice conform lui AP Nesterov și cauzele acestora

1. Bloc scleral superficial. Cauză: compresia și fuziunea vaselor venoase episclerale.
2. Blocul canalului Schlemm se transformă în deversor. Motiv: pereții interiori ai canalului Schlemm închid gurile canalelor colectoare.
3. Blocarea canalului Schlemm. Cauză: peretele interior al canalului Schlemm se deplasează și îi blochează lumenul, are loc colapsul canalului Schlemm.
4. Blocarea rețelei trabeculare. Cauze: compresia spațiilor trabeculare, descărcarea pigmenților exfoliativi din sânge. Modificări inflamatorii și distrofice.
5. Blocaj unghiular al camerei anterioare. Cauză: deplasarea anterioară a rădăcinii corneene, dezvoltarea goniosinechiilor în glaucomul congenital - defecte ale dezvoltării embrionare.
6. Blocajul cristalinului. Cauză: deplasarea cristalinului spre camera anterioară, corpul ciliar atinge cristalinul, direcționându-l în cavitatea vitroasă.
7. Bloc vitros posterior. Cauză: lichidul intraocular se acumulează în corpul vitros, determinându-l să se deplaseze înainte.
8. Blocul pupilar poate fi relativ și absolut. Cauză: aderență strânsă și aderentă a corneei la capsula anterioară a cristalinului - ocluzie pupilară.

Factorii de risc pentru dezvoltarea glaucomului

Vârsta joacă un rol important, în special în glaucomul primar. Grupa de vârstă include cel mai adesea pacienții peste 40 de ani. Odată cu vârsta, se observă o creștere a presiunii intraoculare chiar și la ochii sănătoși, deoarece procesul de îmbătrânire are loc în rețeaua trabeculară. În această perioadă, producția de umoare apoasă scade și ea, astfel încât presiunea intraoculară crește moderat. Presiunea intraoculară la majoritatea pacienților cu glaucom începe să crească între 40 și 50 de ani, uneori și mai târziu.

Sex. Femeile sunt mai predispuse la glaucom cu unghi închis, în timp ce bărbații sunt mai predispuși la glaucom pigmentar. Femeile sunt mai predispuse la glaucom cu tensiune normală, deși discul lor optic este mai sensibil la presiunea intraoculară.

Rasă. Pacienții de origine africană au adesea presiune intraoculară mai mare. Aceștia au presiune intraoculară crescută la o vârstă mai fragedă. Glaucomul pigmentar este cel mai frecvent la persoanele cu pielea deschisă la culoare. Glaucomul cu unghi închis este tipic pentru Asia; japonezii au adesea glaucom cu presiune normală. Persoanele de origine caucaziană care locuiesc în țările nord-europene sunt cele mai susceptibile la dezvoltarea glaucomului pseudoexfoliativ.

Ereditate. Faptul predispoziției ereditare la glaucom este cunoscut de mult timp. Totuși, acest lucru nu înseamnă că un copil ai cărui părinți suferă de glaucom va dezvolta neapărat această boală. Glaucomul poate apărea spontan și fără o predispoziție familială la această boală. Glaucomul congenital, infantil și juvenil este mai des ereditar, dar la această categorie de pacienți se observă și cazuri spontane de glaucom. Cu toate acestea, predispoziția genetică la dezvoltarea unei presiuni intraoculare ridicate și riscul de a dezvolta glaucom, uneori chiar și cu presiune intraoculară normală, nu sunt negate și sunt de mare importanță.

Ateroscleroza este una dintre principalele probleme de sănătate din societatea modernă. Vasele de sânge ale ochiului, ca orice alte vase, pot suferi de ateroscleroză. Odată cu ateroscleroza, cataracta și degenerescența maculară (modificări legate de vârstă în zona centrală a retinei) se dezvoltă mai des și la o vârstă mai fragedă. Cercetările arată că ateroscleroza nu crește riscul de a dezvolta glaucom și totuși există o relație slabă între ateroscleroză și creșterea presiunii intraoculare. Persoanele care suferă de ateroscleroză sunt mai predispuse la creșterea presiunii intraoculare în comparație cu persoanele sănătoase de aceeași vârstă.

Miopia și hipermetropia. Ochii sănătoși hipermetropi și miopi au aceeași presiune intraoculară medie. Cu toate acestea, hipermetropia prezintă un risc mai mare de a dezvolta glaucom cu unghi închis, în timp ce miopia este mai predispusă la dezvoltarea glaucomului pigmentar. Acești ochi sunt mai sensibili la efectele creșterii presiunii intraoculare.

Tulburări ale fluxului sanguin ocular. Faptul că scăderea fluxului sanguin ocular apare de obicei înainte de leziunile glaucomatoase și că pacienții cu glaucom prezintă adesea tulburări circulatorii în alte organe indică faptul că unele dintre aceste tulburări sunt cauzale.

Unii pacienți cu glaucom prezintă modificări ale circulației sanguine chiar și în repaus, dar mai ales după efort fizic, stres emoțional sau frig. Există diverse semne care se datorează cel mai probabil disreglării vasculare, mai degrabă decât tulburărilor circulatorii aterosclerotice. S-a dovedit că pacienții cu glaucom suferă de diverse tulburări circulatorii mult mai des decât persoanele sănătoase de aceeași vârstă. La presiune intraoculară scăzută, la care se dezvoltă leziuni glaucomatoase, există posibilitatea ca în procesul patologic să fie implicate și tulburări circulatorii. În cele mai grave cazuri, circulația sanguină insuficientă (adică nutriția nervului optic) poate duce la leziuni structurale, uneori chiar și la niveluri destul de scăzute ale presiunii intraoculare. Cea mai frecventă cauză a reducerii aportului de sânge este ateroscleroza. Aceasta poate duce la îngustarea vaselor de sânge, tromboză și embolie. Principalul motiv pentru deteriorarea fluxului sanguin ocular în glaucom îl reprezintă tulburările de disreglare a vaselor de sânge, inclusiv a vaselor ochiului. Pacienții care suferă de disreglare vasculară au o tendință la scăderea tensiunii arteriale (hipotensiune arterială), în special noaptea, și la dezvoltarea vasospasmului.

Tensiunea arterială. Tensiunea arterială crescută, sau hipertensiunea arterială, este un risc cunoscut pentru sănătate. Nu există o tensiune arterială constantă. Aceasta se poate schimba pe parcursul zilei, în funcție de activitatea fizică, poziția persoanei (orizontală sau verticală), aportul alimentar și utilizarea medicamentelor.

Glaucomul este adesea asociat cu o tensiune arterială normală în timpul zilei, dar noaptea poate fie să scadă, fie să crească, ceea ce nu se întâmplă la persoanele sănătoase.

Pentru pacienții cu glaucom, o scădere semnificativă a presiunii ortostatice (la schimbarea poziției corpului de la orizontală la verticală) poate fi destul de periculoasă.

Tensiunea arterială crescută în glaucom nu are o importanță atât de serioasă, dar hipertensiunea arterială cronică duce la progresia aterosclerozei, ceea ce duce la dezvoltarea oftalmopatologiei, inclusiv a glaucomului.

Scăderile temporare ale tensiunii arteriale sunt frecvente în rândul pacienților cu sindrom vasospastic, deoarece circulația lor oculară este foarte sensibilă la scăderea tensiunii arteriale.

Vasele de sânge ale ochiului asigură nutriția diferitelor părți ale globului ocular. Reglarea activă a fluxului sanguin ocular se realizează în felul următor. Când lumina intră în ochiul unei persoane sănătoase, alimentarea cu sânge a retinei și a nervului optic crește imediat. Aceasta duce la o scădere a tensiunii arteriale în vasele de la intrarea în retină și provoacă un deficit de alimentare cu sânge. Pentru a compensa acest deficit, vasele se dilată. Acesta este modul în care este reglat fluxul sanguin ocular.

Diabetul zaharat. Diabetul poate provoca leziuni oculare ireversibile, în special odată cu dezvoltarea glaucomului. Diabetul poate provoca o creștere semnificativă a presiunii intraoculare, ceea ce este considerat o complicație a glaucomului. Există dovezi că glaucomul este mai puțin frecvent în diabet.

Astfel, principalii factori de risc pentru creșterea presiunii intraoculare și, în consecință, pentru dezvoltarea glaucomului sunt vârsta, ereditatea, rasa, ateroscleroza și miopia. Principalii factori de risc pentru dezvoltarea leziunilor glaucomatoase sunt creșterea presiunii intraoculare, disreglarea vasculară cu hipotensiune sistemică și vasospasm, sexul feminin și rasa.

Factori suplimentari (predispoziție anatomică la dezvoltarea glaucomului)

1. Miopia și hipermetropia. Ochii hipermetropi și miopi sănătoși au o presiune intraoculară medie. Cu toate acestea, în cazul hipermetropiei, riscul de a dezvolta glaucom cu unghi închis este mai mare, iar în cazul miopiei, glaucomul pigmentar este observat mai des. Acești ochi sunt mai sensibili la efectele creșterii presiunii intraoculare.
2. Axul anterior și posterior minor al ochiului.
3. Localizarea posterioară a canalului Schlemm.
4. Camera anterioară mică.
5. Lentilă mare.
6. Curbura mică a corneei are ca rezultat o cameră anterioară puțin adâncă.
7. Atopia corpului ciliar, slăbirea mușchiului Brucke, care încordează pintenul scleral, ceea ce duce la colapsul absolvenților.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]