Cauze de durere în spatele sternului

Principalele cauze ale durerii în piept:

• boli ale sistemului musculo-scheletic: costocondrită, fractură de coaste;
• Boli cardiovasculare: ischemie cardiacă cauzată de ateroscleroza vaselor inimii; angină pectorală instabilă/stabilă; ischemie cardiacă cauzată de vasospasm coronarian (angină pectorală); sindrom de prolaps al valvei mitrale; aritmie cardiacă; pericardită.
• boli gastrointestinale: reflux gastroesofagian, spasm esofagian, ulcer gastric și duodenal, boli ale vezicii biliare;
• stări de anxietate: anxietate vagă sau „stres”, tulburări de panică;
• boli pulmonare: pleurodinie (pleuralgie), bronșită acută, pneumonie;
• boli neurologice;
• durere necaracteristică, specifică sau atipică în spatele sternului.

Durerea în piept nu se limitează la o anumită grupă de vârstă, ci este mai frecventă la adulți decât la copii. Cel mai mare procent se observă la adulții peste 65 de ani, urmați de pacienții de sex masculin cu vârsta cuprinsă între 45 și 65 de ani.

Frecvența diagnosticului, în funcție de vârstă și sex

Podea	Grupă de vârstă (ani)	Cele mai frecvente diagnostice
Bărbați	18-24	1. Refluxul gastroesofagian
		2. Durere musculară în peretele toracic
	25-44	1. Refluxul gastroesofagian
		2. Durere musculară în peretele toracic
		3. Costocondrită
	45-64	1. Angina pectorală, angină pectorală instabilă, infarct miocardic
		2. Durere musculară în peretele toracic
		3. Durere toracică „atipică”
	65 și mai mult	1. Durere musculară a peretelui toracic
		2. Durere toracică „atipică” sau boală coronariană
Femei	18-24	1. Costocondrită
		2. Anxietate/stres
	25-44	1. Durere musculară a peretelui toracic
		2. Costocondrită
		3. Durere toracică „atipică”
		4. Refluxul gastroesofagian
	45-64	1. Angina pectorală, angină pectorală instabilă, infarct miocardic
		2. Durere toracică „atipică”
		3. Durere musculară la nivelul peretelui toracic
	65 și mai mult	1. Angina pectorală, angină pectorală instabilă, infarct miocardic
		2. Durere musculară în peretele toracic
		3. Durere toracică „atipică” sau costocondrită

Poziția medicului în interpretarea inițială a durerii nu este mai puțin dificilă atunci când încearcă să o conecteze cu patologia unuia sau altuia organ. Observația clinicienilor din secolul trecut i-a ajutat să formuleze presupuneri despre patogeneza durerii - dacă un atac de durere apare fără motiv și se oprește de la sine, atunci durerea este probabil de natură funcțională. Lucrările dedicate unei analize detaliate a durerii în spatele sternului sunt puține; grupările de durere propuse în ele sunt departe de a fi perfecte. Aceste deficiențe se datorează dificultăților obiective în analiza senzațiilor pacientului.

Dificultatea interpretării durerii toracice se datorează și faptului că patologia detectată a unui anumit organ toracic sau a unei structuri musculo-scheletice nu înseamnă că aceasta este sursa durerii; cu alte cuvinte, detectarea unei boli nu înseamnă că a fost determinată cu precizie cauza durerii.

Atunci când evaluează pacienții cu dureri toracice, medicul trebuie să cântărească toate opțiunile relevante pentru cauzele potențiale ale durerii, să determine când este necesară intervenția și să aleagă dintr-un număr practic nelimitat de strategii diagnostice și terapeutice. Toate acestea trebuie făcute răspunzând simultan la suferința resimțită de pacienții preocupați de prezența unei boli care le pune viața în pericol. Provocarea diagnostică este complicată și mai mult de faptul că durerea toracică reprezintă adesea o interacțiune complexă de factori psihologici, patologici și psihosociali. Acest lucru o face o problemă frecventă în asistența medicală primară.

Atunci când se analizează durerea în piept, este necesar să se ia în considerare (cel puțin) următoarele cinci elemente: factorii predispozanți; caracteristicile atacului de durere; durata episoadelor de durere; caracteristicile durerii în sine; factorii care ameliorează durerea.

Având în vedere varietatea motivelor care cauzează durere în piept, sindroamele dureroase pot fi grupate.

Abordările grupărilor pot varia, dar ele se bazează în principal pe principii nozologice sau de organ.

În mod convențional, putem distinge următoarele 6 grupuri de cauze ale durerii toracice:

1. Durerea cauzată de boli de inimă (așa-numita durere cardiacă). Aceste senzații dureroase pot fi rezultatul deteriorării sau disfuncției arterelor coronare - durere coronariană. „Componenta coronariană” nu participă la originea durerii non-coronariane. În viitor, vom folosi termenii „sindrom de durere cardiacă”, „durere cardiacă”, înțelegând legătura lor cu una sau alta patologie cardiacă.
2. Durerea cauzată de patologia vaselor mari (aorta, artera pulmonară și ramurile acesteia).
3. Durerea cauzată de patologia sistemului bronhopulmonar și a pleurei.
4. Durere asociată cu patologia coloanei vertebrale, a peretelui toracic anterior și a mușchilor centurii scapulare.
5. Durerea cauzată de patologia organelor mediastinale.
6. Durerea asociată cu boli ale organelor abdominale și patologia diafragmei.

Durerile în piept sunt, de asemenea, împărțite în acute și de lungă durată, cu o cauză evidentă și fără o cauză evidentă, „nepericuloase” și dureri care sunt o manifestare a unor afecțiuni care pun viața în pericol. Firește, este necesar să se stabilească mai întâi dacă durerea este periculoasă sau nu. Durerile „periculoase” includ toate tipurile de dureri anginoase (coronariane), durerea asociată cu embolia pulmonară (EP), anevrismul aortic disecant, pneumotoraxul spontan. Durerile „nepericuloase” includ durerea asociată cu patologia mușchilor intercostali, a nervilor și a formațiunilor oso-cartilaginoase ale toracelui. Durerile „periculoase” sunt însoțite de o afecțiune gravă apărută brusc sau de tulburări severe ale inimii sau funcției respiratorii, ceea ce ne permite imediat să restrângem gama de posibile boli (infarct miocardic acut, EP, anevrism aortic disecant, pneumotorax spontan).

Principalele cauze ale durerii toracice acute care pun viața în pericol sunt:

• cardiologice: angină acută sau instabilă, infarct miocardic, anevrism aortic disecant;
• pulmonar: embolie pulmonară; pneumotorax în tensiune.

Trebuie menționat că interpretarea corectă a durerii toracice este foarte posibilă în timpul unui examen fizic de rutină al pacientului, utilizând un număr minim de metode instrumentale (examen electrocardiografic și radiografic de rutină). O idee inițială eronată despre sursa durerii, pe lângă creșterea timpului de examinare a pacientului, duce adesea la consecințe grave.

Anamneză și constatări ale examenului fizic pentru a determina cauza durerii toracice

Date anamnezice	Categorie de diagnostic
	Inimă	Gastrointestinal	Musculo-scheletic
Factori predispozanți	Bărbat. Fumat. Tensiune arterială crescută. Hiperlipidemie. Antecedente familiale de infarct miocardic.	Fumatul. Consumul de alcool.	Activitate fizică. Activitate nouă. Abuz. Acțiuni repetitive.
Caracteristicile unui atac de durere	Când există un nivel ridicat de tensiune sau stres emoțional	După mese și/sau pe stomacul gol	În timpul sau după activitate
Durata durerii	Minute	De la minute la ore	De la ore la zile
Caracteristicile durerii	Presiune sau „ardere”	Presiune sau durere plictisitoare	Acut, local, indus de mișcare
Factori, Tragere Durere	Odihnă. Preparate nitro sublinguale	Mâncare. Antiacide. Antihistaminice.	Odihnă. Analgezice. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Date suplimentare	În timpul atacurilor de angină pectorală, sunt posibile tulburări de ritm sau zgomote.	Durere în regiunea epigastrică	Durere la palpare în punctele paravertebrale, la punctele de ieșire ale nervilor intercostali, durere periostală

Cardialgia (durere non-anginoasă). Cardialgia cauzată de una sau alta dintre bolile de inimă este foarte frecventă. Prin originea, semnificația și locul său în structura morbidității populației, acest grup de dureri este extrem de eterogen. Cauzele acestor dureri și patogeneza lor sunt foarte diverse. Bolile sau afecțiunile în care se observă cardialgia sunt următoarele:

1. Tulburări funcționale cardiovasculare primare sau secundare - așa-numitul sindrom cardiovascular de tip nevrotic sau distonie neurocirculatorie.
2. Boli ale pericardului.
3. Boli inflamatorii ale miocardului.
4. Distrofie musculară cardiacă (anemie, distrofie musculară progresivă, alcoolism, deficit de vitamine sau inaniție, hipertiroidism, hipotiroidism, efecte ale catecolaminelor).

De regulă, durerile non-anginoase sunt benigne, deoarece nu sunt însoțite de insuficiență coronariană și nu duc la dezvoltarea ischemiei sau necrozei miocardice. Cu toate acestea, la pacienții cu tulburări funcționale care duc la o creștere (de obicei pe termen scurt) a nivelului substanțelor biologic active (catecolamine), probabilitatea ischemiei există în continuare.

Durere toracică de origine nevrotică. Aceasta se referă la durerea din zona inimii ca una dintre manifestările nevrozei sau distoniei neurocirculatorii (distonie vegetativ-vasculară). De obicei, acestea sunt dureri dureroase sau înțepături de intensitate variabilă, uneori de lungă durată (ore, zile) sau, dimpotrivă, de foarte scurtă durată, instantanee, străpungătoare. Localizarea acestor dureri este foarte diferită, nu întotdeauna constantă și aproape niciodată nu este localizată în spatele regiunii sternale. Durerile pot crește odată cu efortul fizic, dar de obicei odată cu stresul psihoemoțional, oboseala, fără un efect clar al nitroglicerinei, nu scad în repaus și, uneori, dimpotrivă, pacienții se simt mai bine la mișcări. Diagnosticul ia în considerare prezența semnelor unei stări nevrotice, disfuncția vegetativă (transpirații, dermografism, stare subfebrilă, fluctuații ale pulsului și tensiunii arteriale), precum și vârsta tânără sau mijlocie a pacienților, în principal femei. Acești pacienți prezintă oboseală crescută, toleranță scăzută la activitatea fizică, anxietate, depresie, fobii, fluctuații ale pulsului și tensiunii arteriale. Spre deosebire de severitatea tulburărilor subiective, cercetarea obiectivă, inclusiv utilizarea diferitelor metode suplimentare, nu relevă o patologie specifică.

Uneori, printre aceste simptome de origine nevrotică, se observă așa-numitul sindrom de hiperventilație. Acest sindrom se manifestă ca o accelerare și adâncire voluntară sau involuntară a mișcărilor respiratorii, tahicardie, care apare în legătură cu efecte psihoemoționale nefavorabile. În acest caz, pot apărea dureri în spatele sternului, precum și parestezii și spasme musculare la nivelul membrelor, în legătură cu alcaloza respiratorie apărută. Există observații (nu confirmate pe deplin) care indică faptul că hiperventilația poate duce la o scădere a consumului miocardic de oxigen și poate provoca spasme coronariene cu durere și modificări ale ECG-ului. Este posibil ca hiperventilația să fie cauza durerii în zona inimii în timpul unui test cu activitate fizică la persoanele cu distonie vegetativ-vasculară.

Pentru diagnosticarea acestui sindrom, se efectuează un test provocator cu hiperventilație indusă. Pacientul este rugat să respire mai profund - de 30-40 de ori pe minut, timp de 3-5 minute sau până la apariția simptomelor obișnuite ale pacientului (dureri în piept, dureri de cap, amețeli, dificultăți de respirație, uneori o stare semi-leșin). Apariția acestor simptome în timpul testului sau la 3-8 minute după finalizarea acestuia, cu excluderea altor cauze de durere, are o valoare diagnostică foarte clară.

La unii pacienți, hiperventilația poate fi însoțită de aerofagie cu apariția unor senzații dureroase sau a unei senzații de greutate în partea superioară a regiunii epigastrice din cauza distensiei stomacului. Aceste dureri se pot răspândi în sus, în spatele sternului, până la gât și în zona omoplatului stâng, simulând angina pectorală. Astfel de dureri cresc odată cu presiunea asupra regiunii epigastrice, în poziție ventrală, cu respirație profundă și scad odată cu eructațiile. Percuția relevă o expansiune a spațiului Traube, inclusiv timpanită peste zona de matitate cardiacă absolută, iar fluoroscopia relevă o vezică gastrică mărită. Dureri similare pot apărea odată cu distensia unghiului stâng al colonului de către gaze. În acest caz, durerile sunt adesea asociate cu constipație și sunt ameliorate după defecație. O anamneză amănunțită permite de obicei determinarea adevăratei naturi a durerilor.

Patogeneza senzațiilor de durere cardiacă în distonia neurocirculatorie este neclară, ceea ce se datorează imposibilității reproducerii lor experimentale și confirmării în clinică și experiment, spre deosebire de durerea anginoasă. Poate că, în legătură cu această circumstanță, o serie de cercetători pun, în general, la îndoială prezența durerii în inimă în distonia neurocirculatorie. Astfel de tendințe sunt cele mai frecvente în rândul reprezentanților direcției psihosomatice din medicină. Conform opiniilor lor, vorbim despre transformarea tulburărilor psihoemoționale în durere.

Originea durerii cardiace în afecțiunile nevrotice poate fi explicată și prin teoria cortico-viscerală, conform căreia, atunci când aparatul vegetativ al inimii este iritat, apare o dominantă patologică în sistemul nervos central, creând un cerc vicios. Există motive să credem că durerea cardiacă în distonia neurocirculatorie apare ca urmare a unei perturbări a metabolismului miocardic din cauza stimulării excesive a glandei suprarenale. În acest caz, se observă o scădere a conținutului de potasiu intracelular, activarea proceselor de dehidrogenare, o creștere a nivelului de acid lactic și o creștere a nevoii de oxigen a miocardului. Hiperlactatemia este un fapt bine dovedit în distonia neurocirculatorie.

Observațiile clinice care indică o legătură strânsă între senzațiile de durere din zona inimii și efectele emoționale confirmă rolul catecolaminelor ca factor declanșator al durerii. Această poziție este susținută de faptul că administrarea intravenoasă de isadrin la pacienții cu distonie neurocirculatorie provoacă durere în zona inimii de tip cardialgie. Se pare că stimularea cu catecolamine poate explica și provocarea cardialgiei printr-un test de hiperventilație, precum și apariția acesteia în punctul culminant al tulburărilor respiratorii în distonia neurocirculatorie. Acest mecanism poate fi confirmat și de rezultatele pozitive ale tratării cardialgiei cu exerciții respiratorii care vizează eliminarea hiperventilației. Un anumit rol în formarea și menținerea sindromului durerii cardiace în distonia neurocirculatorie îl joacă fluxul impulsurilor patologice provenite din zonele de hiperalgezie din zona mușchilor peretelui toracic anterior către segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării, unde, conform teoriei „porții”, are loc fenomenul de sumare. În acest caz, se observă un flux invers de impulsuri, provocând iritația ganglionilor simpatici toracici. Desigur, pragul scăzut al sensibilității la durere în distonia vegetativ-vasculară este, de asemenea, important.

Factori precum tulburările de microcirculație, modificările proprietăților reologice ale sângelui și creșterea activității sistemului kinină-kalikreină pot juca un rol în dezvoltarea durerii, dar nu sunt încă bine studiate. Este posibil ca, odată cu existența prelungită a distoniei vegetativ-vasculare severe, aceasta să evolueze în boală coronariană cu artere coronare nemodificate, în care durerea este cauzată de spasmul arterelor coronare. Într-un studiu țintit asupra unui grup de pacienți cu boală coronariană dovedită cu artere coronare nemodificate, s-a constatat că toți aceștia suferiseră de distonie neurocirculatorie severă în trecut.

Pe lângă distonia vegetativ-vasculară, cardialgia este observată și în alte boli, dar durerea este exprimată într-o măsură mai mică și, de obicei, nu iese niciodată în evidență în tabloul clinic al bolii.

Originea durerii în leziunile pericardice este destul de clară, deoarece pericardul conține terminații nervoase sensibile. Mai mult, s-a demonstrat că iritația uneia sau altei zone a pericardului produce diferite localizări ale durerii. De exemplu, iritația pericardului din dreapta provoacă durere de-a lungul liniei medioclaviculare drepte, iar iritația pericardului în zona ventriculului stâng este însoțită de durere care se răspândește de-a lungul suprafeței interioare a umărului stâng.

Durerea în miocardită de diverse origini este un simptom foarte frecvent. Intensitatea lor este de obicei scăzută, dar în 20% din cazuri trebuie diferențiată de durerea cauzată de boala coronariană. Durerea în miocardită este probabil asociată cu iritația terminațiilor nervoase situate în epicard, precum și cu edemul inflamator al miocardului (în faza acută a bolii).

Originea durerii în distrofiile miocardice de diverse origini este și mai incertă. Probabil, sindromul durerii este cauzat de o perturbare a metabolismului miocardic; conceptul de hormoni tisulari locali, prezentat convingător de NR Paleev și colab. (1982), poate, de asemenea, să clarifice cauzele durerii. În unele distrofii miocardice (datorate anemiei sau intoxicației cronice cu monoxid de carbon), durerea poate avea o origine mixtă, în special, componenta ischemică (coronariană) are o importanță semnificativă.

Este necesar să ne oprim asupra analizei cauzelor durerii la pacienții cu hipertrofie miocardică (datorată hipertensiunii pulmonare sau sistemice, defectelor cardiace valvulare), precum și în cardiomiopatiile primare (hipertrofice și dilatate). Oficial, aceste boli sunt menționate în a doua categorie de dureri anginoase cauzate de creșterea nevoii de oxigen a miocardului cu arterele coronare nemodificate (așa-numitele forme non-coronarogene). Cu toate acestea, în aceste condiții patologice, într-o serie de cazuri, apar factori hemodinamici nefavorabili, provocând ischemie miocardică relativă. Se crede că durerea de tip anginos observată în insuficiența aortică depinde, în primul rând, de presiunea diastolică scăzută și, în consecință, de perfuzia coronariană scăzută (fluxul sanguin coronarian se realizează în timpul diastolei).

În stenoza aortică sau hipertrofia miocardică idiopatică, apariția durerii este asociată cu circulația coronariană afectată în secțiunile subendocardice din cauza unei creșteri semnificative a presiunii intramiocardice. Toate senzațiile dureroase din aceste boli pot fi desemnate ca durere anginoasă condiționată metabolic sau hemodinamic. În ciuda faptului că nu sunt legate formal de boala coronariană, trebuie avută în vedere posibilitatea dezvoltării necrozei focale mici. În același timp, caracteristicile acestor dureri adesea nu corespund anginei clasice, deși sunt posibile atacuri tipice. În acest ultim caz, diagnosticul diferențial cu boala coronariană este deosebit de dificil.

În toate cazurile de detectare a cauzelor non-coronariane ale durerii toracice, se ia în considerare faptul că prezența lor nu contrazice deloc existența simultană a bolii coronariene și, în consecință, necesită examinarea pacientului pentru a o exclude sau confirma.

Durerea toracică este cauzată de patologia aparatului bronhopulmonar și a pleurei. Durerea însoțește destul de des diverse patologii pulmonare, apărând atât în bolile acute, cât și în cele cronice. Cu toate acestea, de obicei nu este sindromul clinic principal și este destul de ușor de diferențiat.

Sursa durerii este pleura parietală. Din receptorii durerii situați în pleura parietală, fibrele aferente merg ca parte a nervilor intercostali, astfel încât durerea este clar localizată pe jumătatea afectată a toracelui. O altă sursă de durere este membrana mucoasă a bronhiilor mari (ceea ce este bine demonstrat în timpul bronhoscopiei) - fibrele aferente din bronhiile mari și trahee merg ca parte a nervului vag. Membrana mucoasă a bronhiilor mici și a parenchimului pulmonar probabil nu conține receptori de durere, astfel încât durerea în leziunea primară a acestor formațiuni apare numai atunci când procesul patologic (pneumonie sau tumoră) ajunge la pleura parietală sau se extinde la bronhiile mari. Cea mai severă durere se observă în timpul distrugerii țesutului pulmonar, uneori dobândind intensitate ridicată.

Natura durerii depinde într-o oarecare măsură de originea sa. Durerea în leziunile pleurei parietale este de obicei înțepătoare, asociată în mod clar cu tuse și respirație profundă. Durerea surdă este asociată cu întinderea pleurei mediastinale. Durerea constantă severă, care crește odată cu respirația, mișcarea brațului și a centurii scapulare, poate indica creșterea tumorii în torace.

Cele mai frecvente cauze ale durerii pulmonare-pleurale sunt pneumonia, abcesul pulmonar, tumorile bronhiilor și pleurei, pleurezia. În cazul durerii asociate cu pneumonia, la auscultație se pot detecta pleurezie uscată sau exudativă, respirație șuierătoare în plămâni și zgomot de frecare pleurală.

Pneumonia severă la adulți prezintă următoarele semne clinice:

• depresie respiratorie moderată sau severă;
• temperatură de 39,5 °C sau mai mare;
• confuzie;
• frecvență respiratorie - 30 pe minut sau mai mult;
• puls 120 de bătăi pe minut sau mai mult;
• tensiune arterială sistolică sub 90 mmHg;
• tensiune arterială diastolică sub 60 mmHg;
• cianoză;
• peste 60 de ani - caracteristici: pneumonie confluentă, mai severă cu boli severe concomitente (diabet, insuficiență cardiacă, epilepsie).

Notă! Toți pacienții cu semne de pneumonie severă trebuie trimiși imediat la spital! Trimitere la spital:

• formă severă de pneumonie;
• pacienți cu pneumonie proveniți din medii socioeconomice defavorizate sau care este puțin probabil să respecte prescripțiile medicului acasă; care locuiesc foarte departe de o unitate medicală;
• pneumonie în combinație cu alte boli;
• suspiciunea de pneumonie atipică;
• pacienți care nu răspund pozitiv la tratament.

Pneumonia la copii este descrisă după cum urmează:

• retracția spațiilor intercostale ale toracelui, cianoza și incapacitatea de a bea la copiii mici (de la 2 luni la 5 ani) servesc, de asemenea, ca semn al unei forme severe de pneumonie, care necesită trimitere urgentă la spital;
• Este necesar să se distingă pneumonia de bronșită: cel mai valoros semn în cazul pneumoniei este tahipneea.

Senzațiile dureroase în leziunile pleurale sunt aproape la fel de mici ca cele din miozita intercostală acută sau traumatismul muscular intercostal. În pneumotoraxul spontan, se observă durere acută insuportabilă în spatele sternului, asociată cu deteriorarea aparatului bronhopulmonar.

Durerea din spatele sternului, dificil de interpretat din cauza vagității și izolării sale, se observă în stadiile inițiale ale cancerului pulmonar bronhogen. Cea mai atroce durere este caracteristică localizării apicale a cancerului pulmonar, când deteriorarea trunchiului comun al nervilor CVII și ThI și a plexului brahial se dezvoltă aproape inevitabil și rapid. Durerea este localizată în principal în plexul brahial și radiază de-a lungul suprafeței exterioare a brațului. Sindromul Horner (îngustarea pupilei, ptoză, enoftalmie) se dezvoltă adesea pe partea afectată.

Sindroamele dureroase apar și cu localizarea mediastinală a cancerului, când compresia trunchiurilor nervoase și a plexurilor provoacă durere nevralgică acută la nivelul centurii scapulare, membrului superior, toracelui. Această durere dă naștere la diagnostice eronate de angină pectorală, infarct miocardic, nevralgie, plexită.

Necesitatea diagnosticului diferențial al durerii cauzate de afectarea pleurei și a aparatului bronhopulmonar în cardiopatia ischemică apare în cazurile în care imaginea bolii subiacente este neclară și durerea iese în evidență. În plus, o astfel de diferențiere (în special în cazul durerii acute insuportabile) ar trebui efectuată și în cazul bolilor cauzate de procese patologice în vasele mari - embolie pulmonară, anevrism disecant al diferitelor părți ale aortei. Dificultățile în identificarea pneumotoraxului ca o cauză a durerii acute sunt asociate cu faptul că, în multe cazuri, tabloul clinic al acestei situații acute este ștears.

Durerea din spatele sternului asociată cu patologia organelor mediastinale este cauzată de boli ale esofagului (spasm, esofagită de reflux, diverticuli), tumori ale mediastinului și mediastinită.

Durerea în bolile esofagiene este de obicei de natură arzătoare, localizată în spatele stomacului, apare după masă și se intensifică în poziție orizontală. Simptome comune precum arsurile la stomac, eructațiile și dificultățile la înghițire pot fi absente sau ușoare, iar durerile retrosternale ies în evidență, apărând adesea în timpul efortului fizic și cedând locul acțiunii nitroglicerinei. Asemănarea acestor dureri cu angina pectorală este completată de faptul că pot iradia în jumătatea stângă a pieptului, umerilor și brațelor. La o examinare mai atentă, însă, se pare că durerile sunt mai des asociate cu alimentele, în special cu mesele copioase, decât cu efortul fizic, apar de obicei în poziție culcat și trec sau sunt ameliorate prin trecerea în poziție așezată sau în picioare, în timpul mersului, după administrarea de antiacide, cum ar fi soda, ceea ce nu este tipic pentru cardiopatia ischemică. Adesea, palparea regiunii epigastrice intensifică aceste dureri.

Durerea retrosternală este, de asemenea, suspectă pentru refluxul gastroesofagian și esofagită. Pentru a confirma prezența acestora, sunt importante 3 tipuri de teste: endoscopia și biopsia; perfuzia intraesofagiană cu soluție de acid clorhidric 0,1%; monitorizarea pH-ului intraesofagian. Endoscopia este importantă pentru detectarea refluxului, esofagitei și pentru excluderea altor patologii. Examinarea radiografică a esofagului cu bariu relevă modificări anatomice, dar valoarea sa diagnostică este considerată relativ scăzută din cauza frecvenței ridicate a semnelor fals pozitive de reflux. În cazul perfuziei cu acid clorhidric (120 picături pe minut printr-un tub), apariția durerii obișnuite pentru pacient este importantă. Testul este considerat foarte sensibil (80%), dar nu suficient de specific, ceea ce necesită studii repetate în cazul rezultatelor neclare.

Dacă rezultatele endoscopiei și ale perfuziei cu acid clorhidric sunt neclare, pH-ul intraesofagian poate fi monitorizat folosind o capsulă de radiotelemetrie plasată în partea inferioară a esofagului timp de 24-72 de ore. Coincidența în timp a debutului durerii și a scăderii pH-ului este un bun semn diagnostic al esofagitei, adică un criteriu real pentru originea esofagiană a durerii.

Durerea din spatele sternului, similară anginei pectorale, poate fi, de asemenea, o consecință a creșterii funcției motorii a esofagului în acalazia (spasmul) secțiunii cardiace sau spasm difuz. Clinic, în astfel de cazuri există de obicei semne de disfagie (în special la administrarea de alimente solide, lichide reci), care, spre deosebire de stenoza organică, este de natură inconstantă. Uneori, apare durerea retrosternală de durată variabilă. Dificultățile diagnosticului diferențial se datorează și faptului că această categorie de pacienți este uneori ajutată de nitroglicerină, care ameliorează spasmul și durerea.

Radiologic, în acalazia esofagiană se detectează dilatarea părții sale inferioare și retenția masei de bariu în aceasta. Cu toate acestea, examinarea radiologică a esofagului în prezența durerii este neinformativă sau, mai degrabă, nedovedită: rezultate fals pozitive se observă în 75% din cazuri. Manometria esofagiană folosind o sondă cu trei lumeni este mai eficientă. Coincidența în timp a durerii și creșterea presiunii intraesofagiene are o valoare diagnostică ridicată. În astfel de cazuri, se poate manifesta un efect pozitiv al nitroglicerinei și al antagoniștilor de calciu, care reduc tonusul muscular neted și presiunea intraesofagiană. Prin urmare, aceste medicamente pot fi utilizate în tratamentul acestor pacienți, în special în combinație cu anticolinergice.

Experiența clinică arată că, în cazurile de patologie esofagiană, cardiopatia ischemică este adesea diagnosticată greșit. Pentru a pune un diagnostic corect, medicul trebuie să caute alte simptome ale afecțiunilor esofagiene la pacient și să compare manifestările clinice și rezultatele diferitelor teste de diagnostic.

Încercările de a dezvolta un set de studii instrumentale care ar ajuta la diferențierea durerilor anginoase și esofagiene nu au avut succes, deoarece această patologie este adesea asociată cu angina pectorală, lucru confirmat prin ergometrie cu bicicleta. Astfel, în ciuda utilizării diferitelor metode instrumentale, diferențierea senzațiilor dureroase prezintă încă mari dificultăți.

Mediastinita și tumorile mediastinale nu sunt adesea cauze ale durerii toracice. De obicei, necesitatea diagnosticului diferențial în cazul bolilor coronariene apare în stadiile pronunțate ale dezvoltării tumorii, când, totuși, nu există simptome pronunțate de compresie. Apariția altor semne ale bolii facilitează semnificativ diagnosticul.

Durerea în spatele sternului în bolile coloanei vertebrale. Durerea în piept poate fi asociată și cu modificări degenerative ale coloanei vertebrale. Cea mai frecventă boală a coloanei vertebrale este osteochondroza (spondiloza) coloanei cervicale și toracice, care este însoțită de durere uneori similară cu angina pectorală. Această patologie este răspândită, deoarece după 40 de ani se observă adesea modificări ale coloanei vertebrale. În cazul afectării coloanei cervicale și (sau) toracice superioare, se observă adesea dezvoltarea sindromului radicular secundar cu răspândirea durerii în zona toracică. Aceste dureri sunt asociate cu iritația nervilor senzoriali de către osteofite și discurile intervertebrale îngroșate. De obicei, durerile bilaterale apar în spațiile intercostale corespunzătoare, dar pacienții își concentrează adesea atenția asupra localizării lor retrosternale sau pericardice, trimițându-le la inimă. Astfel de dureri pot semăna cu angina pectorală prin următoarele semne: sunt percepute ca o senzație de presiune, greutate, uneori iradiind la umărul și brațul stâng, gât, pot fi provocate de efort fizic, însoțite de o senzație de dificultăți de respirație din cauza incapacității de a respira profund. Având în vedere vârsta înaintată a pacienților, în astfel de cazuri se pune adesea diagnosticul de boală coronariană cu toate consecințele care decurg din aceasta.

În același timp, modificările degenerative ale coloanei vertebrale și durerea cauzată de acestea pot fi observate și la pacienții cu boală coronariană incontestabilă, ceea ce necesită, de asemenea, o distincție clară a sindromului durerii. Este posibil ca, în unele cazuri, atacurile de angină pectorală pe fondul aterosclerozei arterelor coronare la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale să apară și reflexiv. Recunoașterea necondiționată a acestei posibilități, la rândul său, deplasează „centrul de greutate” către patologia coloanei vertebrale, reducând semnificația deteriorării independente a arterelor coronare.

Cum să eviți erorile de diagnostic și să pui diagnosticul corect? Desigur, este important să se efectueze o radiografie a coloanei vertebrale, dar modificările detectate sunt complet insuficiente pentru diagnostic, deoarece aceste modificări pot însoți doar cardiopatia ischemică și (sau) nu se pot manifesta clinic. Prin urmare, este foarte important să se clarifice toate caracteristicile durerii. De regulă, durerea nu depinde atât de mult de activitatea fizică, cât de schimbarea poziției corpului. Durerea se intensifică adesea odată cu tusea, respirația profundă și poate scădea într-o poziție confortabilă a pacientului, după administrarea de analgezice. Aceste dureri diferă de angina pectorală printr-un debut mai gradual, o durată mai lungă, nu dispar în repaus și după administrarea de nitroglicerină. Durerea iradiază în brațul stâng de-a lungul suprafeței dorsale, la degetele 1 și 2, în timp ce în angina pectorală - la degetele 4 și 5 ale mâinii stângi. De o anumită importanță este detectarea sensibilității locale a proceselor spinoase ale vertebrelor corespunzătoare (zona declanșatoare) la apăsarea sau atingerea paravertebrală și de-a lungul spațiilor intercostale. Durerea poate fi cauzată și de anumite tehnici: presiune puternică asupra capului spre ceafă sau întinderea unui braț în timp ce se rotește capul în cealaltă parte. În timpul ergometriei cu bicicleta, poate apărea durere în zona inimii, dar fără modificări caracteristice ale ECG-ului.

Astfel, diagnosticul durerii radiculare necesită o combinație de semne radiologice de osteocondroză și caracteristici ale durerii toracice care nu corespund bolii coronariene.

Frecvența sindroamelor musculo-fasciale (musculo-distonice, musculo-distrofice) la adulți este de 7-35%, iar în anumite grupuri profesionale ajunge la 40-90%. La unele dintre acestea, bolile de inimă sunt adesea diagnosticate greșit, deoarece sindromul durerii în această patologie are unele asemănări cu durerea din patologia cardiacă.

Există două stadii ale bolii sindroamelor musculo-fasciale (Zaslavsky ES, 1976): funcțională (reversibilă) și organică (musculo-distrofică). Există mai mulți factori etiopatogenetici în dezvoltarea sindroamelor musculo-fasciale:

1. Leziuni ale țesuturilor moi cu formarea de hemoragii și extravazații sero-fibrinoase. Drept urmare, mușchii sau fasciculele musculare individuale, ligamentele se compactează și se scurtează, iar elasticitatea fasciei scade. Ca manifestare a procesului inflamator aseptic, se formează adesea în exces țesut conjunctiv.
2. Microtraumatizarea țesuturilor moi în anumite tipuri de activitate profesională. Microtraumatismele perturbă circulația sanguină a țesuturilor, provoacă disfuncții musculo-tonice cu modificări morfologice și funcționale ulterioare. Acest factor etiologic este de obicei combinat cu alții.
3. Impulsuri patologice în leziunile viscerale. Acest impuls, care apare în cazul deteriorării organelor interne, este cauza formării diferitelor fenomene senzoriale, motorii și trofice în țesuturile tegumentare inervate de organul intern modificat. Impulsurile interoceptive patologice, trecând prin segmentele spinării, ajung la țesutul conjunctiv și segmentele musculare corespunzătoare organului intern afectat. Dezvoltarea sindroamelor musculo-fasciale care însoțesc patologia cardiovasculară poate modifica sindromul durerii atât de mult încât apar dificultăți de diagnostic.
4. Factori vertebrogeni. Când receptorii segmentului motor afectat sunt iritați (receptorii inelului fibros al discului intervertebral, ligamentul longitudinal posterior, capsulele articulare, mușchii autohtoni ai coloanei vertebrale), apar nu numai durere locală și tulburări musculo-tonice, ci și diverse răspunsuri reflexe la distanță - în zona țesuturilor tegumentare inervate de segmentele vertebrale afectate. Însă paralelismul dintre severitatea modificărilor radiografice ale coloanei vertebrale și simptomele clinice nu se observă în toate cazurile. Prin urmare, semnele radiografice ale osteocondrozei nu pot servi încă drept explicație pentru cauza dezvoltării sindroamelor musculo-fasciale exclusiv prin factori vertebrogeni.

Ca urmare a impactului mai multor factori etiologici, se dezvoltă reacții musculo-tonice sub forma hipertonicității mușchiului sau grupului muscular afectat, fapt confirmat prin examen electromiografic. Spasmul muscular este una dintre sursele durerii. În plus, afectarea microcirculației musculare duce la ischemie tisulară locală, edem tisular, acumulare de kinine, histamină și heparină. Toți acești factori provoacă, de asemenea, durere. Dacă se observă sindroame musculo-fasciale pentru o perioadă lungă de timp, apare degenerarea fibroasă a țesutului muscular.

Cele mai mari dificultăți în diagnosticul diferențial al sindroamelor musculo-fasciale și al durerii de origine cardiacă se întâlnesc în următoarele variante de sindrom: periartrita scapulohumerală, sindromul scapulo-costal, sindromul peretelui toracic anterior, sindromul durerii interscapulare, sindromul pectoralului mic, sindromul scalen anterior. Sindromul peretelui toracic anterior se observă la pacienții după infarct miocardic, precum și în leziunile cardiace non-coronariane. Se presupune că după infarctul miocardic, fluxul de impulsuri patologice din inimă se răspândește de-a lungul segmentelor lanțului autonom și duce la modificări distrofice în formațiunile corespunzătoare. Acest sindrom la persoanele cu o inimă evident sănătoasă poate fi cauzat de miozită traumatică.

Sindroamele mai rare, însoțite de durere în peretele toracic anterior, includ: sindromul Tietze, xifoidia, sindromul manubriosternal, sindromul scalenus.

Sindromul Tietze este caracterizat prin durere ascuțită la joncțiunea sternului cu cartilajele coastelor II-IV, umflarea articulațiilor costocondrale. Se observă în principal la persoanele de vârstă mijlocie. Etiologia și patogeneza sunt neclare. Există o sugestie de inflamație aseptică a cartilajelor costale.

Xifoidia se manifestă prin durere ascuțită în spatele sternului, care se intensifică la apăsarea pe procesul xifoid, uneori însoțită de greață. Cauza durerii este neclară, poate exista o legătură cu patologia vezicii biliare, duodenului, stomacului.

În sindromul manubriosternal, durerea acută se observă deasupra părții superioare a sternului sau ușor lateral. Sindromul se observă în artrita reumatoidă, dar apare izolat și atunci devine necesară diferențierea lui de angina pectorală.

Sindromul scalenus este o compresie a fasciculului neurovascular al membrului superior între mușchii scaleni anteriori și mijlocii, precum și între prima coastă normală sau suplimentară. Durerea în peretele toracic anterior este combinată cu durere la nivelul gâtului, centurii scapulare, articulațiilor umerilor, uneori se observă o zonă largă de iradiere. În același timp, se observă tulburări vegetative sub formă de frisoane, paloare a pielii. Se observă dificultăți de respirație, sindrom Raynaud.

Pentru a rezuma cele de mai sus, trebuie menționat că frecvența reală a durerii de această origine este necunoscută, astfel încât nu este posibil să se determine ponderea lor specifică în diagnosticul diferențial al anginei pectorale.

Diferențierea este necesară în perioada inițială a bolii (când angina pectorală este primul lucru la care oamenii se gândesc) sau dacă durerea cauzată de sindroamele enumerate nu este combinată cu alte simptome care să permită identificarea corectă a originii acesteia. În același timp, durerea de o astfel de origine poate fi combinată cu boala coronariană reală, iar atunci medicul trebuie să înțeleagă și structura acestui sindrom dureros complex. Necesitatea acestui lucru este evidentă, deoarece interpretarea corectă va afecta atât tratamentul, cât și prognosticul.

Durere în spatele sternului cauzată de boli ale organelor abdominale și patologia diafragmei. Bolile organelor abdominale sunt adesea însoțite de durere în zona inimii sub formă de sindrom anginos tipic sau cardialgie. Durerea în ulcerul gastric și ulcerul duodenal, colecistita cronică poate iradia uneori în jumătatea stângă a toracelui, ceea ce creează dificultăți de diagnostic, mai ales dacă diagnosticul bolii de bază nu a fost încă stabilit. O astfel de iradiere a durerii este destul de rară, dar posibilitatea acesteia trebuie luată în considerare la interpretarea durerii în inimă și în spatele sternului. Apariția acestor dureri se explică prin efectele reflexe asupra inimii în cazul afectării organelor interne, care apar după cum urmează. În organele interne au fost descoperite conexiuni interorganice, prin care se desfășoară reflexele axonale și, în final, au fost identificați receptori polivalenți în vase și mușchii netezi. În plus, se știe că, odată cu trunchiurile simpatice frontale principale, există și plexuri paravertebrale care leagă ambele trunchiuri frontale, precum și colaterale simpatice situate paralel și pe părțile laterale ale trunchiului simpatic principal. În astfel de condiții, excitația aferentă, dirijată din orice organ de-a lungul unui arc reflex, poate comuta de la traiectorii centripete la centrifuge și astfel poate fi transmisă către diverse organe și sisteme. În același timp, reflexele viscero-viscerale sunt efectuate nu numai prin închiderea arcurilor reflexe la diferite niveluri ale sistemului nervos central, ci și prin nodurile nervoase vegetative de la periferie.

În ceea ce privește cauzele durerii reflexe în regiunea inimii, se presupune că un focar dureros de lungă durată perturbă pulsația aferentă primară din organe datorită unei modificări a reactivității receptorilor situați în acestea și devine astfel o sursă de aferentație patologică. Impulsurile modificate patologic duc la formarea de focare de iritație dominante în cortex și regiunea subcorticală, în special în regiunea hipotalamică și în formațiunea reticulară. Astfel, iradierea acestor iritații se realizează cu ajutorul mecanismelor centrale. De aici, impulsurile patologice sunt transmise pe căi eferente prin părțile inferioare ale sistemului nervos central și apoi de-a lungul fibrelor simpatice ajung la receptorii vasomotorii ai inimii.

Herniile diafragmatice pot fi și cauze ale durerii retrosternale. Diafragma este un organ bogat inervat în principal datorită nervului frenic. Aceasta trece de-a lungul marginii interne anterioare a m. scalenus anticus. În mediastin, se unește cu vena cavă superioară, apoi, ocolind pleura mediastinală, ajunge la diafragmă, unde se ramifică. Herniile de la deschiderea esofagiană a diafragmei sunt mai frecvente. Simptomele herniilor diafragmatice sunt variate: de obicei este vorba de disfagie și durere în părțile inferioare ale toracelui, eructații și o senzație de distensie în epigastru. Când hernia pătrunde temporar în cavitatea toracică, există o durere ascuțită care poate fi proiectată în jumătatea inferioară stângă a toracelui și se extinde în regiunea interscapulară. Spasmul concomitent al diafragmei poate provoca durere în regiunea scapulară stângă și în umărul stâng, reflectată din cauza iritației nervului frenic, ceea ce ne permite să presupunem durere „de inimă”. Având în vedere natura paroxistică a durerii, apariția acesteia la persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice (în principal la bărbați), trebuie făcut un diagnostic diferențial cu un atac de angină pectorală.

Durerea poate fi cauzată și de pleurezia diafragmatică și, mult mai rar, de abcesul subdiafragmatic.

În plus, examinarea toracelui poate evidenția zona zoster, iar palparea poate evidenția o fractură costală (durere locală, crepitație).

Astfel, pentru a determina cauza durerii în piept și a pune un diagnostic corect, medicul de familie trebuie să efectueze o examinare și un interviu amănunțit al pacientului și să ia în considerare posibilitatea existenței tuturor afecțiunilor menționate mai sus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]