Cauze ale creșterii bilirubinei în sânge

Bilirubina din sânge este crescută în următoarele situații:

• Intensitate crescută a hemolizei eritrocitare.
• Leziuni ale parenchimului hepatic cu perturbarea funcției sale de excreție a bilirubinei.
• Încălcarea fluxului de bilă din canalele biliare în intestine.
• Tulburări ale activității legăturii enzimatice care asigură biosinteza glucuronidelor de bilirubină.
• Secreție hepatică afectată de bilirubină conjugată (directă) în bilă.

Intensitatea crescută a hemolizei se observă în anemiile hemolitice. Hemoliza poate fi, de asemenea, accentuată în anemiile cu deficit de vitamina B12 _, malarie, hemoragii tisulare masive, infarcte pulmonare și sindromul de strivire (hiperbilirubinemie neconjugată). Ca urmare a hemolizei crescute, bilirubina liberă se formează intens din hemoglobină în celulele reticuloendoteliale. În același timp, ficatul nu este capabil să formeze o cantitate atât de mare de glucuronide de bilirubină, ceea ce duce la o creștere a bilirubinei libere (indirecte) în sânge și țesuturi. Cu toate acestea, chiar și în cazul hemolizei semnificative, hiperbilirubinemia neconjugată este de obicei nesemnificativă (mai puțin de 68,4 μmol/l) datorită capacității mari a ficatului de a conjuga bilirubina. Pe lângă creșterea bilirubinei, icterul hemolitic este însoțit de o excreție crescută de urobilinogen în urină și fecale, deoarece acesta se formează în intestine în cantități mari.

Cea mai frecventă formă de hiperbilirubinemie neconjugată este icterul fiziologic la nou-născuți. Cauzele acestui icter includ hemoliza accelerată a globulelor roșii și imaturitatea sistemului hepatic de absorbție, conjugare (activitate redusă a uridin difosfat glucuronil transferazei) și secreție de bilirubină. Datorită faptului că bilirubina care se acumulează în sânge se află într-o stare neconjugată (liberă), atunci când concentrația sa în sânge depășește nivelul de saturație a albuminei (34,2-42,75 μmol/l), este capabilă să depășească bariera hematoencefalică. Acest lucru poate duce la encefalopatie hiperbilirubinemică. În prima zi după naștere, concentrația de bilirubină crește adesea la 135 μmol/l, la sugarii prematuri poate ajunge la 262 μmol/l. Pentru tratamentul acestui icter, stimularea sistemului de conjugare a bilirubinei cu fenobarbital este eficientă.

Hiperbilirubinemia neconjugată include icterul cauzat de acțiunea medicamentelor care cresc descompunerea (hemoliza) globulelor roșii, de exemplu, acidul acetilsalicilic, tetraciclina etc., precum și cele metabolizate cu participarea uridin difosfat glucuronil transferazei.

În icterul parenchimatos, hepatocitele sunt distruse, excreția bilirubinei directe (conjugate) în capilarele biliare este afectată, iar aceasta intră direct în sânge, unde conținutul său crește semnificativ. În plus, capacitatea celulelor hepatice de a sintetiza glucuronide de bilirubină scade, drept urmare crește și cantitatea de bilirubină indirectă. O creștere a concentrației de bilirubină directă în sânge duce la apariția acesteia în urină datorită filtrării prin membrana glomerulilor renali. Bilirubina indirectă, în ciuda creșterii concentrației în sânge, nu intră în urină. Deteriorarea hepatocitelor este însoțită de o încălcare a capacității acestora de a distruge mezobilinogenul (urobilinogenul) absorbit din intestinul subțire în di- și tripiroli. O creștere a conținutului de urobilinogen în urină poate fi observată chiar și în perioada preicterică. În apogeul hepatitei virale, este posibilă o scădere și chiar o dispariție a urobilinogenului în urină. Acest lucru se explică prin faptul că stagnarea crescândă a bilei în celulele hepatice duce la o scădere a excreției de bilirubină și, în consecință, la o scădere a formării de urobilinogen în tractul biliar. Ulterior, când funcția celulelor hepatice începe să se refacă, bila este excretată în cantități mari, iar urobilinogenul apare din nou în cantități mari, ceea ce în această situație este considerat un semn prognostic favorabil. Stercobilinogenul intră în circulația sistemică și este excretat prin rinichi prin urină sub formă de urobilină.

Principalele cauze ale icterului parenchimatos includ hepatita acută și cronică, ciroza hepatică, substanțe toxice (cloroform, tetraclorură de carbon, paracetamol), răspândirea masivă a cancerului în ficat, echinococul alveolar și abcesele hepatice multiple.

În hepatita virală, gradul de bilirubinemie se corelează într-o anumită măsură cu severitatea bolii. Astfel, în hepatita B, în forma ușoară a bolii, conținutul de bilirubină nu depășește 90 μmol/l (5 mg%), în forma moderată se situează între 90-170 μmol/l (5-10 mg%), în forma severă depășește 170 μmol/l (peste 10 mg%). Odată cu dezvoltarea comei hepatice, bilirubina poate crește până la 300 μmol/l sau mai mult. Trebuie avut în vedere faptul că gradul de creștere a bilirubinei în sânge nu depinde întotdeauna de severitatea procesului patologic, ci poate fi cauzat de rata de dezvoltare a hepatitei virale și a insuficienței hepatice.

Tipurile neconjugate de hiperbilirubinemie includ o serie de sindroame rare.

• Sindromul Crigler-Najjar tip I (icter congenital non-hemolitic) este asociat cu o tulburare de conjugare a bilirubinei. Sindromul are la bază o deficiență ereditară a enzimei uridin difosfat glucuronil transferază. Examinarea serului sanguin relevă o concentrație mare de bilirubină totală (peste 42,75 μmol/l) din cauza bilirubinei indirecte (libere). Boala se termină de obicei fatal în primele 15 luni, doar în cazuri foarte rare se poate manifesta în adolescență. Fenobarbitalul este ineficient, iar plasmafereza dă doar un efect temporar. Fototerapia poate reduce concentrația de bilirubină din serul sanguin cu aproape 50%. Principala metodă de tratament este transplantul hepatic, care trebuie efectuat la o vârstă fragedă, mai ales dacă fototerapia este imposibilă. După transplantul de organe, metabolismul bilirubinei este normalizat, hiperbilirubinemia dispare, iar prognosticul se îmbunătățește.
• Sindromul Crigler-Najjar tip II este o afecțiune ereditară rară, cauzată de un defect mai puțin sever al sistemului de conjugare a bilirubinei. Se caracterizează printr-o evoluție mai benignă în comparație cu tipul I. Concentrația de bilirubină în serul sanguin nu depășește 42,75 μmol/l, toată bilirubina acumulată fiind indirectă. Diferențierea între tipurile I și II ale sindromului Crigler-Najjar este posibilă prin evaluarea eficacității tratamentului cu fenobarbital, determinând fracțiile de bilirubină din serul sanguin și conținutul de pigmenți biliari din bilă. În tipul II (spre deosebire de tipul I), concentrațiile de bilirubină totală și neconjugată din serul sanguin scad, iar conținutul de mono- și diglucuronide din bilă crește. Trebuie menționat că sindromul Crigler-Najjar tip II nu evoluează întotdeauna benign, iar în unele cazuri concentrația bilirubinei totale în serul sanguin poate fi mai mare de 450 μmol/L, ceea ce necesită fototerapie în combinație cu administrarea de fenobarbital.
• Boala Gilbert este o afecțiune cauzată de scăderea absorbției bilirubinei de către hepatocite. La acești pacienți, activitatea uridin difosfat glucuronil transferazelor este redusă. Boala Gilbert se manifestă printr-o creștere periodică a concentrației de bilirubină totală în sânge, rareori depășind 50 μmol/l (17-85 μmol/l); aceste creșteri sunt adesea asociate cu stres fizic și emoțional și diverse boli. În același timp, nu există modificări ale altor indicatori ai funcției hepatice, nu există semne clinice de patologie hepatică. Testele diagnostice speciale sunt de mare importanță în diagnosticarea acestui sindrom: testul de repaus alimentar (o creștere a nivelului de bilirubină în timpul repausului alimentar), testul cu fenobarbital (administrarea de fenobarbital, care induce enzimele conjugante ale ficatului, determină o scădere a concentrației de bilirubină în sânge), cu acid nicotinic (administrarea intravenoasă de acid nicotinic, care reduce rezistența osmotică a globulelor roșii și astfel stimulează hemoliza, duce la o creștere a concentrației de bilirubină). În practica clinică din ultimii ani, hiperbilirubinemia ușoară cauzată de sindromul Gilbert a fost detectată destul de des - la 2-5% dintre persoanele examinate.
• Sindromul Dubin-Johnson, icterul idiopatic cronic, aparține tipului parenchimatos de icter (hiperbilirubinemie conjugată). Acest sindrom autosomal recesiv are la bază o tulburare a secreției hepatice de bilirubină conjugată (directă) în bilă (un defect al sistemului de transport dependent de ATP al canaliculelor). Boala se poate dezvolta la copii și adulți. Concentrația de bilirubină totală și directă în serul sanguin este crescută pentru o perioadă lungă de timp. Activitatea fosfatazei alcaline și conținutul de acizi biliari rămân în limite normale. În sindromul Dubin-Johnson, secreția altor substanțe conjugate (estrogeni și substanțe indicator) este, de asemenea, afectată. Aceasta este baza diagnosticului acestui sindrom folosind colorantul sulfobromoftaleină (testul cu bromsulfaleină). Întreruperea secreției de sulfobromftaleină conjugată duce la revenirea acesteia în plasma sanguină, observându-se o creștere secundară a concentrației acesteia (la 120 de minute de la începerea testului, concentrația de sulfobromftaleină în ser este mai mare decât după 45 de minute).
• Sindromul Rotor este o formă de hiperbilirubinemie familială cronică, cu o creștere a fracției neconjugate de bilirubină. Sindromul se bazează pe o tulburare combinată a mecanismelor de glucuronidare și transport al bilirubinei legate prin membrana celulară. La efectuarea unui test cu bromsulfaleină, spre deosebire de sindromul Dubin-Johnson, nu se produce o creștere secundară a concentrației colorantului în sânge.

În icterul obstructiv (hiperbilirubinemia conjugată), excreția bilei este afectată din cauza blocării canalului biliar comun de către un calcul sau o tumoră, ca o complicație a hepatitei, în ciroza hepatică primară, la administrarea de medicamente care provoacă colestază. Creșterea presiunii în capilarele biliare duce la creșterea permeabilității sau la perturbarea integrității acestora și la pătrunderea bilirubinei în sânge. Datorită faptului că concentrația de bilirubină în bilă este de 100 de ori mai mare decât în sânge, iar bilirubina este conjugată, concentrația de bilirubină directă (conjugată) în sânge crește brusc. Bilirubina indirectă este ușor crescută. Icterul mecanic duce de obicei la o creștere a bilirubinei în sânge (până la 800-1000 μmol/l). Conținutul de stercobilinogen din fecale scade brusc, obstrucția completă a canalului biliar fiind însoțită de o absență completă a pigmenților biliari din fecale. Dacă concentrația bilirubinei conjugate (directe) depășește pragul renal (13-30 μmol/l), aceasta este excretată în urină.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]