Carbuncul al rinichiului

Carbunculul renal este o leziune purulentă-necrotică cu formarea unui infiltrat limitat în cortexul renal.

Incidența carbunclei renale a crescut semnificativ în ultimii ani.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze carbuncul al rinichiului

Carbuncul renal este fie o formă de pielonefrită purulentă, fie apare ca urmare a penetrării hematogene a infecției în cortexul renal în prezența oricăror focare purulente în organism. Carbuncul renal este adesea precedat de boli ale tractului respirator superior, leziuni cutanate pustuloase, furunculoză, carbuncul, panarițiu, mastită, abces peritonsilar etc. Până în momentul în care rinichiul este afectat, pacienții uită adesea de focarul purulent primar. Rinichii sănătoși sunt de obicei implicați în proces. Carbuncul poate apărea din cauza trecerii urinare afectate din cauza obstrucției ureterului de către un calcul, cancerului de vezică urinară și cancerului uretral, adenomului de prostată, sarcinii, stricturii uretrale. Cancer ovarian și uterin.

Există diverse mecanisme pentru formarea unui carbuncul renal:

• un embol septic pătrunde în artera renală, provocând un infarct renal septic și carbuncul;
• o ramură a arterei renale poate să nu fie complet ocluzată de un embol, dar în care se dezvoltă o infecție care se răspândește în continuare;
• Infecția este localizată într-un singur loc, de unde se răspândește în țesutul renal, provocând necroză și supurație.

Prin urmare, un embol microbian mare care blochează un vas renal mare nu este necesar pentru formarea unui carbuncul. În zona din jurul zonei afectate are loc un proces inflamator, cu formarea unei creste protectoare de granulație. Infiltratul se extinde până la zona calicelor sau a pelvisului renal. În țesutul perirenal se dezvoltă edemul reactiv, urmat de inflamație purulentă, adesea cu formarea unui abces paranefric. Inflamația se poate să nu se topească mult timp, drept urmare țesutul renal, mort din cauza unui infarct extins cu infiltrare în jurul circumferinței, este saturat cu puroi. Aceeași imagine se dezvoltă ca în cazul unui carbuncul al pielii. Acest lucru i-a dat lui Israel (1881) baza pentru a numi leziunea descrisă carbuncul renal. Un carbuncul renal are dimensiuni diferite - de la un bob de linte la un ou de găină.

Cei mai comuni agenți patogeni ai carbunculilor renali sunt gram-negativi (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) și flora mixtă. După ce conținutul infectat al tubulilor convoluți de ordinul doi pătrunde în țesutul conjunctiv al rinichiului, începe inflamația țesutului interstițial. Procesul are un caracter focal pronunțat. În țesutul conjunctiv al rinichiului se pot observa infiltrate leucocitare și formarea de „manșoane” leucocitare în jurul tubulilor colectori. Un număr mare de microorganisme sunt determinate în lumenul tubulilor și capsulele glomerulilor, ceea ce indică o agresivitate continuă. Cu asistență promptă, procesul inflamator poate scădea. Dacă inflamația nu este tratată, apare infiltrarea inflamatorie a pereților în arterele intraorgane care trec prin focarele de inflamație, apare elastofiroza, provocând tromboza arteriolelor cu încetarea completă a fluxului sanguin. Ca urmare, zona rinichiului irigată de artera afectată este supusă ischemiei acute, chiar până la punctul de infarct.

În evoluția normală a pielonefritei acute, zona ischemică (necrotică) se micșorează, iar în parenchimul renal apare una dintre cicatricile retractile.

Totuși, este posibilă o altă evoluție, care duce direct la dezvoltarea unui carbuncle renal. În această etapă, are loc suprainfecția zonei ischemice (necrotice) a rinichiului. Bacteriile care au pătruns în țesuturile necrotice sau ischemice accentuate primesc condiții favorabile pentru reproducere.

Începutul procesului purulent-necrotic duce la formarea unei zone de formă conică (care repetă structura zonei ischemice a rinichiului), delimitată de țesutul renal înconjurător, zona de degradare purulent-necrotică a carbunclelui.

O importanță semnificativă în etiologia carbunclei este acordată agenților cauzali ai inflamației necrozante. Pătrunzând în țesutul ischemic brusc, Proteus și Pseudomonas aeruginosa provoacă degradarea sa purulentă-necrotică finală.

Conform datelor din literatura de specialitate, carbunculul renal este localizat în partea dreaptă de două ori mai des (în principal în segmentul superior). Procesul inflamator la 95% dintre pacienți se dezvoltă într-un singur rinichi, dar poate fi și bilateral. Uneori, se găsesc mai mulți carbunculi într-un singur rinichi.

La 84% dintre pacienți, carbunculul renal apare pe fondul diferitelor boli concomitente care slăbesc apărarea organismului (diabet zaharat, boală coronariană, cardioscleroză, ateroscleroză generalizată, colecistopancreatită cronică, inflamație cronică a organelor genitale interne la femei etc.)

Combinația dintre carbuncul renal și pielonefrita apostematoasă este observată la 38% dintre pacienți.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptome carbuncul al rinichiului

Boala poate evolua latent și rapid, cu simptome tipice carbunclei renale. Cele mai constante simptome ale carbunclei renale sunt frisoane, temperatură corporală ridicată, greață, vărsături, oboseală și pierderea poftei de mâncare. Simptomele locale expresive apar devreme: durere surdă, dureroasă în regiunea lombară, sensibilitate la palpare, semn Pasternatsky pozitiv, adesea un rinichi mărit. Simptomele carbunclei renale depind de severitatea procesului inflamator, localizarea acestuia, stadiul bolii, complicațiile tractului urinar, funcția renală și prezența bolilor concomitente. Dacă carbuncleul se află în segmentul superior al rinichiului, infecția se poate răspândi prin canalele limfatice și se poate deplasa la pleură.

Iritația foii posterioare a peritoneului parietal este însoțită de semne care pot simula tabloul clinic al abdomenului acut. Dacă carbuncul este localizat în segmentul superior al rinichiului, infiltratul inflamator se poate răspândi la glanda suprarenală, provocând sindromul de hipofuncție suprarenală. Durerea, tensiunea și umflarea în regiunea lombară sunt semne tardive ale bolii. Toți pacienții au un număr crescut de leucocite (10-20x109/l). La pacienții cu carbuncul primar, urina este sterilă în stadiile incipiente ale bolii. Piuria moderată apare ulterior. Simptomele tipice ale carbuncului renal sunt rare. Formele șterse și atipice de carbuncul renal apar fără hipertermie și durere; fără modificări ale hemogramei sau cu modificări care nu sunt caracteristice proceselor inflamatorii acute; fără modificări ale compoziției urinei sau cu tulburări atipice; cu o prevalență a simptomelor de tulburări generale și boli sau afecțiuni anterioare. La mulți pacienți, carbuncul renal apare sub diferite măști: boli cardiovasculare, abdominale, gastrointestinale, pulmonare, neuropsihomorfe, nefro- și hepatopatice, tromboembolice.

În cazul carbunclei renale, care se manifestă în funcție de tipul bolilor cardiovasculare, ies în evidență simptomele afectării sistemului cardiovascular. Astfel, cu o tendință generală spre tahicardie și hipotensiune arterială, este posibilă o creștere a tensiunii arteriale și bradicardie. Se manifestă simptome de distrofie miocardică acută și insuficiență ventriculară dreaptă.

Există tulburări focale ale vascularizației miocardice, ale conducerii intracardiace și este posibilă apariția edemului periferic de tip circulator. Acest lucru se observă în principal la persoanele în vârstă și senile. Acestea sunt de obicei internate în departamentele de terapie sau cardiologie cu diagnosticul de „insuficiență cardiacă acută”, „infarct miocardic” etc. Adesea, diagnosticul final este stabilit doar în timpul autopsiei.

Pacienții cu manifestări clinice „abdominale” se plâng în principal de dureri abdominale acute difuze sau localizate. Vărsăturile sunt frecvente, sunt exprimate simptome peritoneale. Adesea, acești pacienți sunt internați mai întâi în secțiile de chirurgie generală.

La pacienții cu manifestări gastrointestinale, carbunculul renal debutează cu durere în regiunea epigastrică. Se observă defecație dureroasă frecventă, însoțită de greață și vărsături. Fecalele conțin sânge și mucus. Acești pacienți sunt adesea spitalizați în secțiile de boli infecțioase cu diagnosticul de „dizenterie acută”.

În cazul diagnosticului tardiv și al tratamentului inadecvat, pneumonia, insuficiența pulmonară și edemul pulmonar sunt adesea observate ca urmare a afectării pulmonare hematogene toxico-septice. Uneori, simptomele pulmonare pot dobândi o semnificație independentă, provocând diagnostic și tactici de tratament incorecte.

Sunt posibile simptome neuropsihomorfe. La acești pacienți predomină simptomele de excitație motorie, delir, convulsii tonice și clonice și simptomele tulburărilor de trunchi cerebral. Doar o analiză calificată a simptomelor neurologice ne permite să stabilim geneza lor secundară (intoxicație).

Uneori, cu simptome locale slabe și fără modificări ale compoziției urinei, apar simptome de afectare hepatică severă - icter acut, ficat mărit. La pacienții vârstnici și slăbiți cu carbunculi renali multipli și bilaterali se observă afectare hepatică toxico-septică severă. La aceștia, uneori apar simptome de insuficiență renală acută sau insuficiență hepatorenalală.

Uneori apare tromboembolism septic al arterei pulmonare sau al creierului. De obicei, acești pacienți decedează. Carbuncul renal se găsește doar la autopsie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostice carbuncul al rinichiului

Diagnosticul carbunclei renale este dificil, deoarece nu există semne clinice patognomonice. În majoritatea cazurilor, diagnosticul se pune prezumtiv pe baza debutului acut, septic al bolii, a prezenței durerii locale și a datelor radiografice și ecografice.

Adesea, pacienții sunt diagnosticați inițial cu bronhopneumonie, tumoră renală, colecistită, pancreatită, apendicită, urolitiază, pionefroză, pielonefrită acută. În cazul unui singur carbunclu renal primar, urina este normală sau se constată modificări în aceasta, specifice proceselor inflamatorii acute ale sistemului urinar (proteinurie, leucociturie, bacteriurie, microhematurie). În sânge se observă modificări caracteristice unui proces inflamator nespecific - leucocitoză crescută, VSH crescut, anemie hipocromă, hipoproteinemie. Diagnosticul este facilitat de comunicarea abcesului cu pelvisul renal și calicele, deoarece aceasta provoacă leucociturie masivă.

Cele mai mari dificultăți se observă în cazurile în care abcesul este localizat în cortexul renal și permeabilitatea tractului urinar superior nu este afectată.

Cele mai obiective metode de diagnostic sunt considerate a fi scanarea cu radionuclizi a rinichilor, ecografia și tomografia computerizată.

Pe o radiografie generală, se poate observa o creștere în dimensiuni a unuia dintre segmentele renale, dispariția conturului mușchilor lombari pe partea afectată și umbre ale calculilor urinari. Semnele indirecte includ o scădere a excursiei respiratorii a diafragmei și, uneori, revărsat în sinusul diafragmatic.

Urografia excretorie relevă o funcție diminuată a rinichiului corespunzător la 6% dintre pacienți. Deformarea și îngustarea pelvisului renal sunt vizibile, iar la unii pacienți, deplasarea și ștergerea conturului calicelor. Uneori, pe radiografie se observă semne caracteristice unei tumori renale. La tomografia computerizată, un carbuncul renal apare ca o zonă cu densitate egală cu țesutul înconjurător sau cu transparență crescută. La o tomografie computerizată spiralată cu substanță de contrast, se determină zone cu structură eterogenă, în care nu există acumulare de substanță de contrast, înconjurate de o margine cu densitate crescută de-a lungul periferiei. La efectuarea unei ecografii, se disting următoarele semne ale unui carbuncul renal:

• creșterea grosimii stratului cortical în zona formării carbunclei;
• neuniformitatea și umflarea conturului rinichiului la locul formării carbunclelui;
• îngroșarea pereților pelvisului renal, cortexului și medulei;
• excursie renală scăzută.

Examinarea Dopplerografică relevă o epuizare semnificativă a modelului vascular în leziune sau o zonă avasculară în jurul carbunclelui în formare.

Carbunculul renal trebuie diferențiat de procesele infecțioase. Tumori ale parenchimului renal, chist renal solitar supurant, colecistită acută, abces subdiafragmatic, pancreatită, tuberculoză renală. În situații neclare, CT-ul renal ajută la efectuarea diagnosticului diferențial.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratament carbuncul al rinichiului

[ 13 ]

Tratamentul chirurgical al carbunclei renale

Este indicată o operație de urgență. Aceasta începe cu lombotomie, eliberare și examinare a rinichiului. Intervenția chirurgicală depinde de natura modificărilor patologice, de starea generală a pacientului și de funcția rinichiului opus. La majoritatea pacienților, carbunculul este deschis și drenat. Zona carbunculului este secționată cu o incizie în formă de cruce până când apare sânge proaspăt în adâncul plăgii. În cazurile de distrugere a unei suprafețe mari a rinichiului sau leziuni multiple, se efectuează o nefrectomie.

Tratamentul antibacterian intensiv al carbunclei renale ca metodă independentă poate fi recomandat numai în stadiul inițial al bolii sub observația activă a unui urolog.

A fost dezvoltată o metodă de utilizare combinată a terapiei antibacteriene cu introducerea crioprecipitatului. Introducerea acestuia promovează o creștere a concentrației de fibronectină în sânge, ceea ce, la rândul său, duce la restabilirea fluxului sanguin în zona ischemică, penetrarea agenților antibacterieni în focarul inflamator și dezvoltarea treptată inversă a procesului inflamator în rinichi.

Această metodă de tratament la pacienții cu carbunclu permite obținerea unor rezultate clinice pozitive în proporție de 84,1%. Conform datelor ecografice, fluxul sanguin în zona carbunculului este restabilit și semnele de ischemie renală dispar.

[ 14 ], [ 15 ]

Profilaxie

Carbunculul renal poate fi prevenit dacă pielonefrita acută și procesele inflamatorii purulent de diferite localizări sunt tratate prompt și adecvat. La pacienții cu un singur carbuncul și urodinamică intactă, prognosticul este favorabil cu intervenție chirurgicală la timp. După operație, pacienții necesită observație dispensară.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]