Cancer uretral (cancer al uretrei)

Cancerul uretral (cancerul de uretră) este o tumoră rară, reprezentând mai puțin de 1% din totalul tumorilor tractului urinar. Rata scăzută de incidență înseamnă că nu există o abordare standardizată pentru gestionarea pacienților cu cancer uretral.

În acest sens, rezultatele tratamentului acestei boli rămân nesatisfăcătoare.

Epidemiologie

Cancerul uretral primar la bărbați este extrem de rar. Există aproximativ 600 de rapoarte în literatura de specialitate. Tumora este diagnosticată la orice vârstă, deși bărbații peste 50 de ani sunt mai des afectați. La femei, cancerul uretral (cancerul uretrei) reprezintă 0,02-0,5% din neoplasmele maligne ale sistemului genitourinar feminin. Boala se dezvoltă de obicei în postmenopauză. 75% dintre pacienții cu cancer uretral au peste 50 de ani.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze cancer uretral (cancer al uretrei)

Etiologia cancerului uretral este necunoscută. O afecțiune precanceroasă opțională este leucoplazia. Factorii de risc includ cancerul de vezică urinară, infecția cronică a tractului urinar și traumatismele pe termen lung ale mucoasei uretrale.

Histogeneză

Histogeneza cancerului uretral depinde de tipul de epiteliu care acoperă zona uretrei unde este localizată tumora. Partea distală a uretrei este căptușită cu epiteliu scuamos, care este sursa carcinomului cu celule scuamoase, partea proximală este acoperită cu epiteliu tranzițional, din care provin tumorile cu celule tranziționale.

Adenocarcinomul apare în țesutul glandular al prostatei la bărbați și în glandele parauretrale la femei. La femei, carcinomul cu celule scuamoase reprezintă 60%, carcinomul cu celule tranziționale - 20%, adenocarcinomul - 10%, melanomul - 2%. Tumorile rare (sarcoame, tumori neuroendocrine, plasmocitom, metastaze ale altor tumori) reprezintă 8% din totalul cazurilor. La bărbați, tumorile uretrei sunt reprezentate de carcinom cu celule scuamoase la bărbați, carcinom cu celule tranziționale - în 15%, adenocarcinom, melanom și sarcoame în 5% din cazuri.

[ 3 ], [ 4 ]

Creștere și metastaze

Cancerul uretral, în special atunci când sunt afectate părțile sale proximale, tinde să se dezvolte local invaziv. La bărbați, poate invada corpurile spongioase și cavernoase ale penisului, diafragma urogenitală, prostata, perineul și pielea scrotală. La femei, tumora tinde să invadeze țesuturile subiacente și să se răspândească la peretele anterior al vaginului, vezicii urinare și colului uterin.

Cancerul uretral este caracterizat prin metastaze limfogene la nivelul ganglionilor limfatici inghinali și iliaci. Ganglionii limfatici inghinali măriți sunt detectați la 1/3 dintre pacienții cu cancer uretral, iar prezența metastazelor este confirmată în 90% din cazuri. În momentul diagnosticării, 20% dintre pacienți prezintă metastaze la nivelul ganglionilor limfatici iliaci. Ulterior, apariția metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici pelvini se observă la 15% dintre pacienți. Metastazele la grupuri îndepărtate de ganglioni limfatici sunt rare.

Metastazele hematogene la nivelul organelor parenchimatoase apar tardiv. Au fost descrise cazuri de afectare a plămânilor, pleurei, ficatului, oaselor, glandelor suprarenale, creierului, glandelor salivare și capului penisului.

Simptome cancer uretral (cancer al uretrei)

Simptomele cancerului uretral sunt variabile, non-patognomonice și depind în mare măsură de boala pe fondul căreia se dezvoltă procesul malign. Simptomele cancerului uretral masculin includ secreții, durere, dificultăți la urinare până la retenția acesteia, compactare palpabilă, abcese și fistule periuretrale, priapism malign. Simptomele cancerului uretral la femei includ secreții, prezența unei formațiuni volumetrice în zona deschiderii externe a uretrei, dificultăți la urinare, durere în uretra și perineu, incontinență urinară, fistulă uretrovaginală (sângerare din vagin).

La o treime dintre pacienți, ganglionii limfatici măriți sunt detectați în timpul palpării zonelor inghinale. Tromboza tumorală a vaselor limfatice ale pelvisului și zonei inghinale poate duce la apariția edemului în jumătatea inferioară a corpului.

Apariția metastazelor în organele parenchimatoase determină dezvoltarea simptomelor corespunzătoare.

Formulare

Clasificarea TNM a cancerului uretral (cancer al uretrei).

Tumora primară (bărbați și femei)

• Tx - tumora primară nu poate fi evaluată.
• T0 - fără semne de tumoră primară.
• Ta este un carcinom papilar neinvaziv, polipoid sau verucos (cu veruci).
• Tis - carcinom in situ (preinvaziv).
• Tumora T1 se extinde în țesutul conjunctiv subepitelial.
• T2 - tumora se extinde în corpul spongios al penisului sau prostatei sau în mușchiul periuretral.
• T3 - tumora se extinde în corpul cavernos sau dincolo de capsula prostatică, sau în peretele vaginal anterior, sau în colul vezicii urinare.
• T4 - tumora se răspândește la alte organe vecine.

[ 5 ], [ 6 ]

Ganglionii limfatici regionali

• Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați.
• N0 - nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali.
• N1 - metastaze într-un ganglion limfatic cu dimensiunea maximă de cel mult 2 cm.
• N2 - metastaze într-un ganglion limfatic, mai mult de două în dimensiunea maximă sau metastaze multiple în ganglionii limfatici.

Metastaze la distanță

• Mx - metastazele la distanță nu pot fi evaluate.
• M0 - fără metastaze la distanță.
• Ml - metastaze la distanță.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Clasificare patologică pTNM

Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M, G - gradație histopatologică.

• Gx - gradul de diferențiere nu poate fi evaluat.
• G1 - tumoră extrem de diferențiată.
• G2 - tumoră moderat diferențiată.
• G3-4 - tumoră slab diferențiată/nediferențiată.

Diagnostice cancer uretral (cancer al uretrei)

O examinare amănunțită, palparea organelor genitale externe, a perineului și palparea bimanuală sunt necesare pentru a evalua prevalența locală a tumorii. Principala metodă de diagnostic este uretrocistoscopia, care permite determinarea localizării, dimensiunii, culorii, naturii suprafeței tumorale și a stării mucoasei înconjurătoare. Cancerul uretral (cancerul uretrei) se caracterizează prin prezența unei tumori solide pe o bază largă, cu o suprafață ușor sângerândă și adesea ulcerată. În cazul îngustării semnificative a uretrei de către o tumoră, prezența unui defect de umplere în uretră pe uretrogramele ascendente și de micțiune permite evaluarea indirectă a localizării, formei și dimensiunii neoplasmului. Gradul de prevalență locală a procesului tumoral și starea ganglionilor limfatici regionali sunt evaluate folosind ecografii transabdominale și transvaginale, CT și RMN. Pentru a identifica metastazele la distanță, toți pacienții sunt supuși radiografiilor toracice, ecografiilor și tomografiilor computerizate ale organelor abdominale, spațiului retroperitoneal și pelvisului.

Scintigrafia osoasă se efectuează doar pacienților care prezintă acuzele corespunzătoare. Confirmarea morfologică a diagnosticului se obține prin examinarea histologică a biopsiei tumorale. Este posibilă examinarea citologică a frotiurilor-amprentelor, a prelevărilor de la nivelul neoplasmului, a secrețiilor din uretră.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostic diferentiat

Erorile în diagnosticul cancerului uretral apar în 10% din cazuri. La bărbați, diagnosticul diferențial al cancerului uretral trebuie efectuat cu tumorile benigne, strictura, uretra cronică, tuberculoza, cancerul de prostată și calculii. La femei, cancerul uretral trebuie distins de tumorile vulvei și vaginului, neoplasmele benigne și bolile inflamatorii ale uretrei, chisturile parauretrale, precum și prolapsul membranei mucoase a uretrei, combinat cu pubescența pereților vaginali. Singurul criteriu fiabil care permite excluderea cancerului uretral (cancerul uretrei) este verificarea morfologică a diagnosticului.

[ 13 ]

Tratament cancer uretral (cancer al uretrei)

Tratamentul cancerului uretral depinde de stadiul și localizarea tumorii. Din cauza numărului mic de observații, nu a fost elaborată o metodă standard pentru gestionarea pacienților cu această boală.

Mai jos sunt cele mai frecvent acceptate abordări.

Tratamentul cancerului uretral la femei

În cazul tumorilor superficiale mici ale uretrei distale T0/Tis, Ta, este posibilă efectuarea rezecției transuretrale transuretrale (TUR) sau a rezecției deschise, fulgurației, distrugerii cu laser neodim Nd:YAG sau carbon CO2. Depistarea neoplasmelor superficiale mari (Ta-T1) și invazive (T2) servește ca indicație pentru radioterapie interstițială sau combinată (interstițială și cu fascicul extern). În cazul cancerului uretrei feminine distale în stadiul T3, precum și în cazul recidivelor după tratamentul chirurgical sau iradierea acestei zone, se efectuează exenterație pelviană anterioară cu sau fără radioterapie preoperatorie. Ganglionii limfatici inghinali palpabili servesc ca indicație pentru îndepărtarea lor cu examen histologic urgent. În cazurile de confirmare a leziunii lor metastatice, se efectuează limfadenectomie ipsilaterală. Disecția ganglionară limfatică de rutină în cazul ganglionilor limfatici regionali nemăriți nu este indicată.

Cancerul uretral proximal la femei este o indicație pentru radioterapie neoadjuvantă și exenterație pelviană anterioară cu limfadenectomie pelvină bilaterală. Disecția ganglionilor limfatici inghinali ipsilaterali se efectuează cu rezultate citologice sau histologice pozitive ale unei biopsii a ganglionilor limfatici măriți din această locație.

Neoplasmele masive pot necesita, de asemenea, rezecția simfizei și a ramurilor inferioare ale oaselor pubiene cu reconstrucția perineului cu un lambou tendo-muscular. În cazul tumorilor din partea proximală a uretrei mai mici de 2 cm în cea mai mare dimensiune, este posibilă o încercare de radioterapie cu prezervarea organelor, tratament chirurgical sau combinat.

Tratamentul cancerului uretral la bărbați

Cancerul superficial al uretrei distale T0/Tis-Tl poate fi tratat cu succes prin rezecție transureterală (TUR) sau rezecție deschisă, fulgurație, distrugere cu laser neodim Nd:YAG sau carbon CO2. Tumorile invazive ale fosei scafoide sunt o indicație pentru amputarea glandului, neoplasmele infiltrative (T1-3), situate mai proximal, pentru amputarea penisului, retragându-se 2 cm proximal de marginea tumorii. Radioterapia pentru tumorile uretrei distale masculine este considerată o alternativă forțată la tratamentul chirurgical la pacienții care refuză penectomia.

Cancerul uretrei bulbomembranoase și prostatice la bărbați este o indicație pentru radioterapie neoadjuvantă urmată de cistoprostatectomie cu derivație urinară, penectomie, disecție bilaterală a ganglionilor limfatici pelvini cu disecție ispsilaterală a ganglionilor limfatici inghinali (sau fără aceasta) în prezența metastazelor verificate în ganglionii limfatici inghinali măriți. În tumorile avansate local, simfiza și ramurile inferioare ale oaselor pubiene sunt îndepărtate pentru a crește radicalismul intervenției.

Cancerul uretral diseminat este o indicație pentru chimioradioterapie. Dacă se obține un răspuns clinic pronunțat la terapie, se poate încerca o intervenție radicală ulterioară. Schema de chimioterapie este determinată de histogeneza tumorii.

• Pentru carcinomul cu celule tranziționale se utilizează regimul M-VAC (metotrexat 30 mg/m2 - zilele 1, 15, 22; vinblastină 3 mg/m2 - zilele 2, 15, 22; adriamicină 30 mg/m2 - ziua 2; și cisplatină 70 mg/m2 - ziua 2).
• Pentru carcinomul scuamos - chimioterapie incluzând 5-FU (375 mg/m2 - zilele 1-3), cisplatină (100 mg/m2 - ziua 1) și folinat de calciu (20 mg/m2 - zilele 1-3).
• Pentru adenocarcinom - scheme terapeutice bazate pe 5-FU (375 mg/mg - zilele 1-3), cisplatină (100 mg/m2 - ziua 1).

Tratamentul combinat al cancerului uretral (cancer de uretră) și chimioterapia previn repararea celulară după doze subletale de radiații. Intervenția chirurgicală se efectuează la 4-6 săptămâni după finalizarea tratamentului neoadjuvant.

Prognoză

Rata de supraviețuire la cinci ani a pacienților cu cancer uretral este de 35-40%. Factorii pentru un prognostic favorabil al supraviețuirii sunt stadiul incipient al bolii, creșterea tumorii superficiale, categoria N0, afectarea uretrei distale și tratamentul combinat.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]