Astmul bronșic la copii

Astmul bronșic este o boală inflamatorie alergică cronică a căilor respiratorii care implică numeroase celule și elemente celulare. Inflamația cronică provoacă hiperreactivitate bronșică, ceea ce duce la episoade repetate de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, senzație de apăsare în piept și tuse, în special noaptea sau dimineața devreme. Aceste episoade sunt de obicei însoțite de obstrucție difuză, variabilă a căilor respiratorii, care este reversibilă spontan sau cu tratament.

Codurile ICD-10

• J45.0 Astm cu componentă predominant alergică.
• J45.1 Astm non-alergic.
• J45.9 Astm, nespecificat.
• J46 Stare astmatică [status asthmaticus].

Episoadele de exacerbare severă a astmului bronșic care durează mai mult de 24 de ore, definite în mod tradițional ca status astmatic (status asthmaticus), sunt desemnate în ghidurile moderne de medicină respiratorie prin termenii: astm acut sever, astm care pune viața în pericol și astm aproape fatal. Toate definițiile au un singur sens - severitate neobișnuită și rezistență la tratamentul convențional cu bronhodilatatoare și nu doar durata atacului.

Epidemiologia astmului bronșic

Prevalența astmului bronșic la copii variază în diferite țări și populații, dar ocupă un loc fruntaș printre bolile respiratorii cronice. Rezultatele studiilor epidemiologice ample indică faptul că diagnosticarea la timp a astmului bronșic este întârziată, de exemplu, durata perioadei dintre primele simptome ale bolii și diagnostic depășește în medie 4 ani. Această situație se poate datora în primul rând lipsei de cunoaștere a criteriilor clare de diagnosticare a astmului bronșic de către medicii practicanți, reticenței în înregistrarea bolii din cauza fricii de agravare a indicatorilor de raportare, atitudinii negative a părinților copilului față de acest diagnostic etc.

Conform lui DB Coultas și JM Saniet (1993), prevalența astmului variază în populație în funcție de caracteristicile de vârstă și sex. S-a stabilit că, la o vârstă fragedă, băieții sunt mai predispuși la îmbolnăvire decât fetele (6% față de 3,7%), dar în timpul pubertății frecvența bolii este aceeași la ambele sexe.

O prevalență mai mare a astmului bronșic la copii este tipică zonelor industriale ale orașelor cu un mediu ecologic nefavorabil. Astmul bronșic este înregistrat mai des în rândul locuitorilor orașelor decât în rândul sătenilor (7,1% și, respectiv, 5,7%). Studiile efectuate în diferite țări au arătat o prevalență mai mare a astmului bronșic în regiunile cu climat umed și cald și o prevalență mai mică în zonele montane înalte, ceea ce este asociat cu diferite niveluri de saturație a aerului cu aeroalergeni. În ciuda numeroaselor ipoteze existente, niciuna dintre ele nu explică pe deplin creșterea frecvenței astmului bronșic și a altor boli alergice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele astmului bronșic la copii

Astmul bronșic poate fi de origine infecțio-alergică și alergică. La copii, forma infecțio-alergică este mai frecventă. Printre factorii antigenici, rolul principal îl joacă alergenii alimentari, părul de animale, praful de casă, polenul plantelor, medicamentele și serurile. Alergenii exercită un efect bronho-obstructiv prin mecanisme imune. Alergenul, combinându-se cu anticorpii fixați pe membrana mastocitelor (în principal IgE), formează un complex imun. Complexele imune activează enzimele membranare ale mastocitelor, crește permeabilitatea acestora, se eliberează mediatori anafilactici (histamină, serotonină etc.), care pun în aplicare triada sindromului de obstrucție bronșică: edem, hipercapnie și bronhospasm.

Cauzele astmului bronșic

Simptomele astmului bronșic la copii

Astmul bronșic se caracterizează prin iritabilitate, pierderea poftei de mâncare, transpirații, hiperemie a sclerozei, sete și poliurie, somn superficial. Principalele simptome sunt tusea, atacurile de astm (de obicei noaptea) și dificultățile de expirare. Toți mușchii accesorii participă la actul respirației, excursia toracică este redusă brusc, iar respirația șuierătoare se poate auzi de la distanță. Fața devine albastră, buzele se umflă, pleoapele se umflă, iar copilul se ridică în șezut, sprijinindu-se în coate. Pe măsură ce atacul progresează, hipercapnia crește. Dezvoltarea stării astmatice este cea mai periculoasă.

Status astmaticus este un atac prelungit de astm bronșic care nu este ameliorat prin administrarea unică de bronhodilatatoare. AS se bazează pe refractaritatea receptorilor beta2-adrenergici.

Simptomele astmului bronșic

Clasificarea astmului bronșic

După origine:

• infecțios-alergic,
• alergic.

După tip:

• tipic,
• atipic.

După severitate:

• aprinde,
• mediu-greu,
• grele.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul astmului bronșic

În timpul unui atac, analizele de sânge relevă leucopenie, trombocitopenie și creșterea VSH-ului. Cel mai adesea, diagnosticul se bazează pe tabloul clinic. Uneori, prezența ralurilor umede la inhalare și expirare permite suspectarea eronată a pneumoniei cu focar mic. Diagnosticul diferențial se efectuează cu următoarele boli:

• disfuncția corzilor vocale,
• bronșiolită,
• aspirarea corpurilor străine,
• fibroză chistică,
• traheo- sau bronhomalacie,
• displazie bronhopulmonară,
• bronșiolită obliterantă,
• stenoza căilor respiratorii cauzată de hemangioame sau alte tumori.

Diagnosticul astmului bronșic

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul astmului bronșic

Indicații pentru spitalizarea în unitatea de terapie intensivă:

• Dificultăți de respirație în repaus, poziție forțată, agitație, somnolență sau confuzie, bradicardie și dispnee.
• Prezența unor sunete șuierătoare puternice.
• Ritm cardiac mai mare de 120-160 de bătăi pe minut.
• Lipsa unui răspuns rapid și evident la bronhodilatatoare.
• Nicio ameliorare după inițierea tratamentului cu glucocorticoizi timp de 2-6 ore.
• Deteriorarea suplimentară a stării.

Tratamentul medicamentos al astmului bronșic la copii

Medicamentele pentru tratamentul astmului bronșic se administrează oral, parenteral și prin inhalare.

Medicamente stabilizatoare de membrane

Cromone

• acid cromoglicic,
• subcromiled

Acidul cromoglicic și nedocromilul sunt utilizate pentru tratarea astmului bronșic ușor, intermitent și persistent. Nedocromilul ajută la reducerea severității și duratei bronhoconstricției.

Efectul terapeutic al acidului cromoglicic este asociat cu capacitatea de a preveni dezvoltarea fazei incipiente a unui răspuns alergic prin blocarea eliberării mediatorilor alergici din mastocite și bazofile. Acidul cromoglicic reduce permeabilitatea membranelor mucoase și reduce hiperreactivitatea bronșică. Medicamentul este prescris pentru forme ușoare și moderate de astm bronșic, 1-2 inhalări pe zi, timp de cel puțin 1,5-2 luni. Utilizarea pe termen lung a acidului cromoglicic asigură o remisie stabilă.

Nedocromilul suprimă atât fazele incipiente, cât și cele tardive ale inflamației alergice prin inhibarea eliberării de histamină, leucotrienă C4, prostaglandină B și factori chemotactici din celulele mucoasei tractului respirator. Are o activitate antiinflamatorie de 6-8 ori mai pronunțată decât acidul cromoglicic. Prescris în 2 inhalații de 2 ori pe zi, durata tratamentului este de cel puțin 2 luni.

Printre medicamentele capabile să suprime eliberarea mediatorilor inflamației alergice și să provoace blocarea receptorilor histaminici H1, trebuie menționat ketotifenul, care este utilizat în principal la copiii mici. În prezent, este studiată o nouă clasă de medicamente antiastmatice - medicamentele antileucotriene montelukost și zafirlukast.

Glucocorticoizi inhalatori

Cele mai eficiente medicamente pentru controlul astmului în prezent. La copiii de vârstă școlară, terapia de întreținere cu glucocorticoizi inhalatori reduce frecvența exacerbărilor și numărul de spitalizări, îmbunătățește calitatea vieții, îmbunătățește funcția respirației externe, reduce hiperreactivitatea bronșică și reduce bronhoconstricția în timpul efortului fizic. Glucocorticoizii inhalatori au, de asemenea, un efect bun la copiii preșcolari. Glucocorticoizii inhalatori sunt singurele medicamente de terapie de bază pentru copiii sub 3 ani. În practica pediatrică, se utilizează următorii glucocorticoizi inhalatori: beclometazonă, fluticazonă, budesonidă. Utilizarea glucocorticoizilor inhalatori în doză de 100-200 mcg/zi nu are efecte secundare semnificative clinic, dar utilizarea în doze mari (800 mcg/zi) duce la inhibarea proceselor de formare și degradare osoasă. Tratamentul cu glucocorticoizi inhalatori în doze mai mici de 400 mcg/zi nu este de obicei asociat cu supresia semnificativă a sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal și nu crește incidența cataractei.

Se preferă metoda de administrare prin inhalare. Principalele sale avantaje sunt:

• pătrunderea directă a medicamentelor în tractul respirator,
• debut rapid al acțiunii,
• biodisponibilitate sistemică redusă, ceea ce reduce la minimum efectele secundare.

În cazul unei eficacități insuficiente a glucocorticoizilor administrați inhalator, aceștia se prescriu oral sau parenteral. În funcție de durata de acțiune, glucocorticoizii se împart în medicamente cu acțiune scurtă (hidrocortizon, prednisolon, metilprednisolon), cu acțiune medie (triamcinolon) și cu acțiune lungă (betametazonă, dexametazonă). Efectul medicamentelor cu acțiune scurtă durează 24-36 de ore, cu acțiune medie - 36-48 de ore, cu acțiune lungă - peste 48 de ore. Bronhodilatatoare.

Agoniști beta2-adrenergici

În funcție de durata de acțiune, simpatomimeticele sunt împărțite în medicamente cu acțiune scurtă și cu acțiune prelungită. Agoniștii beta2-adrenergici cu acțiune scurtă (salbutamol, terbutalină, fenoterol, clenbuterol) sunt utilizați pentru a oferi îngrijiri de urgență. Printre agoniștii beta2-adrenergici cu acțiune prelungită, există două tipuri de medicamente:

1. Forme de 12 ore pe bază de sare de acid hidroxinaftoic de salmeterol (seretide),
2. medicamente cu eliberare controlată pe bază de sulfat de salbutamol (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metilxantine

Teofilina îmbunătățește funcția pulmonară chiar și în doze sub intervalul terapeutic recomandat în mod obișnuit. Acțiunea farmacologică a teofilinelor se bazează pe inhibarea fosfodiesterazei și pe creșterea conținutului de adenozin monofosfat ciclic, care are capacitatea de a reduce activitatea contractilă a mușchilor netezi ai bronhiilor, vaselor cerebrale, pielii și rinichilor. Există medicamente cu acțiune scurtă și prelungită. Teofilina cu acțiune scurtă (aminofilina) este utilizată pentru ameliorarea atacurilor acute de bronhospasm. În atacurile severe, aminofilina se utilizează intravenos într-o doză zilnică de 5-10 mg/kg la copiii sub 3 ani și 10-15 mg/kg la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 15 ani.

Aminofilina este un medicament cu eliberare prelungită, administrat în doză de 5-6 mg/kg timp de 20 de minute (dacă este necesar, administrarea poate fi repetată după 6 ore). Doza zilnică maximă este de 20 mg/kg.

Terapia de urgență pentru astmul bronșic

Medicamentele de elecție pentru tratamentul bronhospasmului acut sunt agoniștii beta2-adrenergici cu acțiune rapidă (salbutamol, fenoterol), aminofilina.

Un loc important în tratamentul unui atac de bronho-obstrucție îl ocupă administrarea intravenoasă de glucocorticoizi (1-2 mg/kg de prednisolon), care restabilesc sensibilitatea receptorilor beta2-adrenergici la agenții adrenergici.

Dacă nu există niciun efect, se administrează o soluție de epinefrină 0,1% (nu mai mult de 0,015 mg/kg). Utilizarea unor doze mici de epinefrină este justificată de sensibilitatea selectivă a receptorilor beta2-adrenergici ai bronhiilor la aceasta și permite așteptarea unui efect terapeutic cu un risc minim de complicații din partea sistemului cardiovascular. După oprirea atacului, administrarea intravenoasă prin perfuzie de epinefrină se continuă cu o rată de 0,5-1 mcg/(kg h).

Pacienții sunt internați în unitatea de terapie intensivă cu semne pronunțate de insuficiență respiratorie. Experiența clinică arată că pacienții tolerează hipercapnia mai bine decât hipoxemia.

În ultimii ani, atitudinea față de transferul precoce al pacienților la ventilație artificială s-a schimbat. Acest lucru se datorează utilizării unor condiții stricte de ventilație, care duc la complicații severe. O oxigenare îmbunătățită se realizează prin ventilație neinvazivă cu suport de presiune. Anestezicele inhalatorii au un efect bun în ameliorarea stării astmatice; existând rapoarte despre utilizarea cu succes a ketaminei în doze de 1-2 mg/kg.

Tratamentul astmului bronșic

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognosticul astmului bronșic la copii

La copiii cu episoade recurente de respirație șuierătoare datorate infecției virale acute, care nu prezintă semne de atopie sau boli atopice în antecedentele familiale, simptomele dispar de obicei la vârsta preșcolară, iar astmul bronșic nu se dezvoltă ulterior, deși pot persista modificări minime ale funcției pulmonare și ale hiperreactivității bronșice. Dacă respirația șuierătoare apare la o vârstă fragedă (înainte de 2 ani) în absența altor simptome de atopie familială, probabilitatea ca aceasta să persiste și mai târziu în viață este mică.