Diagnosticarea astmului bronșic la copii

Pentru plângerile tipice ale pacienților, se utilizează un algoritm specific pentru diagnosticarea astmului bronșic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Istoric și examen fizic

Probabilitatea apariției astmului bronșic crește dacă istoricul medical include:

• dermatită atopică;
• rinoconjunctivită alergică;
• un istoric familial împovărat de astm bronșic sau alte boli atopice.

Diagnosticul de astm bronșic poate fi adesea pus dacă pacientul prezintă următoarele simptome:

• episoade de dificultăți de respirație;
• respirație șuierătoare;
• tuse care se intensifică în principal noaptea sau în primele ore ale dimineții;
• congestie toracică.

Apariția sau agravarea simptomelor de astm bronșic:

• după episoade de contact cu alergeni (contact cu animale, acarieni din praful de casă, alergeni din polen);
• noaptea și în primele ore ale dimineții;
• la contactul cu factori declanșatori (aerosoli chimici, fum de tutun, mirosuri puternice);
• când temperatura ambiantă se schimbă;
• pentru orice boli infecțioase acute ale tractului respirator;
• sub stres emoțional puternic;
• în timpul efortului fizic (pacienții observă simptome tipice de astm bronșic sau uneori o tuse prelungită, care apare de obicei la 5-10 minute după oprirea exercițiului fizic, rareori în timpul exercițiului fizic, care dispare de la sine în 30-45 de minute).

În timpul examinării, este necesar să se acorde atenție următoarelor semne caracteristice astmului bronșic:

• dispnee;
• formă emfizematoasă a toracelui;
• poză forțată;
• respirație șuierătoare îndepărtată.

La percuție, este posibil un sunet de percuție asemănător unei cutii.

În timpul auscultării, se detectează expirație prelungită sau respirație șuierătoare, care pot lipsi în timpul respirației normale și pot fi detectate doar în timpul expirației forțate.

Este necesar să se țină cont de faptul că, din cauza variabilității astmului, manifestările bolii pot lipsi, ceea ce nu exclude astmul bronșic. La copiii sub 5 ani, diagnosticul de astm bronșic se bazează în principal pe datele anamnezice și rezultatele unui examen clinic (dar nu funcțional) (majoritatea clinicilor pediatrice nu dispun de un echipament atât de precis). La sugarii care au avut trei sau mai multe episoade de respirație șuierătoare asociate cu acțiunea factorilor declanșatori, în prezența dermatitei atopice și/sau a rinitei alergice, a eozinofiliei în sânge, trebuie suspectat astmul bronșic, efectuat examenul și diagnosticul diferențial.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul de laborator și instrumental al astmului bronșic

Spirometrie

La copiii cu vârsta peste 5 ani este necesară evaluarea funcției respirației externe. Spirometria permite evaluarea gradului de obstrucție, a reversibilității și variabilității acesteia, precum și a severității bolii. Cu toate acestea, spirometria permite evaluarea stării copilului doar în momentul examinării. La evaluarea VEMS _și a capacității vitale forțate (CVF), este important să se concentreze asupra indicatorilor adecvați obținuți în cursul studiilor populaționale care iau în considerare caracteristicile etnice, sexul, vârsta, înălțimea.

Astfel, se evaluează următorii indicatori:

• OFV;
• CVF;
• Raportul FEV1/FVC;
• reversibilitatea obstrucției bronșice - o creștere a FEV1 cu cel puțin 12% (sau 200 ml) după inhalarea salbutamolului sau ca răspuns la un tratament cu glucocorticosteroizi.

Debitmetria de vârf

Debitmetria de vârf (determinarea PEF) este o metodă importantă pentru diagnosticarea și monitorizarea ulterioară a tratamentului astmului bronșic. Cele mai recente modele de debitmetre de vârf sunt relativ ieftine, portabile, fabricate din plastic și sunt ideale pentru utilizarea de către pacienții cu vârsta peste 5 ani la domiciliu, în scopul evaluării zilnice a evoluției astmului bronșic. Atunci când se analizează indicatorii PEF la copii, se utilizează nomograme speciale, dar monitorizarea zilnică a PEF timp de 2-3 săptămâni este mai informativă pentru a determina cel mai bun indicator individual. PEF se măsoară dimineața (de obicei cel mai scăzut indicator) înainte de inhalarea bronhodilatatoarelor, dacă copilul le primește, și seara înainte de culcare (de obicei cel mai ridicat indicator). Completarea de către pacient a jurnalelor de automonitorizare cu înregistrarea zilnică a simptomelor și a rezultatelor PEF joacă un rol important în strategia de tratare a astmului bronșic. Monitorizarea PEF poate fi informativă pentru determinarea simptomelor precoce de exacerbare a bolii. O variație zilnică a valorilor PEF de peste 20% este considerată un semn diagnostic al astmului bronșic, iar magnitudinea abaterilor este direct proporțională cu severitatea bolii. Rezultatele debitmetriei maxime susțin diagnosticul de astm bronșic dacă PEF crește cu cel puțin 15% după inhalarea unui bronhodilatator sau în cazul administrării de probă de glucocorticoizi.

Prin urmare, este important să se evalueze:

• variabilitatea zilnică a PSV (diferența dintre valorile maxime și minime din timpul zilei, exprimată ca procent din PSV-ul zilnic mediu și mediat pe 1-2 săptămâni);
• valoarea minimă a PSV timp de 1 săptămână (măsurată dimineața înainte de administrarea bronhodilatatorului) ca procent din cea mai bună valoare pentru aceeași perioadă (Min/Max).

Depistarea hiperreactivității căilor respiratorii

La pacienții cu simptome tipice astmului, dar cu teste funcționale pulmonare normale, testarea de efort a căilor respiratorii poate ajuta în diagnosticarea astmului.

La unii copii, simptomele astmului sunt declanșate doar de activitatea fizică. În acest grup, testarea la efort (protocol de alergare de 6 minute) este utilă. Utilizarea acestei metode de testare împreună cu determinarea FEV1 sau PSV poate fi utilă pentru stabilirea unui diagnostic precis al astmului.

Pentru detectarea hiperreactivității bronșice, se poate utiliza un test cu metacolină sau histamină. În pediatrie, acestea sunt prescrise extrem de rar (în principal la adolescenți), cu mare precauție, conform indicațiilor speciale. În diagnosticarea astmului bronșic, aceste teste au o sensibilitate ridicată, dar o specificitate scăzută.

Diagnosticele alergologice specifice sunt efectuate de către alergologi/imunologi în instituții (departamente/cabinete) specializate.

Examenul alergologic este obligatoriu pentru toți pacienții cu astm bronșic, acesta include: colectarea unei anamneze alergologice, testarea cutanată, determinarea nivelului de IgE total (și IgE specific în cazurile în care testarea cutanată nu este posibilă).

Testele cutanate cu alergeni și determinarea nivelurilor serice de IgE specifice ajută la identificarea naturii alergice a bolii, la identificarea alergenilor cauzatori, pe baza cărora se recomandă controlul adecvat al factorilor de mediu (regim de eliminare) și se elaborează scheme specifice de imunoterapie.

Determinarea neinvazivă a markerilor inflamației căilor respiratorii (metode de diagnostic suplimentare):

• examinarea sputei, produsă spontan sau indusă prin inhalarea soluției hipertonice de clorură de sodiu, pentru celule inflamatorii (eozinofile sau neutrofile);
• Determinarea nivelului de oxid nitric (NO) și monoxid de carbon (FeCO) în aerul expirat.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Determinarea severității exacerbărilor astmului bronșic și indicațiile pentru spitalizare în timpul exacerbărilor

Determinarea severității exacerbărilor astmului bronșic

Indicator	Exacerbare ușoară	Exacerbare moderată până la severă	Exacerbare severă	Stopul respirator este inevitabil
Dispnee	Când mergeți; vă puteți întinde	Când vorbește; plânsul este mai încet și mai scurt, are dificultăți în a se hrăni; preferă să stea jos	În repaus; se oprește din mâncat; stă aplecat în față
Vorbire	Oferte	Fraze individuale	Cuvinte simple
Nivelul de veghe	Poate fi entuziasmat	De obicei entuziasmat	De obicei entuziasmat	Într-o stare letargică sau confuză
VAN	Crescut	Crescut	Ridicat (>30 pe minut)	Respirație paradoxală
Sunete șuierătoare	Moderat	Tare	De obicei zgomotos	Nici unul
Ritmul cardiac	<100/min	100-120 pe minut	>120 pe minut	Bradicardie
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	De obicei nu este nevoie să se măsoare	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Puls paradoxal	Absent, <10 mmHg	Posibil, 10-25 mm Hg.	Adesea, 20-40 mmHg.	Absența indică oboseala mușchilor respiratori
Participarea mușchilor accesorii în actul respirației, retracția foselor supraclaviculare	De obicei, nu	De obicei există	De obicei există	Mișcări paradoxale ale toracelui și peretelui abdominal

Frecvența respiratorie normală la copii:

• mai mult de 2 luni - <60 pe minut;
• 2-12 luni - <50 pe minut;
• 1-5 ani - <40 pe minut;
• 6-8 ani - <30 pe minut.

Pulsul normal la copii:

• 2-12 luni - <160 pe minut;
• 1-2 ani - <120 pe minut:
• 2-8 ani - <110 pe minut.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnosticul diferențial al astmului bronșic

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Copii mici

Diagnosticul astmului bronșic la copiii mici este dificil din cauza restricțiilor de vârstă privind utilizarea unui set de măsuri diagnostice. Acesta se bazează în principal pe semne clinice, evaluarea simptomelor și datele examenului fizic.

În anamneza copiilor mici există trei tipuri de respirație șuierătoare:

• Respirația șuierătoare tranzitorie precoce apare în primii 3 ani de viață și este asociată cu prematuritatea și fumatul părinților (deși există unele dovezi că displazia bronhopulmonară a prematurității este un predictor al astmului infantil; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Respirația șuierătoare persistentă cu debut precoce este asociată cu infecții virale respiratorii acute (la copiii sub 2 ani - infecție cu virusul sincițial respirator) în absența semnelor de atopie la copii.
• Respirația șuierătoare în cazul astmului cu debut tardiv este prezentă pe tot parcursul copilăriei și continuă până la vârsta adultă la pacienții cu antecedente de atopie.

Criterii clinice pentru diagnosticul diferențial al astmului bronșic și al simptomelor obstructive pe fondul infecției respiratorii acute la copiii mici

Semne	Astmul bronșic	Simptome de obstrucție în ARI
Vârstă	Peste 1,5 ani	Sub 1 an
Apariția sindromului bronho-obstructiv	La contactul cu un alergen și/sau în prima zi a infecțiilor respiratorii acute (ARI).	Nicio legătură cu contactul cu alergeni, simptomele apar în a 3-a zi de infecție respiratorie acută și ulterior.
Durata episoadelor de sindrom bronho-obstructiv pe fondul ARI	1-2 zile	3-4 zile sau mai mult
Recurența sindromului bronho-obstructiv	De 2 ori sau mai mult	Pentru prima dată
Povara ereditară a bolilor alergice	Mânca	Nu
Inclusiv astmul bronșic din partea maternă	Mânca	Nu
Istoric de reacții alergice imediate la alimente, medicamente sau vaccinuri	Mânca	Nu
Încărcătura excesivă de antigeni în gospodărie, prezența umezelii, mucegai în spațiile de locuit	Mânca	Nu

Dacă episoadele de respirație șuierătoare apar în mod repetat, trebuie excluse următoarele boli:

• aspirația unui corp străin;
• fibroză chistică;
• displazie bronhopulmonară;
• defecte de dezvoltare care determină îngustarea căilor respiratorii intratoracice;
• sindromul diskineziei ciliare primare;
• defect cardiac congenital;
• reflux gastroesofagian;
• rinosinuzită cronică;
• tuberculoză;
• imunodeficiențe.

Copii mai mari

La pacienții vârstnici, este necesar diagnosticul diferențial al astmului bronșic cu următoarele boli:

• obstrucția tractului respirator superior (papilomatoză respiratorie);
• aspirarea corpurilor străine;
• tuberculoză;
• sindromul de hiperventilație și atacurile de panică;
• alte boli pulmonare obstructive;
• disfuncție a corzilor vocale;
• boli pulmonare non-obstructive (de exemplu, leziuni difuze ale parenchimului pulmonar);
• deformare severă a toracelui cu compresia bronhiilor;
• defecte cardiace congestive;
• traheo- sau bronhomalacie.

Dacă apar următoarele simptome, este necesar să se suspecteze o altă boală decât astmul bronșic.

• Date anamnezice:
  • disfuncție neurologică în perioada neonatală;
  • lipsa efectului utilizării bronhodilatatoarelor;
  • respirație șuierătoare asociată cu hrănirea sau vărsăturile;
  • dificultăți la înghițire și/sau vărsături recurente;
  • diaree;
  • creștere slabă în greutate;
  • persistența necesității de oxigenoterapie mai mult de 1 săptămână după o exacerbare a bolii.
• Date fizice:
  • deformarea degetelor sub formă de „bețe de copan”;
  • sufluri cardiace;
  • stridor:
  • modificări focale ale plămânilor:
  • crepitații la auscultație:
  • cianoză.
• Rezultatele studiilor de laborator și instrumentale:
  • modificări focale sau infiltrative la radiografia toracică:
  • anemie:
  • obstrucție ireversibilă a căilor respiratorii;
  • hipoxemie.