Brahiterapie (radioterapie) pentru cancerul de prostată

Brahiterapia (radioterapia interstițială) este o metodă de înaltă tehnologie care a apărut la joncțiunea dintre radioterapie și urologia minim invazivă. Tehnica brahiterapiei a fost descrisă în 1983, permițând dezvoltarea planificării tridimensionale preoperatorii a plasării sursei și a dozimetriei postoperatorii. Brahiterapia se bazează pe introducerea în țesutul prostatic a unor microcapsule care conțin izotopul ^{125 1.}

Microcapsulele sunt o sursă închisă de radiații cu activitate redusă, cu caracteristici specifice de radiație. Sistemele închise moderne pentru radioterapia interstițială a cancerului de prostată sunt microcapsule de titan cu dimensiunile de 4,5 x 0,8 mm și o grosime a peretelui de 0,05 mm. În interiorul capsulei se află izotopul ¹²⁵ 1, absorbit pe o matrice de argint sau grafit, iar capetele lor sunt sigilate ermetic cu un fascicul laser. Microcapsulele sunt utilizate sub formă de așa-numite granule libere sau, mai promițător, sunt fixate pe un fir absorbabil de polimer.

[ 1 ], [ 2 ]

Brahiterapia (radioterapia) pentru cancerul de prostată: indicații

• Adenocarcinom de prostată confirmat histologic.
• Stadiul clinic T1-2c. absența semnelor clinice de răspândire tumorală și risc scăzut de afectare a veziculelor seminale sau a ganglionilor limfatici regionali conform RMN-ului, CT-ului.
• Speranța de viață după implantare este mai mare de 10 ani (pacienți cu vârsta de până la 75 de ani).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brahiterapia (radioterapia) pentru cancerul de prostată: contraindicații

• Metastaze osoase conform scintigrafiei osoase cu ^99Tc.
• Volumul prostatei este mai mare de 60 cm3 ⁽ conform datelor TRUS).
• Peste o treime din volumul prostatei este acoperit de arcul pubian.
• Concentrația PSA este mai mare de 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s cu un volum de urinare de 100 ml) și prezența urinei reziduale, precum și dacă există sau pot exista indicații pentru tratament chirurgical.
• Prostatita acută și alte boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului genitourinar.
• Diateză hemoragică.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Examinarea pacienților

• Intervievarea pacientului pentru obținerea anamnezei:
  • istoric medical, măsuri diagnostice
  • tratament anterior pentru adenom și/sau cancer de prostată;
  • istoricul și statusul terapeutic;
  • intoleranță la medicamente;
• Examen rectal digital;
• Metode de cercetare de laborator
  • analiză clinică de sânge:
  • Anunț public de interes public;
  • test biochimic de sânge;
  • coagulogramă:
  • Analiza generală a urinei:
  • analiza bacteriologică a urinei pentru determinarea gradului de bacteriurie și o antibiogramă.
• ECG
• Radiografie toracică.
• RMN-ul organelor pelvine.
• Osteoscintigrafie.
• Ecografia rinichilor, prostatei, organelor abdominale și spațiului retroperitoneal.

Un punct important care determină în mare măsură rezultatele brahiterapiei este selecția corectă a pacienților. Tehnologia de selecție se bazează pe evaluarea parametrilor clinici și de laborator, pe examinarea rectală digitală și pe determinarea precisă a volumului prostatei. Efectuarea biopsiei transrectale și multifocale a prostatei este o metodă care permite stabilirea corectă a unui diagnostic, determinarea gradului de diferențiere tumorală și a prevalenței acesteia în organ. Este extrem de necesară efectuarea RMN-ului organelor pelvine pentru a determina stadiul procesului malign și, de asemenea, ceea ce este extrem de important în timpul efectuării intervențiilor chirurgicale, pentru a identifica poziția relativă a prostatei și a arcului pubian. Studiul este cel mai informativ atunci când se utilizează o spirală rectală. Planificarea brahiterapiei

Doza pentru tratarea majorității tumorilor solide depășește pragul de sensibilitate pentru țesuturile înconjurătoare. În cazul tratării cancerului de prostată cu radioterapie cu fascicul extern, doza de radiații care asigură moartea tumorii depășește semnificativ nivelul de toleranță al țesuturilor sănătoase. Creșterea dozei la 75 Gy și mai mult permite obținerea controlului local în majoritatea cazurilor. Studiile efectuate de Zelefsky și colab. (1998) au arătat o dependență directă a rezultatelor clinice de doza administrată. Radioterapia radicală implică de obicei o doză de cel puțin 70-75 Gy, iar creșterea acesteia la 80 Gy și mai mult duce inevitabil la dezvoltarea complicațiilor. Localizarea prostatei în centrul pelvisului subțire și apropierea de organele importante (vezică urinară, rect, uretră) cauzează anumite dificultăți în efectuarea unui curs de terapie cu fascicul extern. Utilizarea tehnicii interstițiale rezolvă problema creșterii ulterioare a dozei. Scopul principal al brahiterapiei este administrarea precisă a unei doze mari de energie radiativă către organul țintă. Condiția principală este de a furniza doza maximă în organul țintă, lăsând neatinse țesuturile sănătoase sensibile din jur. Brahiterapia prostatică utilizează o tehnică ce furnizează doze de peste 100 Gy organului țintă.

De exemplu, 145 Gy administrați cu ¹²⁵ I sunt echivalente cu o doză de 100 Gy administrată în fracții de 2 Gy utilizând o unitate de ⁶⁰ Co. Recomandarea actuală a Asociației Americane a Fizicienilor în Medicină (AAPM TG-43) pentru monoterapia ^{cu 125} I este de 144 Gy până la 96% din volumul prostatei, iar pentru iradierea de rapel de până la 100 Gy după radioterapia cu fascicul extern la o doză de 40-45 Gy. În această situație, se recomandă de obicei efectuarea radioterapiei cu fascicul extern la o doză de 45 Gy în 25 de fracții (1,8 Gy/fracție), urmată de brahiterapie ^{cu 125} I la o doză de 110 Gy. O serie de autori insistă asupra oportunității unei combinații de radioterapie cu fascicul extern și brahiterapie pentru pacienții cu risc mediu și ridicat de răspândire extracapsulară. Acest grup de pacienți este caracterizat prin prezența stadiului >T2b, PSA > 10 ng/ml și stadiu morfologic conform Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapia hormonală neoadjuvantă

Dacă volumul prostatei este mai mare de 60 cm3, ^ramurile osului pubian acoperă o parte a organului și fac imposibilă implantarea de capsule radioactive în partea anterolaterală a glandei. O astfel de situație poate fi identificată în timpul planificării preoperatorii, ceea ce permite determinarea poziției relative a osului pubian și a prostatei. Un volum al glandei mai mic de 45 cm3 ^servește într-o oarecare măsură ca o garanție împotriva unor astfel de probleme. Utilizarea analogilor hormonului de eliberare a gonadotropinei în monoterapie sau în combinație cu antiandrogeni este justificată la pacienții cu un volum mare al glandei și ne permite să sperăm la o scădere vizibilă a volumului prostatei, ceea ce, la rândul său, face posibilă implantarea de capsule radioactive. Utilizarea neoadjuvantă a antiandrogenilor ne permite, de asemenea, să sperăm la rezultate îmbunătățite ale tratamentului pe termen lung datorită scăderii volumului ganglionilor tumorali. Acest lucru este important, deoarece aceeași doză este mai eficientă cu un volum tumoral mai mic. În același timp, acest lucru ne permite să reducem ușor numărul de implanturi și să reducem costul intervenției.

Tehnica de brahiterapie

Tehnica de brahiterapie constă în două etape. Pentru a realiza cea mai precisă și eficientă distribuție a dozei de radiații în prostată folosind un sistem computerizat de planificare, este necesar să se obțină informații precise despre forma și volumul glandei. Acest lucru se realizează folosind ecograful transvers (TRUS), în timpul căruia se obțin o serie de secțiuni transversale ecografice ale prostatei, cu o grilă de coordonate suprapusă peste acestea. TRUS se efectuează cu pacientul în poziție de litotomie. În timpul examinării, se obțin o serie de imagini ale secțiunilor transversale ale prostatei cu un pas de 5 mm. Cateterul uretral instalat permite localizarea precisă a uretrei și evită pătrunderea granulelor în lumenul acesteia. Studiul volumului prostatei este efectuat de un urolog, un fizician medical și o asistentă medicală în sala de operație urologică cu raze X, în condiții cât mai apropiate de cele din timpul implantării. Imaginile obținute servesc drept bază pentru crearea unui model tridimensional în sistemul de planificare instalat pe computer. Acest lucru este necesar pentru a determina amplasarea surselor de radiații. Un calcul preliminar al dozelor este necesar pentru a determina numărul aproximativ de implanturi.

Implantarea se efectuează sub anestezie epidurală. După anestezie, pacientul este plasat în decubit dorsal, la fel ca în cazul efectuării unei examinări a volumului prostatei. Metoda implică implantarea de capsule radioactive (ace, granule) sub control transuretral. Acele sunt plasate astfel încât 75% din implanturi să fie situate în zona periferică, iar 25% în zona centrală. Mai întâi, se instalează acele centrale, apoi se calculează câte ace mai sunt necesare și cum trebuie instalate, astfel încât întregul volum al prostatei să fie iradiat. Implantarea începe cu granulele situate în secțiunile anterioare ale prostatei și continuă în direcția rectului. La sfârșitul operației, se efectuează radiografii ale organelor pelvine pentru controlul postoperator al localizării granulelor.

La externare, pacienților li se dau următoarele instrucțiuni: este necesară o cură scurtă de alfa1-adrenergice și antibiotice; este recomandabil să se abțină de la activitatea sexuală timp de 2 săptămâni; scanarea CT este obligatorie după 4-5 săptămâni pentru a evalua rezultatele brahiterapiei și planificarea ulterioară a tratamentului. Dozimetria postoperatorie permite compararea locației reale a surselor cu planul preoperator. CT este cea mai potrivită pentru identificarea implanturilor. Imaginile sunt exportate în sistemul de planificare și se calculează volumele prostatei care au primit 90, 100 și 150% din doză (D90, D100, D150) - aceștia sunt indicatori ai calității implantării efectuate. Datele permit analizarea prezenței erorilor sistematice și oferă o oportunitate de a le corecta în viitor.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brahiterapia (radioterapia) pentru cancerul de prostată: rezultatele tratamentului

Fluctuațiile concentrațiilor de PSA se observă timp de mai mulți ani după brahiterapie. Criteriile utilizate pentru evaluarea eficacității tratamentelor chirurgicale și radioterapiei diferă. Baza de date europeană pentru anul 2005 a inclus 1175 de pacienți care au suferit brahiterapie în mai multe centre. Rezultatele obținute variază: absența recidivei biochimice în timpul urmăririi de 5 ani a fost înregistrată la 70-100% dintre pacienții cu cancer de prostată cu o concentrație inițială de PSA mai mică de 10 ng/ml, la 45-89% - cu un nivel de PSA mai mare de 10 ng/ml. Rezultatele tratamentului pacienților cu un stadiu morfologic conform Gleason 7 și superior sunt caracterizate printr-un prognostic mai slab, perioada până la apariția recidivei biochimice fiind de aproximativ 4 ani. Au fost publicate rezultatele urmăririi de 10-15 ani a pacienților cu cancer de prostată care au suferit brahiterapie. Supraviețuirea specifică a fost de 98% după 10 ani. Conform studiului realizat de Ragde și colab., supraviețuirea fără recidivă după terapia interstițială la 229 de pacienți cu cancer de prostată (T1a-3a, concentrație medie a PSA 10,9 ng/ml, G2-10) pe o perioadă de observație de 18 până la 144 de luni a fost de 70%. Mai mult, în grupul cu monoterapie - 66%, iar în cazul brahiterapiei în combinație cu radioterapie externă - 79%, în timp ce supraviețuirea specifică a fost de 98%. Criteriile pentru eliminarea cancerului de prostată au fost: PSA <0,5 ng/ml; metastaze (conform rezultatelor metodelor de cercetare a radiațiilor) și date bioptice. Metoda de brahiterapie este comparabilă ca eficacitate cu chirurgia radicală.

Rezultatele brahiterapiei

Autorul studiului	Numărul de pacienți	Recidivă biochimică	Perioada de observație, ani
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Stoc, Piatră	258	25% (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brahiterapia (radioterapia) pentru cancerul de prostată: complicații

Cele mai frecvente complicații ale brahiterapiei sunt reacțiile la radiații (prostatita iradiată, uretrita, proctita). Prostatita și uretrita se manifestă clinic ca disurie de severitate și durată variabile în decurs de un an după brahiterapie, în medie de 80% din cazuri. Incontinența urinară se observă mai ales la pacienții care au suferit resecție transuretrală a prostatei, cu o frecvență de până la 4,7%. Alte complicații includ stricturile uretrale în 0-8% din cazuri, retenția urinară acută în până la 22% și sângerările în până la 2%. Proctita după brahiterapie este ușoară și apare la 2-10% dintre pacienți, iar disfuncția erectilă se observă la 16-48% dintre pacienți.

[ 20 ], [ 21 ]