Boli inflamatorii ale coloanei vertebrale și dureri de spate

Relevanța problemei leziunilor inflamatorii, în principal infecțioase, ale coloanei vertebrale este determinată nu numai de faptul că aceste boli perturbă două funcții principale ale coloanei vertebrale - asigurarea unei poziții verticale stabile a corpului și protejarea structurilor nervoase spinale.

În stadiul actual, atenția acordată problemei spondilitei se explică printr-o serie de motive obiective. Pe fondul „îmbătrânirii” generale a populației planetei, numărul pacienților cu boli piogene (purulente) tipice grupei de vârstă mai înaintată, inclusiv spondilita, este în creștere. Leziunile infecțioase ale coloanei vertebrale sunt adesea observate la pacienții care, cu doar câteva decenii în urmă, erau cazuri rare, izolate: la dependenții de droguri cu administrare intravenoasă de medicamente; la pacienții din grupurile de risc cu patologie endocrină cronică, în principal cu diabet zaharat; la pacienții cu diverse boli care necesită terapie hormonală și citostatică pe termen lung. Trebuie reținut faptul că, pe fondul unui număr constant de pacienți cu sindromul imunodeficienței dobândite, numărul pacienților cu infecții asociate cu SIDA este, de asemenea, în continuă creștere. Conform lui S. S. Moon și colab. (1997), la pacienții cu spondilită tuberculoasă din mai multe țări, SIDA apare în 30% din cazuri. Nu există statistici interne oficiale pe această temă, dar experiența personală a unuia dintre autorii cărții într-o clinică pentru pacienți cu tuberculoză osoasă și articulară ne convinge că astfel de pacienți au fost întâlniți din ce în ce mai frecvent în ultima vreme.

Orice zonă anatomică a coloanei vertebrale și a țesuturilor adiacente poate fi implicată în procesul inflamator.

Pentru a desemna și descrie bolile inflamatorii ale coloanei vertebrale, diferiți autori folosesc termeni diferiți, a căror natură este determinată în mare măsură de localizarea (zona) leziunii.

Termenul „infecțios” din acest articol nu este folosit pentru a desemna leziuni ale coloanei vertebrale cauzate de boli infecțioase, ci pentru a desemna leziuni bacteriene sau virale locale.

Terminologie clinică utilizată în bolile inflamatorii ale coloanei vertebrale (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Zonele afectate ale coloanei vertebrale	Structuri afectate	Numele bolilor utilizate
Coloana vertebrală anterioară	Corpuri vertebrale	Osteomielita coloanei vertebrale Spondilodiscita Spondilita Spondilita tuberculoasă sau boala Pott
	Discuri intervertebrale	Discită Abces paravertebral
	Spațiile paravertebrale
		Abcesul psoasului Abces retrofaringian Mediastinită, empiem
Coloana vertebrală posterioară	Produse subcutanate	Infecția plăgii superficiale Serom infectat (în prezența corpurilor străine, inclusiv a implanturilor) Infecție profundă a plăgii
	Producție subfascială	Abces paraspinal Osteomielită, spondilartrită
	Elementele posterioare ale vertebrelor	Infecție profundă a plăgii
Canalul spinal	Producția epidurală	Abces epidural, epidurită
	Membranele măduvei spinării	Meningită
	Subdural pr-vo	Abces subdural
	Măduva spinării	Mielită, abces intramedular

Factorul etiologic este de importanță primordială în determinarea patogenezei bolilor inflamatorii ale coloanei vertebrale și a tacticii tratamentului acestora. În funcție de etiologie, se disting următoarele tipuri de boli inflamatorii ale coloanei vertebrale:

• Boli infecțioase ale coloanei vertebrale sau osteomielită propriu-zisă. Printre acestea, trebuie evidențiate următoarele:
  • osteomielită primară, care apare în absența altor focare vizibile de infecție;
  • osteomielită hematogenă secundară sau septică (metastatică);
  • osteomielită posttraumatică secundară - plagă (împușcată și neîmpușcată);
  • osteomielită de contact în prezența unui focar primar de inflamație în țesuturile moi paravertebrale și
  • osteomielită iatrogenă care se dezvoltă după proceduri diagnostice și intervenții chirurgicale;
• boli inflamatorii infecțioase și alergice ale coloanei vertebrale - artrita reumatoidă, boala Bechterew etc.;
• leziuni parazitare ale coloanei vertebrale în schistosomioză, echinococoză etc.

Osteomielita coloanei vertebrale, prin natura leziunii predominante a structurilor osoase ale vertebrei sau discului intervertebral cu secțiunile de contact ale corpurilor vertebrale, este împărțită în spondilită și spondilodiscită. În funcție de caracteristicile morfologice ale procesului infecțios, se disting două grupuri de osteomielită a coloanei vertebrale:

• osteomielită piogenă sau purulentă, care, în funcție de natura bolii, poate fi acută sau cronică. Trebuie menționat că conceptul de inflamație cronică implică în primul rând nu durata bolii, ci structura morfologică a focarului patologic. În funcție de tipul de microfloră bacteriană izolată, osteomielita poate fi nespecifică (stafilococică, streptococică, cauzată de flora Coli) sau specifică (tifoidă, gonoreică etc.);
• osteomielită granulomatoasă, printre care, în funcție de etiologie, se disting trei variante clinice: spondilita micobacteriană (tuberculoasă), micotică (fungică) și spirochetală (sifilitică).

Spondilita tuberculoasă sau boala Pop (tabloul clinic al bolii a fost descris de Persival Pott la sfârșitul secolului al XVII-lea). O trăsătură caracteristică a bolii este progresia sa lentă și constantă în cursul său natural, ducând la complicații cosmetice și neurologice severe: deformări macroscopice ale coloanei vertebrale, pareze, paralizie și disfuncții pelvine. P.G. Kornev (1964, 1971) a identificat următoarele faze și etape în cursul clinic al spondilitei tuberculoase:

1. faza prezpondilică, caracterizată prin apariția unei leziuni primare în corpul vertebral, care apare de obicei fără simptome clinice locale și este extrem de rar diagnosticată în timp util;
2. faza spondilitică, care se caracterizează prin dezvoltarea progresivă a bolii cu simptome clinice clare, care la rândul ei trece prin mai multe etape clinice:
   • stadiul de debut se caracterizează prin apariția durerilor de spate și a mobilității limitate a coloanei vertebrale;
   • stadiul de vârf corespunde apariției complicațiilor procesului patologic la nivelul coloanei vertebrale: abcese, deformare cifotică (cocoașă) și afecțiuni ale coloanei vertebrale;
   • Stadiul de atenuare corespunde unei îmbunătățiri a stării și bunăstării pacientului, iar modificările radiografice sub forma unui posibil blocaj al corpurilor vertebrale indică stabilizarea procesului. Cu toate acestea, acest stadiu se caracterizează prin conservarea cavităților reziduale din vertebre și a abceselor reziduale, inclusiv calcificate.
3. Faza postspondiligică este caracterizată prin două caracteristici:
   • prezența tulburărilor anatomice și funcționale secundare asociate cu complicații ortopedice și neurologice ale spondilitei și
   • posibilitatea exacerbărilor și recidivelor bolii cu activarea focarelor și abceselor izolate nerezolvate.

Complicațiile tipice ale spondilitei tuberculoase sunt abcesele, fistulele, deformările cifotice și tulburările neurologice (mielo/radiculopatia).

Localizarea și răspândirea abceselor în spondilita tuberculoasă sunt determinate de nivelul de afectare a coloanei vertebrale și de caracteristicile anatomice ale țesuturilor înconjurătoare. Datorită localizării inflamației în corpul vertebral, abcesul se poate răspândi dincolo de acesta în orice direcție: înainte (prevertebral), lateral (paravertebral) și înapoi dinspre corpul vertebral spre canalul rahidian (epidural).

Luând în considerare caracteristicile anatomice ale țesuturilor paravertebrale și ale spațiilor interfasciale la diferite niveluri, abcesele pot fi detectate nu numai în apropierea coloanei vertebrale, ci și în zone îndepărtate de aceasta.

Localizarea abceselor în spondilita tuberculoasă

Nivelul leziunii spinale	Localizarea abceselor
1. Vertebrele cervicale	a) retrofaringian, b) paraoccipital, c) abces al mediastinului posterior (tipic pentru leziunile vertebrelor cervicale inferioare).
2. Vertebrele toracice	a) paravertebrală intratoracică; b) subdiafragmatică (caracterică pentru leziunile vertebrelor T1-T12).
3. Vertebrele lombare	a) abcese psoas, cu posibilă răspândire sub ligamentul inghinal de-a lungul lacunei musculare până la suprafața anterointernă a coapsei și în regiunea poplitee; b) abcese paravertebrale locale (rare); c) abcese posterioare, care se răspândesc prin triunghiul lombar în regiunea lombară.
4. Regiunea lombosacrală și vertebrele sacrale	A) presacral, b) retrorectal, c) fesier, extinzându-se de-a lungul mușchilor piriformi până la suprafața exterioară a articulației șoldului.

Una dintre complicațiile tipice ale spondilitei tuberculoase este deformarea cifotică a coloanei vertebrale. În funcție de aspectul deformării, se disting mai multe tipuri de cifoză:

• Cifoza butonoasă este tipică pentru deteriorarea locală a uneia sau a două vertebre. Astfel de deformări se dezvoltă adesea la pacienții care se îmbolnăvesc la vârsta adultă;
• Cifoza trapezoidală ușoară este tipică pentru leziuni extinse, de obicei neînsoțite de distrugerea totală a corpurilor vertebrale;
• Cifoza unghiulară este tipică pentru leziuni extinse, însoțite de distrugerea totală a corpurilor uneia sau mai multor vertebre. O astfel de distrugere, de regulă, se dezvoltă la persoanele care s-au îmbolnăvit în copilăria timpurie. Deformarea progresează inevitabil pe măsură ce copilul crește, în absența unui tratament chirurgical adecvat. Pentru denumirea cifozei unghiulare, comitetul de terminologie al Societății de Cercetare a Scoliozei (1973) recomandă utilizarea termenului de gibbus sau cocoașă.

Complicațiile neurologice ale spondilitei tuberculoase pot fi asociate atât cu compresia directă a măduvei spinării, cât și cu tulburările ischemice secundare ale acesteia. Se obișnuiește să se diferențieze disfuncțiile măduvei spinării (mielopatii), rădăcinile spinării (radiculopatii) și tulburările mixte (mieloradiculopatii).

Problemele evaluării calitative a mielo/radiculopatiei în spondilita tuberculoasă sunt discutate pe larg în literatura de specialitate. Cele mai utilizate clasificări ale paraplegiei (paraparezei) în boala Pott sunt cele care sunt foarte similare cu scala Frankel detaliată. Trebuie menționat, totuși, că autorul uneia dintre clasificări, K. Kumar (1991), consideră necesară modificarea scalei Frankel aplicată spondilitei tuberculoase, pe baza faptului că „...această boală se caracterizează prin dezvoltarea treptată a compresiei și o distribuție largă în extensie”.

Clasificarea tulburărilor neurologice în spondilita tuberculoasă realizată de Tub. (1985)

Gradul de parapareză	Caracteristici clinice
Eu	Mers normal fără slăbiciune motorie. Pot fi prezente picioare clonice și plantare flectate. Reflexele tendinoase sunt normale sau rapide.
II.	Plângeri de disconordonare, spasticitate sau dificultăți de mers. Capacitatea de a merge independent cu sau fără sprijin extern este păstrată. Clinic - pareză spastică.
al III-lea	Slăbiciune musculară severă, pacientul este imobilizat la pat. Se evidențiază paraplegie spastică cu predominanță a tonusului extensor.
IV.	Paraplegie spastică sau paraplegie cu contracții spastice involuntare ale flexorilor; paraplegie cu tonus extensor predominant, contracții spastice spontane ale flexorilor, pierdere senzorială de peste 50% și afecțiuni sfincterienne severe; paraplegie flască.

Clasificarea tulburărilor neurologice din spondilita tuberculoasă conform lui Pattisson (1986)

Gradul de parapareză	Caracteristici clinice
0	Absența tulburărilor neurologice.
Eu	Prezența semnelor piramidale fără afectare senzorială și tulburări motorii cu capacitatea păstrată de mers.
II (A)	Pierdere incompletă a mișcării, fără tulburări senzoriale, capacitatea de a merge independent sau cu asistență (sprijin) externă păstrată.
II (B)	Pierdere incompletă a mișcării, fără tulburări senzoriale, mersul este pierdut.
Al III-lea	Pierdere completă a mișcării. Fără tulburări senzoriale, mersul este imposibil.
IV.	Pierderea completă a mișcării, sensibilitatea este afectată sau pierdută, mersul este imposibil.
V.	Pierderea completă a mișcării, afectare senzorială severă sau totală, pierderea controlului sfincterului și/sau contracții musculare spasmodice involuntare.

După prezentarea clasificărilor de mai sus, observăm că în propria noastră lucrare preferăm în continuare să folosim scala Frankel modificată pentru copii, pe care o prezentăm în Capitolul 7, dedicat leziunilor măduvei spinării.

Printre bolile inflamatorii ale coloanei vertebrale, cea mai particulară și mai puțin studiată este spondilita anchilozantă sau boala Marie-Strumpell-Bechterew. În literatura rusă, boala a fost descrisă pentru prima dată de V. M. Bekhterev (1892) sub denumirea de „Rigiditate a coloanei vertebrale cu curbură”. Posibilitatea combinării spondilitei anchilozante cu afectarea articulațiilor mari (așa-numitele „rădăcini”) ale extremităților - șold și umăr, a fost remarcată pentru prima dată de autori străini, care au numit patologia „spondiloză rizomelică”. Patogeneza spondilitei anchilozante nu este cunoscută cu precizie; mecanismele infecțio-alergice și autoimune de dezvoltare a patologiei sunt considerate în prezent general acceptate.

Formele clinice ale bolii Bechterew

Forma clinică	Caracteristici clinice
Central (cu leziuni izolate ale coloanei vertebrale și articulațiilor sacroiliace)	Tipul de cifoză - cifoza coloanei toracice cu hiperlordoză a coloanei cervicale (descrisă de VM Bekhterev ca poziția „suplicător”) Aspect rigid - absența lordozei lombare și a cifozei toracice (spate în formă de scândură)
Rizomelic	Leziuni ale coloanei vertebrale, articulațiilor sacroiliace și articulațiilor „rădăcinii” (umăr și șold).
scandinav	Boală asemănătoare reumatoidei, care apare cu afectarea articulațiilor mici. Diagnosticul se stabilește prin modificările tipice ale articulațiilor sacroiliace și ale coloanei vertebrale.
Periferic	Leziuni ale articulațiilor sacroiliace, coloanei vertebrale și articulațiilor periferice: cot, genunchi, gleznă.
Visceral	Indiferent de stadiul afectării coloanei vertebrale, aceasta apare odată cu afectarea organelor interne (inimă, aortă, rinichi, ochi)
Tineresc	Debutul bolii este mono- sau oligoartrită, adesea coxită persistentă cu modificări radiografice tardive: osteoporoză subcondrală, chisturi osoase, eroziuni marginale

Până în prezent, au fost descrise șase forme clinice ale bolii Marie-Strumpell-Bechterew.

Particularitatea sindromului vertebral în spondilita tuberculoasă se explică prin imobilizarea coloanei vertebrale, iar imaginea radiografică este o combinație de osteoporoză a vertebrelor cu compactarea plăcilor corticale și anchiloză a articulațiilor fațetare, ceea ce duce la formarea simptomelor radiografice tipice de „băț de bambus” și „șine de tramvai”.

Particularitatea formelor clinice, vagitatea manifestărilor clinice precoce și progresia inevitabilă a bolii Bechterew au determinat mulți autori la încercări repetate de a determina acele semne, a căror prezență ar permite stabilirea unui diagnostic la manifestările inițiale ale bolii. În literatura de specialitate, aceste semne sunt descrise drept „criterii de diagnostic” cu numele locurilor unde s-au ținut conferințele la care au fost adoptate.

Criterii de diagnostic pentru boala Bechterew

Criterii	Semne clinice
Criteriile de diagnostic „Roma” (1961)	Durere și rigiditate în regiunea sacroiliacă care durează mai mult de 3 luni și nu se ameliorează prin repaus; durere și rigiditate la nivelul coloanei toracice; amplitudine limitată de mișcare la nivelul coloanei lombare; amplitudine limitată de mișcare a cutiei toracice; antecedente de irită, iridociclită și sechele ale acestora; dovezi radiografice de sacroileită bilaterală.
Criteriile de diagnostic din New York (1966)	Mobilitate limitată a coloanei lombare în trei direcții (flexie, extensie, îndoire laterală); durere în coloana toraco-lombară și lombară în anamneză sau în timpul examinării; excursii toracice limitate în timpul respirației, mai mici de 2,5 cm (măsurate în zona celui de-al 4-lea spațiu intercostal).
Criteriile de diagnostic „Praga” (1969)	Durere și rigiditate în regiunea sacroiliacă; durere și rigiditate la nivelul coloanei toracice; amplitudine limitată de mișcare la nivelul coloanei lombare; excursie toracică limitată; antecedente sau prezență actuală a iritei.
Semne suplimentare ale manifestărilor inițiale (Chepoy VM, Astapenko MG)	Durere la palparea regiunii simfizei; leziuni ale articulațiilor sternoclaviculare; antecedente de uretrită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]