Tumori ale coloanei vertebrale și dureri de spate

Ultimul deceniu este caracterizat de o creștere a numărului total de boli oncologice, de un nivel sporit de diagnostic și tratament al acestora. Capacitățile imagisticii prin rezonanță magnetică și ale scanării cu radioizotopi ne permit să stabilim localizarea și prevalența leziunilor tumorale destul de devreme, inclusiv înainte de apariția simptomelor clinice ale bolii. Acest lucru se aplică pe deplin problemei leziunilor tumorale ale coloanei vertebrale, așa că este destul de firesc ca în ultimii ani să apară clasificări ale tumorilor coloanei vertebrale care se bazează nu doar pe o analiză histomorfologică detaliată a patologiei. Capacitățile tehnice sporite ale tratamentului chirurgical au dus la apariția clasificărilor anatomice și chirurgicale, care stau și la baza schemelor tactice de tratament chirurgical. În majoritatea schemelor moderne de tratament combinat al leziunilor tumorale maligne ale coloanei vertebrale, rolul intervenției chirurgicale este cel principal, iar apariția complicațiilor neurologice la pacient ridică problema necesității unei operații urgente.

Clasificările morfologice ale tumorilor spinale se bazează pe datele examenului histologic al zonei afectate.

Clasificările anatomice ale tumorilor spinale se bazează pe determinarea zonei afectate, răspândirea acesteia în vertebre și țesuturile care intră în contact cu coloana vertebrală. Clasificările anatomice, pe de o parte, se bazează pe principiile oncologice generale de stadializare a bolii (clasificările McLain și Enneking). Pe de altă parte, aceste clasificări iau în considerare caracteristicile microcirculației intraorganice și căile de răspândire a proceselor tumorale. Acest lucru permite ca acestea să fie considerate tactice și chirurgicale și, în conformitate cu acestea, să se determine volumul și natura intervenției chirurgicale (clasificarea WBB și Tomita și colab.).

RF McLain a identificat mai multe zone anatomice ale vertebrei și stadii ale leziunii tumorale, principiul diviziunii „zonale” fiind determinat de relația localizării tumorii cu canalul spinal. La rândul lor, stadiile A, B și C ale creșterii tumorale au fost definite ca răspândire intraosoasă, paraosoasă și extraosoasă a tumorii, iar autorul a atribuit și metastazele extraorganice stadiului C.

Clasificări morfologice ale tumorilor spinale

Clasificare Galli RL, Spait DW, Simon RR (1989)
I. Tumori ale sistemului osos
Tumori de origine condroidă (cartilaginoasă)	a) osteocondrom, b) condrom, c) condroblastom, d) condrosarcom, d) fibrom condromixoid
Tumori osteogene	a) osteom, b) osteom osteoid, c) osteoblastom, d) sarcom osteogenic, d) fibrom osifiant periostal
Procese resorbtive	a) chist osos, b) ostită fibrochistică difuză, c) displazie fibroasă, d) tumoră cu celule gigante
II. Tumori de diverse origini
Provenind din măduva osoasă	a) tumoră Ewing, b) mielom multiplu, c) clorom sau cloroleucemie, d) histiopitom, d) granulom eozinofilic, e) reticulosarcom.
Metastatic	Pentru limfosarcom, neuroblastom, sarcom, cancer tiroidian, de sân, de prostată și de rinichi
Invaziv	a) cordom, b) angiom și angiosarcom, c) fibrom, fibrosarcom din fascie sau teci nervoase, d) miosarcom, d) sinoviom
Clasificare Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Tumori benigne primare ale coloanei vertebrale	a) osteocondrom (exostoze), b) osteoblastom și osteoidosteom, c) chist osos anevrismal, d) hemangiom, d) tumoră cu celule gigante, e) granulom eozinofil
II. Tumori maligne primare ale coloanei vertebrale	a) mielom multiplu malign și plasmocitom solitar, b) osteosarcom primar, c) osteosarcom secundar care se dezvoltă în timpul malignizării tumorilor benigne sau osteosarcom care se dezvoltă ca o complicație a radioterapiei (așa-numita tumoră „indusă”), d) sarcom Ewing, e) cordom, g) condrosarcom, h) limfom (non-Hodgkin).
III. Leziuni spinale în leucemie
IV. Leziuni metastatice ale coloanei vertebrale

În prezent, mulți autori consideră granuloamele eozinofile nu ca leziuni tumorale reale, ci ca o variantă a unei tulburări specifice de reactivitate imunologică celulară, care apare cu afectarea țesuturilor locale - așa-numita histiocitoză a celulelor Langerhans.

WF Enneking și colab. (1980, 1983) au folosit un concept diferit de „stadializare”, definind-o ca fiind gradul de invazivitate al creșterii unei tumori vertebrale osoase. Trebuie ținut cont de faptul că această clasificare a fost creată înainte de apariția și introducerea RMN-ului în practica diagnostică. Conform lui Enneking, stadiul latent S1 (din limba engleză stage) corespunde unei delimitări clare a tumorii de țesutul osos înconjurător prin așa-numita „capsulă” și unei evoluții clinic asimptomatice. În acest stadiu, pot apărea fracturi patologice sau tumora poate fi detectată accidental în timpul radiografiei de rutină. Stadiul de creștere activă S2 este caracterizat prin creșterea tumorii, provocând dureri de spate treptat crescânde. Tumora se extinde dincolo de vertebră, creșterea sa este însoțită de formarea unei pseudocapsule, formată din cauza unei reacții inflamatorii perifocale și a creșterii vasculare în țesuturile moi. Stadiul de creștere agresivă S3 este caracterizat prin subțierea capsulei tumorale, rupturile acesteia sau absența delimitării tumorii de țesuturile înconjurătoare. Pseudocapsula este pronunțată, țesuturile moi adiacente sunt abundent vascularizate. Fracturile patologice ale vertebrelor și compresia măduvei spinării sunt adesea detectate clinic.

A fost elaborată o clasificare chirurgicală și mai detaliată a tumorilor spinale, numită WBB, după autorii săi JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). Această clasificare este zonală-sectorială, deoarece se bazează pe determinarea poziției tumorii într-o zonă sau un sector identificat pe o secțiune transversală a coloanei vertebrale.

Zonele definite de autori corespund următoarei locații (sau răspândiri) a tumorii: zona A - țesut moale paraosos; zona B - intraosos periferic superficial; zona C - localizare intraosoasă profundă („centrală”) (tumora este adiacentă canalului spinal); zona D - localizare epidurală extraosoasă; zona E - poziție intradurală extraosoasă. În prezența leziunilor metastatice, se introduce denumirea M.

În plus, secțiunea transversală a coloanei vertebrale este împărțită în 12 sectoare, corespunzătoare sectoarelor unui cadran de ceas. Ținând cont de microcirculația intraorganică, localizarea tumorii maligne într-un anumit sector ne permite să determinăm volumul necesar de rezecție ablastică a vertebrei, precum și să identificăm zonele supuse rezecției în bloc (într-un singur bloc):

• lezarea sectoarelor 4-9 (cu lezarea a cel puțin uneia dintre rădăcinile arcului) este o indicație pentru extirparea vertebrei, caz în care îndepărtarea corpului vertebral se efectuează în bloc, în timp ce elementele posterioare pot fi îndepărtate fragmentar;
• Lezarea sectoarelor 3-5 sau 8-10 este o indicație pentru rezecția a 3/4 din vertebră, caz în care se efectuează hemivertebrectomia pe partea afectată în bloc, iar partea contralaterală a arcului este îndepărtată fragmentar. Partea contralaterală a corpului vertebral poate fi păstrată;
• Leziunea sectoarelor 10-3 este o indicație pentru îndepărtarea în bloc a întregului arc vertebral. Trebuie subliniat faptul că în cazul leziunii sectoarelor 10-3 operația poate fi efectuată dintr-un abord posterior izolat, în cazul oricărei alte localizări tumorale rezecția vertebrelor se efectuează întotdeauna din două abordări separate către părțile anterioară și posterioară ale coloanei vertebrale.

Autorii japonezi (Tomita K. și colab., 1997) au propus propria împărțire a vertebrelor în zone anatomice. Conform acestei împărțiri, există 5 zone în coloana vertebrală: 1 - corpul vertebral, 2 - rădăcinile arcurilor și proceselor articulare, 3 - procesele spinoase și transversale, 4 - canalul spinal, 5 - localizări extravertebrale, inclusiv țesuturile paravertebrale, discul și aparatul musculo-ligamentos al coloanei vertebrale. Ținând cont de propria împărțire a vertebrelor în zone anatomice, autorii au propus o clasificare chirurgicală a tumorilor spinale, conform căreia se disting trei tipuri de leziuni tumorale: tipul A - tumori intraosoase cu afectarea: 1 - uneia dintre cele trei zone intraosoase; 2 - rădăcinii arcului și zonei 1 sau 3; 3 - tuturor celor trei zone intraosoase - 1 + 2 + 3; Tipul B - răspândire tumorală extraosoasă: 4 - orice localizare intraosoasă + răspândire în spațiul epidural, 5 - orice localizare intraosoasă + răspândire paravertebrală, 6 - afectarea vertebrei adiacente; Tipul M: 7 - leziuni multiple (polisegmentare) și metastaze cu salt (metastaze intraorganice sau „săritoare”). Clasificarea de mai sus a servit drept bază pentru rezecțiile spinale polisegmentare (multinivel) dezvoltate de K. Tomita. Autorul efectuează aceste intervenții, inclusiv rezecția în bloc într-o singură etapă a mai multor corpuri vertebrale, din abord posterior folosind instrumente chirurgicale originale.

Trebuie menționat că leziunile polisegmentare ale vertebrelor sunt tipice pentru bolile oncologice sistemice.