Boli purulent-septice postpartum - Cauze și patogeneză

Cauzele bolilor purulente-septice postpartum

În prezent, nu există nicio îndoială că cauza bolilor puerperale purulente sunt asociațiile florei anaerobe-aerobe. Fiecare pacientă are între 2 și 7 agenți patogeni. Agenții patogeni ai endometritei după cezariană sunt cel mai adesea bacterii gram-negative din familia Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), predominând E. coli, a cărei frecvență de izolare variază între 17 și 37%.

Dintre cocii gram-pozitivi, enterococii sunt cel mai adesea izolați în asociere (37-52%), ceea ce se explică prin capacitatea acestor microorganisme de a produce beta-lactamază. Agenții patogeni tradiționali - stafilococii și streptococii gram-pozitivi, de exemplu, Staphylococcus aureus, sunt rari - 3-7%. Frecvența izolării anaerobilor obligați neformatori de spori din cavitatea uterină în endometrita după cezariană, conform unor date, ajunge la 25-40%. Cel mai adesea, se găsesc bacterioizi și coci gram-pozitivi - peptococi, peptostreptococi, fusobacterii.

Un rol major în dezvoltarea procesului este atribuit în prezent florei oportuniste. Bolile cauzate de microorganisme oportuniste gram-negative și anaerobe neformatoare de spori, precum și asocierile acestora cu alți reprezentanți ai florei oportuniste, sunt mai frecvente.

Rolul infecțiilor transmisibile este controversat și nu este pe deplin înțeles. Agenții patogeni ai acestora din urmă sunt adesea izolați în flora asociativă împreună cu alți agenți patogeni și, în prezent, este dificil să se aprecieze obiectiv adevărata lor semnificație.

Procentul de detectare a micoplasmelor genitale în conținutul cavității uterine este extrem de mare și ajunge la 26% pentru Mycoplasma hominis și 76% pentru Ureaplasma urealiticum. În majoritatea cazurilor, micoplasmele slab patogene sunt izolate în timpul endometritei după cezariană în asociere cu alte microorganisme mult mai virulente, astfel încât este dificil de spus dacă sunt agenți patogeni sau doar paraziți.

Rata de detectare a Chlamydia trahomatis este de 2-3%, iar rolul său în endometrita postpartum precoce este pus sub semnul întrebării de mulți autori. În același timp, în endometrita postpartum tardivă, semnificația infecției cu chlamidie crește brusc.

Recent, o serie de autori au identificat Gardnerella vaginalis în cavitatea uterină la 25-60% dintre pacientele cu endometrită postpartum.

Conform datelor cercetărilor, 68,5% dintre pacientele cu complicații tardive (întârziate) ale operației cezariene au prezentat asocieri de floră aerobă și anaerobă, reprezentată de Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa și Bacteroides.

Conform frecvenței de apariție, agenții cauzali ai complicațiilor purulente-septice postoperatorii au fost distribuiți după cum urmează: în 67,4% din cazuri, agenții cauzali au fost stafilococii epidermici și saprofiti, în 2,17% - Staphylococcus aureus, în 15,2% - streptococul non-hemolitic, în 17,4% - Escherichia coli, în 28,3% - Enterobacteria, în 15,2% - Klebsiella, cu aceeași frecvență - 4,3% - au fost detectați Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; la 26,1% dintre pacienți s-au găsit ciuperci asemănătoare drojdiei și la 19,6% - Chlamydia.

Patogeneza bolilor purulente-septice postpartum

În marea majoritate a cazurilor, contaminarea cavității uterine are loc în mod ascendent în timpul travaliului sau în perioada postpartum timpurie. În timpul unei cezariene, este posibilă și invazia bacteriană directă a sângelui și a sistemului limfatic uterin. Cu toate acestea, simpla prezență a unui agent infecțios nu este suficientă pentru a declanșa un proces inflamator. Sunt necesare condiții favorabile pentru a asigura creșterea și reproducerea microorganismelor.

Epitelizarea și regenerarea endometrului încep de obicei în ziua 5-7 a postpartum și se termină abia la 5-6 săptămâni după naștere. Lohiile, cheagurile de sânge, resturile de țesut decidual necrotic și membrana mucoasă gravidă situate în cavitatea uterină imediat după naștere creează un mediu extrem de favorabil pentru reproducerea microorganismelor, în special a anaerobilor. În cazul unei cezariene, factorilor predispozanți menționați mai sus li se adaugă cei asociați cu traumatisme suplimentare ale țesuturilor uterine în timpul intervenției chirurgicale, în special edemul, ischemia și distrugerea țesuturilor din zona suturii, formarea de microhematoame, serome și o cantitate mare de material străin de sutură.

După o cezariană, apare o infecție primară a întregii grosimi a suturii de pe uter, cu dezvoltarea nu numai a endometritei, ci și a miometritei. Prin urmare, autorul definește clar procesul inflamator din uter după nașterea abdominală ca endomiometrită.

Factori provocatori

Factorii de risc semnificativi la efectuarea unei cezariene sunt:

• urgența operațiunii;
• obezitate;
• activitatea de muncă înainte de operație;
• perioadă anhidră prelungită; «durata gestației»;
• anemie (nivelul hemoglobinei sub 12,0 g/100 ml).

Mai jos sunt enumerați cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor purulente-septice la femeile care au suferit o cezariană.

Factori genitali:

• antecedente de infertilitate;
• prezența salpingo-ooforitei bilaterale cronice;
• prezența ITS-urilor cu activarea lor în timpul sarcinii curente (ureaplasmoză, chlamydia, infecție herpetică), vaginoză bacteriană;
• purtarea unui sterilet înainte de sarcina actuală.

Factori extragenitali:

• anemie;
• diabet zaharat;
• tulburare a metabolismului lipidic;
• prezența focarelor cronice de infecție extragenitală (sisteme bronhopulmonare, genitourinare), în special dacă acestea s-au agravat în timpul sarcinii curente.

Factori spitalici:

• spitalizări repetate în timpul sarcinii;
• spitalizare (mai mult de trei zile) înainte de naștere.

Factori obstetricali:

• prezența gestozei, în special severă;
• travaliu prelungit, prelungit, perioadă anhidră de mai mult de 6 ore;
• 3 sau mai multe examinări vaginale în timpul travaliului;
• prezența corioamniotitei și endomiometritei în timpul nașterii.

Factori intraoperatori:

• localizarea placentei pe peretele anterior, în special placenta previa;
• efectuarea intervențiilor chirurgicale în condiții de subțiere bruscă a segmentului inferior - cu deschidere completă a colului uterin, în special cu statul prelungit al capului în planul intrării în pelvisul mic;
• prezența erorilor tehnice în timpul operației, cum ar fi utilizarea tehnicii Gusakov în locul tehnicii Derfler, alegerea inadecvată a inciziei uterine (cezariană cervicală sau vaginală), care contribuie la o perturbare bruscă a nutriției buzei anterioare a colului uterin; utilizarea tehnicilor manuale brute pentru îndepărtarea capului (îndepărtarea forțată a capului din cauza rupturii țesutului uterin, presiunea asupra fundului uterin, ajutoarele vaginale), ceea ce duce inevitabil la continuarea inciziei în ruptură cu trecerea la coasta uterină, colul uterin (cu amputarea parțială a acestuia) sau peretele vezicii urinare; de regulă, aceasta este însoțită de sângerări și formarea de hematoame, ceea ce necesită hemostază suplimentară, iar vindecarea țesuturilor în condiții de hematom sau ischemie (suturi frecvente, masive) în astfel de cazuri crește brusc șansele de eșec al suturilor pe uter;
• leziuni intraoperatorii nerecunoscute ale vezicii urinare sau ureterelor din cauza modificărilor topografiei (operații repetate) sau din cauza încălcării tehnicii de îndepărtare a capului;
• încălcarea tehnicii de sutură a inciziei (rupturii) pe uter, în special suturarea frecventă a uterului, suturarea țesuturilor și a masei; toate acestea duc la ischemie și necroză a segmentului inferior;
• implementarea unei hemostaze inadecvate, ducând la formarea de hematoame în spațiul prevezical și (sau) parametriu;
• utilizarea suturii continue pentru suturarea uterului, suturarea endometrului (efect de fitil), utilizarea materialului reactogen, în special mătase și catgut gros, utilizarea acelor de tăiere traumatică;
• durata operațiunii este mai mare de 2,5 ore;
• prezența pierderii patologice de sânge.

Pe lângă factorul de infecție și factorii de risc provocatori, reducerea capacităților de protecție și adaptare ale mamelor are o importanță considerabilă în dezvoltarea complicațiilor postpartum. În timpul sarcinii, chiar și necomplicate, ca urmare a imunosupresiei fiziologice, apare așa-numita imunodeficiență parțială tranzitorie, compensată în timpul nașterii vaginale abia în ziua 5-6 a perioadei postpartum, iar după cezariană - în ziua 10. Complicațiile sarcinii, bolile extragenitale, travaliul complicat, nașterea abdominală, pierderea patologică de sânge contribuie la o scădere și mai mare a reactivității imunologice a organismului femeii, ceea ce poate duce la progresia bolilor purulente-septice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]