Boala Wilson-Conovalov - Tratament

Medicamentul de elecție pentru tratamentul bolii Wilson-Konovalov este penicilamina. Aceasta se leagă de cupru și îi crește excreția zilnică în urină la 1000-3000 mcg. Tratamentul începe cu administrarea orală de clorhidrat de penicilamină în doză de 1,5 g/zi, în 4 prize, înainte de mese. Ameliorarea se dezvoltă lent; este necesară administrarea continuă a medicamentului la această doză timp de cel puțin 6 luni. Dacă nu există nicio ameliorare, doza poate fi crescută la 2 g/zi. La 25% dintre pacienții cu afectare a sistemului nervos central, afecțiunea se poate agrava inițial și abia atunci apar semne de ameliorare. Inelul Kayser-Fleischer scade sau dispare. Vorbirea devine mai clară, tremorul și rigiditatea scad. Starea mentală se normalizează. Scrisul de mână este restabilit, ceea ce este un semn prognostic bun. Parametrii biochimici ai funcției hepatice se îmbunătățesc. Biopsia relevă o scădere a activității cirozei. Nu se observă nicio ameliorare în cazul leziunilor tisulare ireversibile care s-au dezvoltat înainte de începerea tratamentului sau dacă pacientul nu respectă regimul de tratament recomandat. Ineficiența tratamentului poate fi considerată nu mai devreme de 2 ani de administrare regulată a dozelor optime ale medicamentului. Aceasta este perioada minimă necesară pentru o terapie inițială adecvată.

Eficacitatea unei astfel de terapii se evaluează prin ameliorarea tabloului clinic, scăderea nivelului de cupru liber în ser sub 1,58 μmol/l (10 μg%) (cantitatea totală de cupru din ser minus cantitatea de cupru legată de ceruloplasmină) și scăderea conținutului de cupru în țesuturile organismului, care se evaluează prin scăderea excreției zilnice a acestuia în urină la 500 μg sau mai puțin. Datele privind scăderea conținutului de cupru din ficat la valori normale sunt contradictorii, dar chiar dacă se întâmplă acest lucru, se întâmplă numai după mulți ani de tratament. Determinarea precisă a conținutului de cupru este dificilă deoarece acesta este distribuit neuniform în ficat. Dacă rezultatele terapiei inițiale sunt pozitive, doza de penicilamină se reduce la 0,75-1 g/zi. Pentru a evalua durabilitatea ameliorării obținute la pacienții cu un răspuns bun la tratament, este necesar să se determine în mod regulat nivelul de cupru liber în ser și excreția zilnică de cupru în urină. Întreruperea administrării penicilaminei poate duce la o exacerbare a bolii cu o evoluție fulminantă.

Tratamentul bolii Wilson

• Doza inițială de penicilamină 1,5 g/zi
• Monitorizarea evoluției clinice, a nivelului seric de cupru liber, a nivelului urinar de cupru
• Terapie de întreținere: reducerea dozei la 0,75-1 g/zi

Reacțiile adverse ale tratamentului cu penicilamină pentru boala Wilson apar la aproximativ 20% dintre pacienți. Acestea pot apărea în primele săptămâni de tratament sub forma unei reacții alergice cu febră și erupții cutanate, leucopenie, trombocitopenie și limfadenopatie. Aceste efecte dispar după întreruperea tratamentului cu penicilaminei. După rezolvarea reacției alergice, penicilamina poate fi reintrodusă în doze crescânde treptat, în combinație cu prednisolon. Prednisolonul se întrerupe treptat după aproximativ 2 săptămâni. În plus, penicilamina poate provoca, de asemenea, proteinurie și un sindrom asemănător lupusului. Se pot dezvolta elastoză perforantă serpiginoasă și laxitate cutanată (îmbătrânire prematură a pielii). Această din urmă complicație depinde de doza de medicament administrată, așadar nu se recomandă tratamentul pe termen lung cu doze care depășesc 1 g/zi. Dacă apar reacții adverse severe sau persistente ale penicilaminei, aceasta este înlocuită cu un alt chelator de cupru, trientină.

Numărul de leucocite și trombocite în primele 2 luni de tratament cu penicilamină se determină de 2 ori pe săptămână, apoi o dată pe lună timp de 6 luni; ulterior, studiul poate fi efectuat mai rar. În același timp, proteinuria este studiată conform aceleiași scheme. Manifestările clinice ale deficitului de piridoxină în timpul tratamentului cu penicilamină, deși teoretic posibile, sunt extrem de rare. Când se prescriu doze mari de penicilamină, se poate adăuga piridoxina la tratament.

Dacă tratamentul cu penicilamină nu este posibil, se utilizează trientină (clorhidrat de tetraetilentetramină), care este mai puțin eficientă decât penicilamina în eliminarea cuprului din urină, dar oferă un efect clinic.

Absorbția cuprului în tractul gastrointestinal este inhibată de zinc, administrat sub formă de acetat 50 mg de 3 ori pe zi între mese. În ciuda experienței acumulate, eficacitatea clinică și valoarea sa în tratamentul pe termen lung nu au fost suficient studiate. Sunt posibile reacții adverse, inclusiv tulburări gastrointestinale, dar aceste efecte nu sunt la fel de pronunțate ca cele ale penicilaminei. Acest medicament trebuie utilizat numai dacă utilizarea penicilaminei pe termen lung este ineficientă sau dacă există antecedente de reacții adverse în timpul tratamentului cu penicilamină și trientină.

Fizioterapia poate fi utilizată pentru a restabili mersul, abilitățile de scriere și activitatea motorie generală.

Deși o dietă săracă în cupru nu este esențială, ar trebui să evitați totuși alimentele bogate în cupru (ciocolată, arahide, ciuperci, ficat, crustacee).

Principiile tratamentului bolii Wilson-Konovalov

Odată ce diagnosticul este pus, pacientului trebuie să i se prescrie un medicament care scade nivelul de cupru. În plus, pacientul trebuie să evite alimentele bogate în cupru, cum ar fi carnea roșie, ficatul, ciocolata, nucile, ciupercile și crustaceele. Este important să se verifice conținutul de cupru din sursa principală de apă a pacientului. Pacienții trebuie monitorizați periodic în primele luni de tratament pentru a detecta efectele secundare ale medicamentului sau agravarea simptomelor. D-penicilamina este cel mai adesea utilizată pentru a elimina cuprul din organism. Tratamentul este adesea început cu o doză de 250 mg de patru ori pe zi. Cu toate acestea, în 10-30% din cazuri, pacienții care dezvoltă manifestări neurologice prezintă o deteriorare în primele luni de tratament. Această deteriorare poate fi cauzată de o creștere inițială a nivelului seric de cupru din cauza mobilizării depozitelor de cupru din ficat și țesuturile periferice, ceea ce poate duce la leziuni cerebrale suplimentare. Prin urmare, este recomandat să se înceapă tratamentul cu o doză mai mică de D-penicilamină - 250 mg de 1-2 ori pe zi, sub controlul conținutului de cupru liber din ser și al excreției zilnice de cupru în urină. Medicamentul trebuie administrat cu 30-60 de minute înainte de mese. Excreția zilnică de cupru în urină trebuie menținută la un nivel de 125 mcg. Ulterior, doza de D-penicilamină este crescută la 1 g/zi, imediat ce nivelul de cupru liber din ser și excreția zilnică de cupru în urină încep să scadă. În timpul tratamentului, conținutul de cupru și ceruloplasmină din ser, precum și excreția zilnică de cupru în urină (pentru a verifica regularitatea administrării medicamentului de către pacient) trebuie monitorizate periodic. Se efectuează un examen anual al corneei folosind o lampă cu fantă pentru a evalua eficacitatea tratamentului.

Deoarece D-penicilamina se caracterizează printr-o frecvență ridicată a efectelor secundare, este necesar să se efectueze un test clinic de sânge de 2-3 ori pe săptămână în prima lună, inclusiv numărul de reticulocite, leucocite, trombocite și cel puțin o dată pe săptămână - analiza urinei. D-penicilamina poate provoca sindrom lupic, dermatită, stomatită, limfadenopatie, trombocitopenie, agranulocitoză și alte complicații.

Pentru a elimina excesul de cupru din organism, se utilizează și anti-lewizitul britanic, trietilen-tetramina (trienă, trientină), iar pentru a limita aportul de cupru în organism, se utilizează preparate de zinc. Doza de trienă este de obicei de 1-1,5 g/zi. Monitorizarea în timpul tratamentului cu trienă se efectuează în același mod ca și în cazul administrării de D-penicilamină. Medicamentul poate provoca disfuncții renale, supresia măduvei osoase, complicații dermatologice.

Acetatul de zinc (150 mg/zi) este utilizat în special în cazurile de intoleranță la D-penicilamină sau trienă. Acetatul de zinc este bine tolerat, rareori provoacă efecte secundare și este eficient ca terapie de întreținere, dar nu este recomandat pentru tratamentul inițial. Cu toate acestea, acetatul de zinc poate provoca iritații gastrice, ceea ce uneori face necesară abandonarea acestui medicament. Mecanismul de acțiune al preparatelor de zinc este asociat cu inducerea metalotioneinei în ficat, care, la rândul său, formează chelați cu cuprul din intestinul subțire, care provine din alimente sau bilă, crește excreția de cupru în fecale și, prin urmare, reduce gradul de absorbție a acestuia.

Tetratiomolibdatul este utilizat și pentru terapia inițială a pacienților cu tulburări neurologice sau mentale severe. Spre deosebire de D-penicilamină, acesta nu prezintă riscul de agravare a simptomelor. Tetratiomolibdatul blochează absorbția cuprului în intestin (atunci când este administrat cu alimente) și, pătrunzând în sânge, formează un complex netoxic cu cuprul, cu care este excretat din organism.

În ciuda tratamentului optim, mulți pacienți prezintă încă tulburări neurologice, cum ar fi dizartrie, distonie, parkinsonism, coree sau o combinație a acestora. Terapia simptomatică în aceste cazuri este aceeași ca în cazul tulburărilor extrapiramidale primare.

Transplantul hepatic este indicat în forma fulminantă a bolii Wilson (care duce de obicei la decesul pacienților), în cazul ineficacității tratamentului cu penicilamină timp de 2-3 luni la pacienții tineri cu ciroză hepatică cu insuficiență hepatocelulară severă sau în cazul dezvoltării insuficienței hepatice severe cu hemoliză după întreruperea spontană a tratamentului. Supraviețuirea la sfârșitul primului an după transplantul hepatic este de 79%. La unii, dar nu la toți pacienții, severitatea tulburărilor neurologice scade. Transplantul elimină defectul metabolic localizat în ficat. Înainte de transplantul hepatic, insuficiența renală poate fi tratată cu postdiluție și hemofiltrare arteriovenoasă continuă, care elimină cantități mari de cupru în complexe cu penicilamină.